Lors de la réunion annuelle de l’ESH, il a également été question de l’hypotension orthostatique et de la manière d’attirer l’attention sur ce phénomène dans la pratique quotidienne. Dans le cadre de la mise à jour d’une étude déjà présentée au congrès de l’année dernière, les auteurs concluent que les personnes potentiellement atteintes peuvent être identifiées à l’aide d’un simple score. Cinq variables sont associées à l’hypotension orthostatique dans une population âgée.
L’hypotension orthostatique se caractérise par une baisse de la pression artérielle en position debout, qui peut s’accompagner de symptômes tels que des vertiges, une démarche hésitante, des troubles de la vision, des bourdonnements d’oreilles, des troubles de la concentration, de la fatigue, voire des évanouissements. Des douleurs, notamment au niveau des épaules/du cou, sont également possibles. En situation de plaine, les symptômes disparaissent généralement rapidement. Les personnes âgées sont les plus touchées. Il est évident que les hypotensions orthostatiques sont ainsi à l’origine de nombreuses chutes et d’une augmentation de la mortalité [1].
Définition d’une population de dépistage
Outre l’âge, existe-t-il des caractéristiques spécifiques qui permettent à une personne de se soumettre à un dépistage de l’hypotension orthostatique ? Les recommandations à ce sujet varient. Alors que les lignes directrices ESH/ESC 2013 [2] conseillent un contrôle approprié chez les personnes âgées et les diabétiques, les lignes directrices NICE 2011 [3] mettent l’accent sur la recherche d’antécédents de chutes et sur la détection de symptômes tels que les vertiges au lever. Selon les guidelines, la mesure de la pression artérielle doit être effectuée une et trois minutes après le lever. Il s’avère toutefois que cela est rarement réalisé de cette manière dans la pratique clinique quotidienne. La recherche de l’hypotension orthostatique ne fait pas partie de la routine. La plupart du temps, cette recherche n’a lieu qu’en présence de symptômes évocateurs. En l’absence de signes, il est également moins fréquent de procéder à un examen approprié (seul un tiers environ des personnes âgées non symptomatiques souffrant d’hypotension orthostatique font l’objet d’un examen spécifique). Ainsi, le phénomène passe souvent inaperçu, au détriment du patient mais aussi du système de santé. Les coûts consécutifs aux chutes sont énormes. Une approche cliniquement efficace pour identifier rapidement, facilement et en toute sécurité les personnes potentiellement concernées rendrait de précieux services aux praticiens.
Une analyse des données InChianti a donc cherché à déterminer les caractéristiques permettant de prédire l’hypotension orthostatique (et donc le risque de chutes consécutives) chez les personnes âgées. InChianti est une étude basée sur la population avec des participants âgés issus de différents registres dans la région du Chianti en Italie. Tous avaient subi des entretiens et des examens de base approfondis, y compris la mesure de la pression artérielle une et trois minutes après le lever. Le suivi s’est déroulé à des intervalles de trois ans. Une chute de la pression artérielle systolique de ≥20 mmHg entre la position couchée et la position debout a été définie comme une hypotension orthostatique.
Un système de scoring simple et pertinent
Lors de la réunion de l’année dernière, une première analyse de l’étude a montré que la probabilité d’une hypotension orthostatique pouvait effectivement être déduite des antécédents médicaux existants du patient.
Au moment de l’inclusion dans l’étude, 7,5% et 6,6% des 1 352 participants au total présentaient une hypotension orthostatique une et trois minutes après la position debout, respectivement, et cette hypotension était clairement associée à une augmentation de la mortalité globale sur une période d’environ dix ans. Concrètement, le risque de mortalité a été multiplié par 2 pour les deux variantes d’hypotension orthostatique (HR 2,0 ; IC 95% 1,5-2,7). Les facteurs associés à l’hypotension orthostatique dans l’analyse multivariable incluaient
- Âge ≥65 ans
- Chute l’année dernière
- diagnostics antérieurs d’hypertension, d’accident vasculaire cérébral ou d’angine de poitrine.
Par conséquent, dans cette cohorte, la présence de diabète n’était pas un facteur prédictif d’hypotension orthostatique.
Chacune de ces cinq variables a été recueillie à l’aide d’un système de scoring simple allant de 0 à 5. Le score DROP (Detecting Risk of Postural Hypotension) a été développé à partir de ces données. Il s’est avéré que onze patients avec un score DROP de 2 devaient être dépistés pour identifier une personne souffrant d’hypotension orthostatique (Number Needed to Screen, NNS 11), et huit avec un score de 3 pour arriver à un cas confirmé (NNS 8).
Mise à jour lors de la réunion de cette année
Le fait que le diabète n’entraînait pas de risque accru a créé la surprise. Suite à l’étude, certains experts ont mis en doute l’applicabilité réelle du score DROP. Les auteurs ont souligné le caractère provisoire des résultats. Selon lui, le score doit encore être affiné et validé.
Une mise à jour a été faite lors de la réunion de cette année. Selon le responsable de l’étude, l’analyse “plus rigoureuse” des données a montré que le prédicteur “angine” devait être remplacé par “maladie de Parkinson”. Cela tombe sous le sens si l’on considère que le dysfonctionnement du système nerveux autonome dans la maladie de Parkinson peut empêcher l’ajustement correct de la pression artérielle. Les autres facteurs restent valables selon l’analyse affinée. Le diabète ne fait toujours pas partie des cinq principaux prédicteurs, et si l’analyse univariée a montré une association, ce n’est plus le cas de l’analyse multivariable.
Il convient de noter que le score DROP prédisait non seulement la probabilité d’une hypotension orthostatique, mais également une mortalité accrue (HR 1,8 avec chaque augmentation de point sur le score DROP), des troubles cognitifs basés sur le Mini Mental State Exam (MMSE) et des chutes futures dans les deux ou trois années à venir.
Concrètement, les chercheurs ont évalué pour la mise à jour les données de 1317 participants, dont environ la moitié a servi de “cohorte de dérivation” et l’autre de “cohorte de validation”. Les prédicteurs calculés ou le score ont donc pu être testés directement. 8,6% de la première cohorte et 6,7% de la deuxième cohorte ont présenté des chutes de pression artérielle correspondantes une minute après le lever. Les données sur les chutes de pression artérielle trois minutes après le lever seront présentées à un autre moment, selon les auteurs. Elles pourraient être pertinentes, car de nombreux patients présentent une réaction tardive.
Le sexe, la prise de médicaments, la fragilité et le score MMSE, entre autres, ont également été testés comme facteurs prédictifs. Les cinq associations les plus fortes, ainsi que les prévalences et les odds ratios correspondants, sont présentés dans le tableau 1 . Chaque point supplémentaire sur le score DROP doublait la probabilité de souffrir d’hypotension orthostatique (OR 1,8 ; IC à 95% 1,3-2,5 ; p<0,001).
Source : 26e Rencontre européenne sur l’hypertension et la protection cardiovasculaire, 10-13 juin 2016, Paris
Littérature :
- Fedorowski A, et al : Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmö Preventive Project). Eur Heart J 2010 ; 31 : 85-91.
- Mancia G, et al : 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013 juillet ; 34(28) : 2159-2219.
- Lignes directrices du NICE : Hypertension chez l’adulte : diagnostic et prise en charge. Date de publication : Août 2011.
- Clark C, et al : Predicting Postural Hypotension, Falls, And Cognitive Impairment : The Inchianti Study. Réunion européenne sur l’hypertension et la protection cardiovasculaire 2016. Session orale parallèle 3C.
CARDIOVASC 2016 ; 15(5) : 33-34
