Le bon fonctionnement du système immunitaire est vital. Dans les déficits immunitaires congénitaux et acquis, une partie du système immunitaire ne fonctionne pas ou est totalement absente. Les déficits immunitaires congénitaux sont rares. Environ une personne sur 1000 en Suisse est touchée par une forme légère d’immunodéficience congénitale et environ une personne sur 10 000 par une forme sévère. En principe, trois problèmes principaux peuvent survenir en cas d’immunodéficience congénitale : Une altération des défenses contre les infections, une dysrégulation immunitaire (par ex. maladies auto-immunes et syndromes auto-inflammatoires) et un risque accru de malignité.
Les déficits immunitaires congénitaux étant rares et pouvant se présenter sous des formes très diverses, ils sont souvent diagnostiqués tardivement. Chez les enfants, le diagnostic est d’autant plus difficile qu’ils sont physiologiquement plus susceptibles de contracter des infections en raison de leur système immunitaire immature. Une anamnèse précise, un examen physique et la réalisation de tests de laboratoire ciblés sont indispensables pour établir un diagnostic. En cas de suspicion d’altération des défenses anti-infectieuses, les signaux d’alerte suivants doivent vous mettre la puce à l’oreille et vous inciter à consulter un spécialiste :
- Huit otites moyennes purulentes ou plus en un an
- Deux infections graves des sinus ou plus en un an
- Deux pneumonies ou plus en un an
- Abcès profonds répétés (accumulation de pus) de la peau et/ou d’autres organes
- Deux infections ou plus des organes internes (par ex. méningite, septicémie)
- Infections répétées ou étendues dues à des germes normalement inoffensifs (par ex. mycobactéries atypiques)
- mycose des muqueuses buccales ou d’autres parties de la peau au-delà de l’âge d’un an
- Prise d’antibiotiques pendant deux mois sans amélioration significative
- Troubles de la croissance
- Déficits immunitaires congénitaux chez d’autres membres de la famille
- Maladies infectieuses dues à des agents pathogènes atténués dans les vaccins vivants (rougeole, varicelle, polio, tuberculose, rotavirus)
- Rougeurs chroniques indéterminées sur tout le corps chez les nourrissons, en particulier sur la paume des mains et la plante des pieds (maladie du greffon contre l’hôte)
Les déficits immunitaires congénitaux peuvent être classés en huit grands groupes (voir chapitres suivants). Celles-ci se répartissent à leur tour entre les différentes maladies immunodéficientes, qui sont plus de 200 au total.
Principaux groupes d’immunodéficiences congénitales
Syndromes de déficience en anticorps : les syndromes de déficience en anticorps, appelés “Predominantly Antibody Deficiencies”, représentent le plus grand groupe de déficits immunitaires congénitaux, tant au niveau mondial qu’en Suisse. La plupart de ces patients souffrent de DICV (“Déficience immunitaire commune variable”), qui survient surtout au début de l’âge scolaire ou chez les jeunes adultes et se caractérise par des infections bactériennes fréquentes des voies respiratoires ou du tractus gastro-intestinal ainsi que par un risque accru d’auto-immunité et de malignité. Il s’agit d’une pathologie très hétérogène, probablement due à de nombreuses mutations génétiques différentes.
Cependant, d’autres syndromes de déficience en anticorps se manifestent dès le plus jeune âge par des infections bactériennes graves fréquentes ou isolées. Les détecter précocement représente un défi particulier pour les médecins généralistes et les pédiatres. En cas de suspicion, il convient de contacter un centre d’immunologie proche de chez soi. Au préalable, il est possible de réaliser un diagnostic de base simple avec une formule sanguine différentielle et la détermination des immunoglobulines IgG, -A, -M ainsi que des anticorps de vaccination contre le tétanos, l’Haemophilus influenzae et les pneumocoques.
