La thrombectomie mécanique à l’aide d’endoprothèses pour le traitement de l’AVC ischémique en cas d’occlusion proximale des vaisseaux cérébraux est supérieure à la thrombolyse intraveineuse seule. Les patients présentant une occlusion avérée d’un vaisseau cérébral proximal, des déficits neurologiques cliniquement graves, un petit volume d’infarctus et une recanalisation réussie dans les six premières heures après le début des symptômes en bénéficient particulièrement. Les patients sélectionnés présentant une occlusion proximale des vaisseaux cérébraux avec des volumes d’infarctus plus importants et dans une fenêtre temporelle plus tardive semblent également bénéficier de la recanalisation endovasculaire en cas de recanalisation réussie, mais dans une moindre mesure. Actuellement, il n’existe pas encore de données montrant la supériorité de la thrombectomie endovasculaire sans thrombolyse intraveineuse simultanée. Par conséquent, les patients qui se qualifient pour une thrombolyse intraveineuse devraient également la recevoir en cas d’occlusion des vaisseaux cérébraux proximaux et de thrombectomie mécanique planifiée. L’efficacité du traitement est maximale dans un réseau d’AVC comprenant un centre d’AVC endovasculaire avec des voies d’aiguillage claires et une équipe d’AVC multidisciplinaire expérimentée.
Dans la phase aiguë de l’AVC ischémique, la réouverture du vaisseau cérébral obstrué (recanalisation et reperfusion), le délai entre le début des symptômes et la recanalisation ainsi que la survenue de complications liées au traitement font partie des principaux facteurs influençables pour un bon résultat clinique sans handicap sévère. Une recanalisation rapide et réussie est le facteur pronostique le plus important. Au fil du temps, différentes techniques endovasculaires ont été développées pour l’élimination mécanique des thrombus, appelée thrombectomie mécanique. Les avantages de la thrombectomie mécanique sont les taux de recanalisation potentiellement plus rapides et plus élevés en cas d’occlusion proximale avec une charge thrombotique importante par rapport à la thrombolyse intraveineuse ou intra-artérielle, la possibilité de renoncer complètement aux thrombolytiques et, par conséquent, un taux de complications plus faible des hémorragies intracérébrales symptomatiques, ainsi que l’élargissement de la fenêtre thérapeutique et donc la possibilité d’administrer un traitement à davantage de patients.
Les premières techniques de recanalisation mécanique consistaient à placer par voie endovasculaire un cathéter d’aspiration devant l’occlusion puis à aspirer le thrombus (thrombectomie proximale), à passer par le site de l’occlusion et à placer des instruments de type tire-bouchon ou brosse derrière le thrombus, ce qui permet d’extraire le thrombus en retirant l’instrument (thrombectomie distale), et à implanter des stents intracrâniens. Ces techniques de recanalisation mécanique de première génération ont été comparées au traitement standard de thrombolyse intraveineuse dans trois études randomisées (publiées en 2013 dans le New England Journal of Medicine : IMS III, SYNTHESIS EXPANSION, MR RESCUE). Cependant, dans aucune des études, le traitement endovasculaire n’était supérieur au traitement standard en termes de résultats cliniques (tableau 1) [1–3].
Ces études ont été fortement critiquées en raison d’insuffisances méthodologiques et leurs résultats ont été mis en doute. En particulier, l’absence d’une imagerie cérébrale suffisante avec une vascularisation dédiée pour détecter avec certitude une occlusion vasculaire cérébrale proximale chez une grande partie des patients inclus, le faible taux d’inclusion de patients de différents centres sur une période d’étude de plusieurs années et la perte de temps relativement importante entre le début des symptômes et l’intervention endovasculaire sont à déplorer dans ces études. La principale critique porte toutefois sur l’utilisation quasi exclusive de techniques de thrombectomie mécanique de première génération.
Thrombectomie par stent retriever
Depuis 2009, de nouveaux systèmes de thrombectomie, appelés “stent retrievers”, ont été développés et introduits dans l’usage clinique. Ces systèmes sont des instruments auto-expansibles et amovibles, de type stent, qui sont placés sur l’occlusion vasculaire cérébrale. Le thrombus est alors pris dans les mailles du stent, ce qui permet d’extraire le thrombus lors du retrait du système de stent amovible. (Fig.1). La technologie stent-retriever combine les avantages d’un stent classique avec rétablissement immédiat du flux par compression du thrombus grâce à la force radiale du stent (effet de pontage temporaire) et les avantages d’un système de thrombectomie avec extraction définitive du thrombus, même en grande quantité, et avec recanalisation, sans avoir à laisser le système implanté sur place. (Fig. 2).
Les premières études cliniques multicentriques non randomisées ont montré des taux de recanalisation élevés et prometteurs des occlusions vasculaires cérébrales proximales, allant jusqu’à 90%, des temps d’intervention courts et de faibles taux de complications, conduisant à un bon résultat (mRS ≤2) chez jusqu’à 58% des patients [4]. De plus, des études prospectives randomisées ont montré la supériorité de la thrombectomie avec stent retriever par rapport à la thrombectomie mécanique de première génération en comparaison directe [5]. Le manque de clarté des études a conduit à plusieurs études prospectives randomisées comparant la thrombolyse intraveineuse comme traitement standard et la thrombolyse intraveineuse avec thrombectomie mécanique supplémentaire, avec utilisation majoritaire d’endoprothèses, en cas d’accident vasculaire cérébral aigu avec occlusion proximale des vaisseaux cérébraux prouvée par l’imagerie. Cinq études ont maintenant été publiées et fournissent des preuves de niveau 1 de la supériorité du traitement endovasculaire par rapport à la thrombolyse intraveineuse seule dans les occlusions des vaisseaux cérébraux proximaux (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) [6–10].
