Quelles sont les évaluations préopératoires qui offrent une valeur ajoutée ?

Il est préférable de procéder à une évaluation ambulatoire précoce avant une intervention chirurgicale. Cela permet une évaluation adéquate des risques et la planification de l’ensemble du processus périopératoire peut être adaptée en vue d’une exécution sans problème de l’intervention. Les examens préopératoires inutiles doivent toutefois être évités, selon les recommandations de plusieurs sociétés savantes qui s’inspirent de la campagne “smarter medicine”. Qu’est-ce que cela signifie concrètement ?

La Société suisse d’anesthésiologie et de réanimation, s’appuyant sur les principes directeurs postulés par “smarter medicine” (encadré) , propose d’éviter les examens inutiles avant une opération chez les patients sans antécédents médicaux graves et de procéder à des examens préliminaires limités, fondés sur des critères, en cas de risques liés au patient [1,2].

Évaluer et traiter l’anémie en préopératoire

L’anémie doit être diagnostiquée et traitée en préopératoire [2]. 30 à 50% des patients souffrent d’anémie avant une intervention chirurgicale majeure. L’anémie préopératoire est associée à un besoin accru de transfusions sanguines, à des complications postopératoires et à de moins bons résultats après l’opération. Les directives internationales préconisent l’administration de fer par voie intraveineuse pour corriger l’anémie chez les patients avant une intervention chirurgicale [3]. La directive sur la gestion du sang des patients (Patient blood management, PBM) publiée en 2021 par l’OMS  décrit le diagnostic et le traitement de l’anémie (en particulier l’anémie ferriprive), la minimisation des pertes de sang et la prévention des transfusions sanguines inutiles comme les trois piliers de la PBM [4]. Les directives du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannique proposent de fournir une supplémentation en fer par voie orale aux patients souffrant d’anémie due à une carence en fer avant et après une intervention chirurgicale. La perfusion intraveineuse de fer doit être envisagée chez les patients qui ne tolèrent pas le fer par voie orale, en cas de carence fonctionnelle en fer et lorsque l’intervalle entre la découverte d’une anémie due à une carence en fer et l’intervention chirurgicale est trop court pour obtenir un effet par une supplémentation en fer par voie orale [2,5]. La société européenne de cardiologie (ESC) a également inclus la PBM dans ses recommandations pour la prise en charge périopératoire des patients prédisposés aux maladies cardiovasculaires lors d’interventions chirurgicales non cardiaques, qui seront publiées en 2022 [6].

Patients sous antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants : A quoi faut-il faire attention ?

Chez les patients sous antiagrégants plaquettaires, l’ESC propose notamment [6,7]:

• Si l’arrêt des antagonistes P2Y12 est indiqué, l’intervalle préopératoire doit être de 3 à 5 jours pour le ticagrelor, de 5 jours pour le clopidogrel et de 7 jours pour le prasugrel (niveau de recommandation 1B).
• Pour les interventions à haut risque hémorragique (tab. 1) , l’ASS doit être utilisé au moins jusqu’à la fin de l’intervention. être arrêtée 7 jours avant (niveau de recommandation 1C)
• Les antiplaquettaires doivent être réintroduits au plus tard 48h après l’intervention, si la gestion interdisciplinaire des hémorragies le permet (niveau de recommandation 1C).
• En ce qui concerne les patients sous anticoagulants oraux (NOAK), l’ESC recommande la procédure suivante [6,7]:
• Si une intervention chirurgicale urgente est indiquée, les NOAK doivent être interrompus immédiatement (niveau de recommandation 1C).
• Pour les interventions à risque hémorragique moyen et élevé (tab. 1) , l’arrêt et la reprise des NOAK doivent suivre la stratégie illustrée dans la figure 1, qui tient compte du risque hémorragique, de la fonction rénale et du type de NOAK (niveau de recommandation 1B).
• Pour les interventions mineures et celles qui ne présentent pas de risque hémorragique élevé, le traitement par NOAK doit être poursuivi/ne pas être interrompu (niveau de recommandation 1B).
• En cas de risque hémorragique élevé et chez les patients porteurs d’une valve cardiaque mécanique, l’héparine moléculaire ou non fractionnée doit être envisagée pour le pontage (niveau de recommandation 1B).
• En cas de faible risque hémorragique, les patients sous NOAK doivent être opérés au niveau de la vallée (12-24h après la dernière prise) (niveau de recommandation 1C).