En cas de résultats de laboratoire pathologiques et d’infections récidivantes, une substitution d’immunoglobulines est indiquée sur le plan thérapeutique. Elle peut être administrée par voie intraveineuse une fois par mois dans une clinique ou un cabinet médical, ou par voie sous-cutanée une fois par semaine en tant que traitement à domicile, et est généralement nécessaire à vie.
Défauts des phagocytes : Les déficits phagocytaires, “Congenital Defects of Phagocyte number, function, or both”, comprennent à la fois les déficits numériques des neutrophiles comme la neutropénie congénitale sévère et les déficits fonctionnels des neutrophiles comme la maladie granulomateuse septique (“Chronic granulomatous disease”, CGD). Ces défauts se caractérisent également par des infections bactériennes plus fréquentes, mais aussi par des troubles de la cicatrisation, des abcès et des infections fongiques invasives. La CGD peut également se manifester par des diarrhées chroniques récurrentes et est donc souvent mal interprétée comme une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, dont elle ne peut être distinguée histologiquement.
En cas de suspicion, il convient d’effectuer des tests de fonction granulocytaire en plus d’un hémogramme différentiel. Cela est possible dans les centres d’immunologie de la plupart des hôpitaux universitaires, après consultation.
En cas de neutropénie congénitale sévère, un traitement de substitution par le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) doit être envisagé afin d’obtenir un nombre suffisant de neutrophiles et de prévenir les infections bactériennes graves et les mycoses invasives.
En cas de CGD, une prophylaxie antibiotique et antifongique doit être débutée précocement. Dans ce cas, le seul traitement curatif est la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (TCSH). Si aucun donneur approprié ne peut être trouvé, une thérapie génique est également possible dans certaines conditions dans certains centres (uniquement à Zurich dans toute la Suisse).
Défauts des cellules T : Les déficits en cellules T font partie d’un autre groupe principal, principalement diagnostiqué chez les nourrissons et les jeunes enfants. Celles-ci sont appelées “déficiences immunitaires combinées”, car l’absence d’aide des lymphocytes T entraîne inévitablement un défaut de la fonction des lymphocytes B. Les cellules immunitaires combinées sont des cellules qui ne peuvent pas être détruites par le traitement. Ils se manifestent généralement tôt par des infections graves, souvent invasives, qui peuvent être causées par des virus, des champignons, des bactéries ou des agents pathogènes atypiques comme la pneumocystose. Les enfants concernés peuvent également se distinguer par une diarrhée chronique et/ou des troubles de l’alimentation. En cas de suspicion d’un déficit en cellules T, une numération sanguine doit être effectuée immédiatement et si le nombre de lymphocytes <2000/ul, un centre d’immunologie doit être contacté immédiatement en raison de la suspicion d’un déficit immunitaire combiné sévère (“Severe Combined Immunodeficiency”, SCID) afin de prendre les mesures diagnostiques et thérapeutiques ultérieures.
Dans ce cas également, le seul traitement curatif est la TCSH ou la thérapie génique, sans laquelle la plupart des enfants mourraient d’infection dès la première année de vie.
Chez les enfants plus âgés et les adultes, des déficits congénitaux en cellules T peuvent également être à l’origine de troubles. Elles sont dues soit à des défauts congénitaux de la fonction des lymphocytes T, soit au développement des lymphocytes T. Ils sont basés sur des défauts génétiques qui permettent généralement une fonction résiduelle, ce qui explique pourquoi l’âge de manifestation peut être plus élevé que pour le SCID classique. Une sensibilité accrue aux infections, mais aussi une dysrégulation immunitaire comme la formation de granulomes, des maladies auto-immunes ou un risque accru de malignité peuvent en être la conséquence.
Défaut du système du complément : les infections bactériennes graves telles que les méningites et les pneumonies peuvent être des signes d’un défaut du système du complément. Si cette suspicion existe, il faut demander un dosage des facteurs du complément et un test de la voie alternative et de la voie classique du complément. Ces examens, tout comme les tests de la fonction granulocytaire, sont disponibles dans les centres d’immunologie de la plupart des hôpitaux universitaires, après consultation.