Contrairement aux publications précédentes, les cinq études exigeaient la preuve par imagerie d’une occlusion vasculaire cérébrale proximale de l’artère carotide interne distale ou du tronc médian par scanner ou angiographie par résonance magnétique. Dans certaines études, des critères d’imagerie élargis ont également permis d’exclure les patients présentant des infarctus cérébraux majeurs déjà avancés ou des collatérales leptoméningées de mauvaise qualité. Dans trois études, l’utilisation d’un stent retriever a été prescrite, dans les autres, la décision quant au système de thrombectomie à utiliser a été laissée à l’interventionniste, mais là encore, un stent retriever a été utilisé dans 80% des cas. Le début de l’intervention endovasculaire devait avoir lieu dans les six heures suivant le début des symptômes dans trois études, dans les huit heures dans la quatrième étude et dans les douze heures dans la cinquième étude. Dans ces études, le début de l’intervention a également eu lieu dans les six heures suivant le début des symptômes chez plus de 80% des patients.
Tous les travaux ont montré de manière cohérente une nette supériorité de la thrombectomie mécanique par rapport à la thrombolyse intraveineuse seule, avec des taux de recanalisation élevés (TICI 2b/3 59-88%), des taux significativement plus élevés de bons résultats neurologiques sans handicap neurologique grave (mRS ≤2 33-71% vs 19-40%) ainsi que, dans certaines études, des taux de mortalité également significativement plus faibles (9-21% vs 12-22%). Le nombre de patients devant être traités pour éviter un handicap neurologique significatif ou un décès (Number Needed to Treat, NNT) est de 3 à 7 dans le bras endovasculaire. En outre, il n’y a pas eu d’augmentation des taux de complications techniques ni de différence dans la survenue d’hémorragies intracérébrales symptomatiques (0-7%) (tableau 1).
Quelles conclusions peut-on tirer de ces résultats ?
Sur la base de ces données, les patients victimes d’un AVC présentant des occlusions vasculaires cérébrales proximales avérées doivent être traités par voie endovasculaire au moyen d’une thrombectomie mécanique, si possible dans les six heures suivant le début des symptômes. En s’appuyant sur les directives actuelles pour le traitement de l’accident vasculaire cérébral ischémique [11,12], le Stroke Center de Berne a développé l’algorithme décisionnel pour l’indication et le choix du traitement de l’accident vasculaire cérébral ischémique aigu et l’a mis en œuvre avec succès sur le plan clinique [13]. En plus de la clinique neurologique et de la durée depuis le début des symptômes, l’imagerie cérébrale multimodale, y compris l’imagerie de l’hémisphère gauche, joue un rôle important. La représentation des vaisseaux intra- et extracrâniens et l’imagerie de perfusion par scanner ou IRM jouent un rôle décisif dans le choix du traitement. Les informations d’imagerie sur l’anatomie vasculaire, le site d’occlusion (proximal vs périphérique), la taille de l’infarctus, la pénombre/le mismatch et l’éloquence des zones cérébrales touchées ou potentiellement à risque sont utilisées pour prendre une décision (Fig. 3).
Résumé
Plusieurs études prospectives randomisées récemment publiées ont démontré la supériorité de la thrombectomie mécanique avec des systèmes de thrombectomie de deuxième génération (stent retrievers) en combinaison avec la thrombolyse intraveineuse par rapport à la thrombolyse intraveineuse seule dans le cas de l’accident vasculaire cérébral ischémique aigu. La thrombectomie mécanique à l’aide de stents rétractables a permis d’obtenir des taux de recanalisation très élevés, un résultat clinique significativement meilleur et une mortalité parfois significativement plus faible sans augmentation des taux de complications. Les patients présentant une occlusion avérée d’un vaisseau cérébral proximal (artère carotide interne distale, tronc principal de l’artère cérébrale moyenne), des symptômes neurologiques cliniquement graves, un faible volume d’infarctus et une recanalisation réussie dans les six premières heures suivant le début des symptômes en bénéficient tout particulièrement. La thrombectomie mécanique à l’aide d’endoprothèses doit être proposée à ce groupe de patients comme traitement standard.
Littérature :
- Broderick JP, et al : N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 893-903.
- Ciccone A, et al : N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 904-913.
- Kidwell CS, et al : N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 914-923.
- Pereira VM, et al : Stroke 2013 ; 44 : 2802-2807.
- Saver JL, et al : Lancet 2012 ; 380(9849) : 1241-1249.
- Berkhemer OA, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 11-20.
- Campbell BC, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 1009-1018.
- Goyal M, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 1019-1030.
- Saver JL, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 2285-2295.
- Jovin TG, et al : N Engl J Med 2015 ; 372 : 2296-2306.
- ESO-Karolinksa Stroke Update 2014 : Déclaration de consensus sur la thrombectomie mécanique dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus. Une collaboration de l’ESO-Karolinska Stroke Update, ESMINT et ESNR. www.eso-stroke.org/eso-stroke/strokeinformation/thrombectomy-consensus-eso-karolinska-esmint-esnr.html
- Powers WJ, et al. : Accident vasculaire cérébral 2015 [Epub ahead of print].
- Lignes directrices sur les accidents vasculaires cérébraux Stroke Center de Berne. www.neurologie.insel.ch/de/unser-angebot/stroke-center/strokerichtlinien/
CARDIOVASC 2015 ; 14(5) : 18-21
