Plusieurs nouvelles lignes directrices ont également été présentées lors du congrès de l’ESC de cette année à Barcelone. Vous trouverez ci-joint un aperçu des recommandations dans les domaines de l’embolie pulmonaire, de la revascularisation du myocarde, de la cardiomyopathie hypertrophique, des maladies aortiques et des opérations non cardiaques.
(ag) A Barcelone, il s’agissait d’une part de la gestion de l’embolie pulmonaire. Cette pathologie est associée à des taux de mortalité et de morbidité élevés (15% des patients atteints d’embolie pulmonaire meurent au cours du premier mois, 30% récidivent au cours des dix années suivantes). La mise à jour des guidelines est basée sur de nouvelles données probantes importantes et contient trois changements pertinents.
Premièrement, l’utilisation des thrombolytiques chez les patients normotendus atteints d’embolie pulmonaire est traitée sur la base des données les plus récentes sur les résultats des études cliniques.
Deuxièmement, l’accent est mis sur la stratification du risque chez les patients atteints d’embolie pulmonaire. Pour une approche thérapeutique centrée sur le patient, celle-ci est essentielle. Dans le cadre de cette approche sélective, les guidelines contiennent une définition plus claire des patients à risque intermédiaire. Dans la mise à jour, la classification de la gravité de l’embolie pulmonaire a été renouvelée. Elle tient compte à la fois du risque associé à l’embolie pulmonaire et du statut clinique et de la comorbidité du patient. Pour la première fois, on trouve également des recommandations thérapeutiques adaptées aux risques sur la base de cette classification.
Pour les patients à risque intermédiaire, les nouvelles directives ne recommandent pas la thrombolyse systémique de routine en première intention, car de nouvelles études ont montré que l’on peut retenir la fibrinolyse de manière relativement sûre sous anticoagulation initiale en cours, tant qu’il n’y a pas de décompensation hémodynamique.
Troisièmement, les guidelines élargissent la section consacrée aux nouveaux anticoagulants oraux, tant dans le cadre d’un traitement aigu que dans celui d’un traitement à long terme, et ce en raison de nombreuses nouvelles études réalisées ces dernières années. L’expérience avec les nouveaux anticoagulants oraux dans les phases aiguës, à long terme et d’entretien reste limitée, mais actuellement, ils peuvent être considérés comme une classe de médicaments sûrs et efficaces dans toutes ces phases de traitement. Le développement des nouveaux anticoagulants oraux simplifie notamment le traitement aigu. Selon les nouvelles lignes directrices, certains patients sélectionnés (en fonction du pronostic et de la gravité) peuvent être traités en ambulatoire pendant cette phase.
Revascularisation du myocarde
La revascularisation du myocarde par pontage coronarien (“coronary artery bypass grafting”, CABG) ou par intervention coronarienne percutanée (PCI) est un principe thérapeutique essentiel en cardiologie. Les directives renouvelées de l’ESC et de l’EACTS fournissent une vue d’ensemble de qui a besoin d’une revascularisation, quels sous-groupes doivent être revascularisés et comment (par exemple, les patients diabétiques ou insuffisants rénaux) et quelle approche est recommandée pour les patients atteints de maladie coronarienne stable (MCS) et de syndrome coronarien aigu (SCA). La mise à jour est basée sur la version précédente de 2010.
Chez les patients souffrant d’une coronaropathie stable, la documentation de l’ischémie est essentielle. La mesure invasive de la réserve de flux fractionnaire intracoronaire (FFR) permet d’évaluer la pertinence hémodynamique de la sténose correspondante (recommandation de classe 1 lorsque les preuves non invasives d’ischémie ne sont pas disponibles). La revascularisation des sténoses majeures gauches, des sténoses proximales de l’artère descendante antérieure gauche (LAD) et des sténoses de la maladie à 2 ou 3 vaisseaux avec fonction ventriculaire gauche altérée est recommandée pour des raisons pronostiques, à condition qu’il y ait une preuve d’ischémie spécifique à la lésion (par FFR ou de manière non invasive). La revascularisation est également recommandée pour les sténoses qui provoquent une ischémie de 10% ou plus du ventricule gauche ou qui entraînent des symptômes et des ischémies qui ne peuvent pas être résolus par un traitement médicamenteux.
Sur la base des données à long terme de SYNTAX (une étude qui n’a pas montré de différence de mortalité entre le pontage aorto-coronarien et l’ICP pour la plupart des sous-groupes à cinq ans), des modifications substantielles sont également apportées aux recommandations relatives à chaque méthode de revascularisation. En outre, il existe des preuves croissantes concernant les nouveaux stents recouverts de médicaments. L’ICP est désormais considérée comme équivalente au pontage pour les lésions pour lesquelles la chirurgie était précédemment recommandée (recommandation de classe I pour les maladies à 1 et 2 vaisseaux avec atteinte proximale du LAD, sténose du tronc principal gauche et maladie à 3 vaisseaux avec un score SYNTAX ≤22).
