Quelles sont les nouveautés pour la pratique ?

L’atteinte rénale est l’une des formes les plus graves de lupus, dont l’évolution met souvent la vie en danger. Afin de détecter précocement une néphrite lupique (LN), une biopsie rénale est recommandée chez les patients atteints de LED présentant des anomalies dans les urines. Les possibilités de traitement se sont améliorées grâce à la disponibilité de substances add-on modernes. Dans le guide KDIGO publié début 2024, un traitement combiné est recommandé pour les LN de classe 3 ou 4 avec l’ajout de belimumab ou de voclosporine. Il est important d’appliquer un schéma thérapeutique basé sur des preuves.

Jusqu’à plus de la moitié des patients atteints de lupus érythémateux disséminé (LED) présentent une néphrite lupique (LN) [1]. “Les patients atteints de néphrite lupique ont un résultat nettement moins bon”, a déclaré le professeur Julia Weinmann-Menke, médecin universitaire de l’Université Johannes Gutenberg de Mayence [2]. Dans une étude de population publiée en 2019, tous les patients diagnostiqués avec un LED à Oslo entre 1999 et 2008 (n=325) ont été suivis pendant une période de suivi médiane de 14 ans. Chez les patients atteints de LN, le taux de mortalité était de 3,8 contre 1,7 chez les patients atteints de LED sans LN (IC à 95% : 2,1-6,2 et 0,9-2,7 respectivement) [3]. Cependant, les possibilités de traitement du LN se sont améliorées au cours des dernières années et on espère que cela se reflétera dans les résultats thérapeutiques. Les principaux objectifs du traitement sont, outre l’amélioration de l’espérance de vie, la meilleure protection possible des organes et le soulagement des différents symptômes individuels. Un diagnostic précoce de la LN est une condition préalable à la mise en place d’un traitement adéquat. Par conséquent, les patients dont le LN est connu ou suspecté doivent être dépistés systématiquement par l’analyse du sédiment urinaire, l’UPCR et l’UACR. Si la suspicion de LN est confirmée par une biopsie rénale ultérieure, l’objectif est d’obtenir et de maintenir une rémission le plus rapidement possible [2]. La ligne directrice de la KDIGO publiée cette année intègre les dernières connaissances fondées sur des preuves concernant le traitement du LN [4]. L’autorisation par la FDA, l’EMA et Swissmedic du belimumab et de la voclosporine en tant qu’add-on au traitement standard de la LN représente une extension significative de l’arsenal thérapeutique et implique une adaptation des schémas thérapeutiques actuels. [5–8]. Le professeur Weinmann-Menke a souligné qu’un traitement de base adéquat et, le cas échéant, un traitement immunosuppresseur restaient importants [2].

Faire une biopsie précoce et envisager des substances add-on modernes si nécessaire

“Nous faisons une biopsie lorsque nous voyons des anomalies dans l’urine”, explique-t-elle [2]. Cette approche est conforme aux recommandations des lignes directrices internationales [1,4]. Si une LN est suspectée sur la base de l’UPCR et de l’UACR, une biopsie rénale doit être réalisée avec évaluation de la classe histopathologique [1,4]. Si un LN de classe 3 ou 4 est diagnostiqué, le guide KDIGO recommande d’ajouter dès le début le belimumab ou la voclosporine “en plus” du traitement standard [4]. “Chaque poussée de néphrite lupique entraîne une perte de tissu rénal, ce qui aggrave la survie globale du patient”, a expliqué le professeur Weinmann-Menke [2]. Pour le lupus systémique sans LN, le belimumab (Benlysta®) est autorisé depuis de nombreuses années, de sorte que l’on connaît ses effets à long terme et son profil d’effets secondaires [8]. Dans l’étude pivot BLISS-LN sur le belimumab dans la LN, le belimumab a non seulement augmenté la réponse au traitement, mais a également réduit la perte de l’eGFR et le taux de poussées [6]. Et dans l’étude AURORA 1, davantage de patients ont obtenu une réponse complète dans le bras de traitement avec la voclosporine que sans ce traitement complémentaire [9]. La voclosporine (Lupkynis®) a reçu une autorisation de Swissmedic pour la LN en 2023 [8].