Mesures prophylactiques contre l’hypothermie périopératoire

La température corporelle centrale est un paramètre vital [8]. L’hypothermie périopératoire est un phénomène qui résulte d’une part de  la suppression de la thermorégulation centrale dans le cadre d’une anesthésie et qui est d’autre part favorisé par une exposition prolongée de grandes parties du corps à des températures froides dans la salle d’opération [9]. L’hypothermie périopératoire peut entraîner de graves complications telles que des infections de plaies, un retard de cicatrisation, des troubles de la coagulation et, par conséquent, une augmentation du risque de saignement et d’accident cardiovasculaire [8,9]. Le guide S3 “Prévention de l’hypothermie périopératoire” publié en 2019 recommande que la température corporelle des patients ambulatoires soit également mesurée avant l’induction de l’anesthésie par l’unité organisationnelle préparatoire (p. ex. service, ambulance ou holding area), afin de pouvoir prévenir l’hypothermie par des mesures prophylactiques [8]. Un réchauffement précoce et proactif, le plus souvent par des systèmes de chauffage de la surface du corps, permet de maintenir l’homéostasie du corps et contribue ainsi à réduire la morbidité et la mortalité postopératoires [9].

Quelles interventions faut-il remettre en question ?

La Société suisse d’anesthésiologie et de réanimation dresse la liste des interventions suivantes comme pouvant éventuellement être évitées (“Top 5 list”) [9] :

L’indication d’une intervention en cas de morbidité/mortalité périopératoire élevée attendue et de souffrance terminale doit être discutée au préalable avec toutes les personnes impliquées dans le traitement, y compris le patient. Dans ce contexte, il est possible de se mettre d’accord ensemble sur un objectif thérapeutique réalisable, dans l’esprit du “shared decision making”. Il est également important de définir clairement les limites du traitement, comme par exemple des soins intensifs limités, et de proposer des alternatives qui se concentrent sur le bien-être et la dignité des patients. Le risque d’augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoires augmente avec l’âge, généralement à partir de >70 ans, et augmente également avec une capacité fonctionnelle réduite (“frailty”).

Éviter les transfusions sanguines si l’hémoglobine est ≥70 g/L – ceci s’applique aux patients sans maladie systémique pertinente et chez lesquels le saignement est contrôlé. Les transfusions doivent être effectuées en tenant compte des comorbidités et des paramètres cliniques tels que l’évaluation de l’hémodynamique et de la coagulation dans le cadre d’une gestion du risque patient (Patient Blood Management – PBM). Les patients souffrant d’anémie doivent être optimisés en préopératoire dans la mesure du possible et les mesures d’économie de sang peuvent être appliquées généreusement lors d’opérations pour lesquelles il faut s’attendre à une augmentation des pertes sanguines (tab. 1).

De même, il convient d’éviter les diagnostics préopératoires de routine (laboratoire, ECG, radiographie du thorax) chez les patients sans maladie systémique pertinente. Les diagnostics préopératoires de routine contribuent peu à l’identification des patients présentant un risque accru de complications périopératoires. Les résultats pathologiques du laboratoire, de l’ECG ou de la radiographie thoracique sont rares dans cette situation et n’entraînent pas de modification de la prise en charge périopératoire, surtout pour les interventions sans risque accru. L’élément déterminant pour l’évaluation du risque est toujours une anamnèse et un examen clinique précis avec l’enregistrement des capacités physiques. Toutefois, en cas d’antécédents suspects ou de performances réduites, des examens complémentaires ciblés sont bien entendu indiqués. Cela est particulièrement vrai pour les interventions à haut risque, pour lesquelles certains examens préopératoires sont nécessaires afin de pouvoir garantir une prise en charge périopératoire adéquate.

Congrès : Congrès d’automne de la SSMI

Littérature :

1. Gaspoz J-M : “Smarter Medicine” – l’adéquation des mesures médicales en ligne de mire”. Swiss Med Forum 2021 ; 21(5152) : 867-868.
2. “Évaluations préopératoires dans la pratique – Choosing wisely”, Dr. med. Roland Fischer, Congrès d’automne de la SSMI, 23.09.2022
3. Richards T, et al : Fer intraveineux préopératoire pour l’anémie dans la chirurgie abdominale ouverte majeure élective : le PREVENTT RCT. Health Technol Assess 2021 ; 25(11):1-58.
4. Organisation mondiale de la santé (OMS) : Le besoin urgent de mettre en œuvre la prise en charge du sang des patients : note d’orientation. 2021, https://apps.who.int/iris/handle/10665/346655, (dernier appel 12.10.2022)
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) : Blood transfusion, NICE guideline, 2015, www.nice.org.uk/guidance/ng24, (dernière consultation 12.10.2022)
6. Halvorsen S, et al : 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022 Aug 26:ehac270. doi : 10.1093/eurheartj/ehac270.
7. Groupe de travail interdisciplinaire pour l’hémothérapie clinique, www.iakh.de/zeitschrift/neue-ESC-leitlinien.html, (dernière consultation 12.10.2022)
8. Ligne directrice S3 “Prévention de l’hypothermie périopératoire”, mise à jour 2019. Version finale du 15.05.2019, www.awmf.org, (dernière consultation 12.10.2022)
9. “Top 5 Anesthésie”, www.smartermedicine.ch/de/top-5-listen/anaesthesiologie-und-reanimation, (dernière consultation 12/10/2022)
10. Steffel J, et al : 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin k antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace 2021 ; 23 : 1612-1676.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(10) : 51-53