Comme il n’existe pas de traitement curatif pour les déficits du complément, on y applique une prophylaxie antibiotique permanente ou un traitement antibiotique d’attente, selon l’évolution clinique. En outre, ces patients, comme tous les autres patients immunodéficients, devraient être munis d’une carte d’urgence appropriée.
Syndromes auto-inflammatoires : en cas d’épisodes fébriles récurrents, généralement d’évolution uniforme (dits périodiques), il faut toujours penser, dans le cadre du diagnostic différentiel, à des déficits immunitaires congénitaux appartenant au groupe des syndromes auto-inflammatoires. La maladie la plus fréquente de ce groupe, la fièvre méditerranéenne familiale, se manifeste typiquement par une fièvre périodique accompagnée de sérosite (p.ex. péritonite, pleurite, arthrite).
“Dysrégulation immunitaire” : les lymphoproliférations, le syndrome d’hémophagocytose, les entéropathies ou les maladies auto-immunes peuvent être des signes de déficits immunitaires congénitaux et il n’est pas rare qu’un diagnostic de “dysrégulation immunitaire” soit encore posé à la fin de l’enfance ou au début de l’âge adulte.
En raison de la réaction immunitaire excessive souvent sous-jacente, les déficits immunitaires de ces deux groupes principaux sont traités par la colchicine, des immunosuppresseurs classiques et/ou des agents biologiques, selon le tableau clinique et l’évolution de la maladie.
“Combined immunodeficiencies with associated or syndromic features” : il existe en outre quelques maladies syndromiques associées à un déficit immunitaire, qui sont regroupées dans le groupe principal “Combined immunodeficiencies with associated or syndromic features”. Il s’agit par exemple du syndrome d’hyper-IgE, qui peut être mal interprété comme une dermatite atopique en raison d’un taux d’IgE élevé et d’une anamnèse atopique souvent positive. Le syndrome d’hyper-IgE est associé à des abcès cutanés staphylococciques récurrents et à des pneumonies récurrentes.
“Défauts de l’immunité innée” : Il existe des déficits immunitaires qui concernent exclusivement les défenses immunitaires innées non spécifiques, “Defects of innate immunity”, et qui, par conséquent, soit entraînent des infections graves et potentiellement mortelles dans la petite enfance, soit sont totalement asymptomatiques et ne sont donc pas détectés, car plus tard dans l’enfance, de nombreux mécanismes de la défense immunitaire spécifique et adaptative prennent le relais de la défense non spécifique. La plupart du temps, la primo-infection est fulminante, mais il n’y a pas de réinfection avec le même agent pathogène, car la production d’anticorps protecteurs est normale.
Chez les enfants atteints de l’un de ces déficits immunitaires, les infections sont souvent sans signes d’inflammation ou avec des signes très faibles comme la fièvre ou la CRP, c’est pourquoi la gravité de l’infection est souvent sous-estimée. Le traitement consiste ici principalement en une thérapie antibiotique précoce et, selon le défaut, en une substitution d’immunoglobulines. Les tests nécessaires à l’établissement du diagnostic étant complexes, il convient de contacter un centre d’immunologie proche de chez soi.
Quel que soit le type d’immunodéficience, l’objectif devrait être de poser un diagnostic aussi précoce et précis que possible afin d’éviter l’apparition de lésions organiques grâce à un traitement précoce et adéquat, et d’influencer ainsi positivement la qualité de vie et le pronostic de ces patients.
Les liens utiles sont
www.immundefekte.ch
www.kispi.uzh.ch/de/zuweiser/fachbereiche/immunologie
Dr. med. Miriam Hoernes
Prof Dr Jana Pachlopnik Schmid
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(9) : 46-48