“Ne pas négliger le “standard of care

Le traitement de la LN se compose de plusieurs piliers thérapeutiques (Fig. 1). “L’hydroxychloroquine devrait être administrée à tous les patients atteints de néphrite lupique”, a déclaré l’intervenante [2]. Il a été démontré que les patients atteints de LN traités par hydroxychloroquine (HCQ) obtiennent de bien meilleurs résultats ; par exemple, des études d’observation ont montré une amélioration du taux de réponse rénale, une réduction du risque de récidive et une prévention de la progression de l’IRC [10,11]. La toxicité rétinienne est un effet secondaire connu de l’utilisation à long terme de l’HCQ, c’est pourquoi un examen ophtalmologique est recommandé 5 ans après le début du traitement et tous les ans par la suite [1].

Les piliers éprouvés du traitement de base sont le blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et l’utilisation d’un inhibiteur du SGLT-2 [2]. Le blocage du SRAA est indiqué pour ses effets antiprotéinuriques et antihypertenseurs et les SGLT-2-i ont démontré des effets néphroprotecteurs et d’amélioration du pronostic dans les grandes études DAPA-CKD et EMPA-Kidney en cas de CKD. “Le patient atteint de lupus néphrétique a tout à gagner à recevoir le SGLT-2-i comme add-on”, a-t-elle déclaré [2]. Alors que les classes I et II de LN ne nécessitent généralement qu’un traitement conservateur, les classes III et IV, et parfois la classe V, requièrent un traitement immunosuppresseur [1]. Le traitement d’induction immunosuppresseur comprend du mycophénolate mofétil (MMF) ou du cycylophosphamide, ainsi qu’un traitement stéroïdien à la plus faible dose possible. Pour réduire les stéroïdes, il existe un nouveau schéma de KDIGO, a rapporté le professeur Weinmann-Menke [2,4]. L’objectif est d’utiliser la dose de stéroïdes la plus faible possible afin de réduire les effets secondaires d’une utilisation à long terme, tout en ne compromettant pas le maintien de la rémission. Une étude publiée en 2023 a montré que les patients atteints de LN qui avaient subi un ou plusieurs flares voyaient leur fonction rénale décliner plus rapidement et présentaient une mortalité plus élevée [10]. L’intervenante conseille donc de n’arrêter les stéroïdes que chez les patients très stables qui présentent une bonne réponse au traitement.

Si les patients atteints de LN rémittente ne présentent plus d’anomalies dans les urines, il serait néanmoins judicieux de les soumettre à une nouvelle biopsie rénale après un an, afin de voir où en est l’activité rénale. Sur cette base, la suite du traitement peut être déterminée.

Congrès : réunion annuelle de la DGIM

Littérature :

1. Odler B, et al.: Diagnostik und Therapie der Lupusnephritis – 2023 [Diagnostic and therapy of lupus nephritis – 2023]. Wien Klin Wochenschr 2023; 135(Suppl 5): 675–687.
2. «Lupusnephritis: Highlights – Was ist neu für die Praxis», Univ.-Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, 130. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 13.04.2024.
3. Reppe Moe SE, et al.: Assessing the relative impact of lupus nephritis on mortality in a population-based systemic lupus erythematosus cohort. Lupus 2019; 28(7): 818–825.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the management of LUPUS NEPHRITIS. Kidney Int 2024; 105(1S): S1–S69.
5. Rovin BH, et al.: Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis. Kidney Int 2024; 105(1): 31–34.
6. Furie R, et al.: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 2020; 383: 1117–1128.
7. Rovin BH, et al.: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021; 397: 2070–2080.
8. Swissmedic : Information sur les médicaments,
   www.swissmedicinfo.ch,(dernier appel 31.05.2024)
9. «Behandlung von PatientInnen mit aktiver Lupusnephritis nach Marktrücknahme von Voclosporin», Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), https://dgrh.de, (letzter Abruf 31.05.2024)
10. Peña-Vizcarra ÓR, et al.: Effect of antimalarials on clinical outcomes in lupus nephritis. Rheumatology (Oxford). 2023 Nov 1:kead576.
    doi: 10.1093/rheumatology/kead576.
11. Kostopoulou M, et al.: Management of lupus nephritis: a systematic literature review informing the 2019 update of the joint EULAR and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations. RMD Open. 2020;6: 2. doi: 10.1136/rmdopen-2020-001263.

HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(6) : 24–25 (publié le 26.6.24, ahead of print)

Image de couverture : Micrographe à très haute magnitude de la néphrite lupique proliférative diffuse, classe IV. PAS stain. ©Nephron, wikimedia