Cardiomyopathie hypertrophique
De nouvelles lignes directrices ont également été présentées concernant la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), une pathologie rare définie comme un épaississement (≥15 mm) du ventricule gauche, généralement transmis selon un mode autosomique dominant. L’approche multidisciplinaire y est notamment mise en avant (imagerie, génétique, interventions percutanées et chirurgicales, pharmacologie).
Un nouveau score de risque continu est introduit pour prédire la mort subite d’origine cardiaque (également disponible via une application pour smartphone). En général, le risque de mort subite cardiaque dans la CMH n’est pas si élevé (5%/5 ans), mais il peut varier considérablement (0-30%). Le score de risque est basé sur l’épaississement maximal, le diamètre de l’oreillette gauche, le gradient maximal dans la voie de sortie du ventricule gauche (LVOT), les antécédents familiaux, les tachycardies ventriculaires, les syncopes inexpliquées ainsi que l’âge. Le risque de mort subite cardiaque à 5 ans doit être évalué lors de la première évaluation, puis tous les un ou deux ans (ainsi qu’en cas de changement de l’état clinique). L’implantation d’un défibrillateur doit être envisagée si le risque à 5 ans est ≥6% et si l’espérance de vie est >1 an.
être.
Le traitement de première ligne consiste en des bêtabloquants non vasodilatateurs. Les thérapies de réduction du septum visant à améliorer les symptômes sont recommandées chez les patients présentant un gradient d’OLV au repos ou provoqué au maximum de ≥50 mmHg dans la classe III-IV de la NYHA, malgré un traitement médicamenteux maximal tolérable.
Maladies de l’aorte
Les nouvelles directives sur le diagnostic et le traitement des pathologies aortiques (par ex. dissection aortique, hématome intramural, ulcère pénétrant, anévrisme thoracique et abdominal, lésions traumatiques et lésions associées à une valve aortique bicuspide) couvrent toutes les affections aiguës et chroniques de l’aorte thoracique et abdominale chez l’adulte, comblant ainsi une lacune qui existait jusqu’à présent entre plusieurs autres directives de l’ESC. Bien que de nombreuses maladies aortiques soient asymptomatiques, les syndromes aortiques aigus font partie des conditions cliniques les plus dangereuses. Comme ils peuvent être insidieux dans leur évolution clinique, différents programmes de dépistage sont en cours de développement. Le diagnostic différentiel entre le SCA et la dissection aortique est également un défi. Or, un diagnostic précis par des techniques d’imagerie est essentiel pour le traitement. La plupart du temps, une intervention chirurgicale est nécessaire, bien que les traitements endovasculaires prennent de plus en plus d’importance. Les approches hybrides sont également souvent utiles.
Les maladies aortiques génétiques et congénitales sont également prises en compte, car des mesures préventives pourraient réduire la probabilité d’événements cliniques. maladie aortique dans la population âgée sont un autre point fort des guidelines.
Opérations non cardiaques
Les opérations au cours desquelles une maladie cardiaque constitue une source potentielle de complications représentent environ 30% des 19 millions d’opérations réalisées chaque année dans toute l’Europe. Les nouvelles lignes directrices de l’ESC et de l’ESA donnent un aperçu de l’évaluation et de la prise en charge cardiovasculaires lors d’opérations non cardiaques.
Des complications cardiaques peuvent survenir, par exemple, en cas de coronaropathie documentée ou asymptomatique, de dysfonctionnement du ventricule gauche et de cardiopathie valvulaire, si l’opération est associée à un stress hémodynamique et cardiaque prolongé.
Les nouvelles lignes directrices recommandent une approche progressive dans la pratique. Outre les facteurs de risque cliniques et les résultats des tests, l’évaluation doit également porter sur l’estimation de l’impact de l’opération prévue. Une évaluation individualisée du risque cardiaque est nécessaire pour pouvoir évaluer les possibilités d’intervention coronarienne ou d’introduction d’un traitement médicamenteux. Il s’agit de déterminer quels patients peuvent bénéficier d’une évaluation cardiaque, d’une revascularisation coronarienne ou d’un traitement cardiovasculaire préopératoire. En particulier, la revascularisation coronarienne prophylactique préopératoire a fait l’objet d’un examen critique et n’est que rarement indiquée. Des techniques chirurgicales et d’anesthésie spécifiques peuvent améliorer l’état périopératoire du patient. Les études randomisées ne fournissent pas encore d’indications sur la prise en charge cardiaque optimale dans le cadre d’une intervention chirurgicale, c’est pourquoi on s’appuie actuellement plutôt sur des données provenant du cadre non chirurgical.
Comme la version précédente de 2009, cette mise à jour est divisée en plusieurs étapes : évaluation préopératoire des risques, stratégies de réduction des risques, gestion périopératoire et surveillance. Différentes situations cliniques telles que l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle, la cardiopathie valvulaire, les arythmies, les maladies rénales, les maladies cérébrovasculaires et pulmonaires ainsi que les maladies artérielles périphériques occlusives et les cardiopathies congénitales sont abordées individuellement.
Source : Congrès de l’ESC, 30 août au 3 septembre 2014, Barcelone
CARDIOVASC 2014 ; 13(5) : 28-31
