En ce qui concerne les formes graves et mortelles, le SRAS-CoV-2 a presque perdu son caractère effrayant en 2022. Et ce, bien que le nombre d’infections reste élevé et que, selon toute vraisemblance, il continuera d’augmenter pendant la saison froide. Le COVID-19 peut-il vraiment être considéré comme une infection virale “classique” pour la majorité de la population ? Un expert a donné un aperçu de ce à quoi il faut s’attendre pendant les mois d’hiver 2022/2023.
Plus récemment, BA.5 a supplanté la variante Omikron BA.2 qui prévalait depuis le début de l’année. Toutefois, si l’on regarde d’autres pays, il est possible que BA.5 soit lui-même supplanté prochainement : En Inde, la variante 2.75 de la souche BA.2 a connu une forte croissance et a déjà supplanté BA.5. Le Danemark, les Etats-Unis et le Royaume-Uni – tous des pays dont l’évolution passée est comparable à celle de la Suisse – enregistrent une augmentation de BA.4.6. La version BA.4.6 devrait devenir la version dominante. En Australie, BA.2.75 a déjà supplanté BA.4.6. Huldrych Günthard, de la Clinique des maladies infectieuses et de l’hygiène hospitalière de l’Hôpital universitaire de Zurich, a fait remarquer que “le nombre de tests a fortement diminué partout”.
Selon le professeur Günthard, les chiffres provenant d’Inde permettent de conclure que la variante BA.2.75 ne semble pas plus dangereuse que les variantes Omikron précédentes. BA.4.6 n’a pas non plus signalé de problème à cet égard. “Les vaccins restent efficaces contre les formes graves. En revanche, ils ne sont pas d’une grande aide pour prévenir l’infection. On ne peut pas dire à l’heure actuelle si les vaccins hybrides changeront quelque chose à cet égard, car ils ont été développés contre BA.1, alors que nous avons maintenant affaire à des variantes très différentes”.
Qu’est-ce que cela signifie pour l’avenir ? Le professeur Günthard a présenté différents modèles qui pourraient devenir réalité dans les mois à venir – en excluant toujours les patients à haut risque, par exemple ceux sous immunosuppression ou d’un âge avancé, car ils ne pourront jamais développer une immunité aussi bonne que la population normale.
Scénarios possibles
Le scénario 1 est le cas idéal que l’on espère en tant que médecin : une 6e vague momentanée qui, sous la variante BA.5 dominante, sera la dernière grande vague en Suisse. Au lieu de cela, les vagues seront beaucoup moins fortes à l’avenir, car il existe désormais une très bonne immunité de la population, car beaucoup sont vaccinés deux, trois ou quatre fois et ont souvent déjà eu en plus une infection BA.1, BA.2 ou BA.5.
Scénario 2 : une nouvelle variante d’Omikron va arriver. Comme décrit au début, les experts estiment que la variante BA.2.75 ou BA.4.6 semble être la plus probable à moyen terme. Ces deux variantes ne semblent pas être cliniquement plus agressives que les variantes précédentes d’Omikron. Selon le professeur Günthard, une épidémie de BA.2.75 ou de BA.4.6 pourrait donc se dérouler de la même manière que celle de BA.2 ou de BA.5.
Scénario 3 : un “variant of concern” (VOC) encore inconnu pourrait se répandre. Il est possible que la maladie évolue de manière plus agressive, plus constante ou plus légère. “En général, on a vu qu’après Delta ou après que nous ayons eu la vaccination, les évolutions de la maladie sont devenues plus légères. Il n’y a pas eu d’augmentation de la pathogénicité”. Selon le professeur Günthard, l’espoir d’une évolution moins grave à l’avenir est donc tout à fait justifié.
Scénario 4 : différents COV pourraient se succéder ou circuler simultanément, par analogie avec les 4 coronavirus humains circulants OC43, HKU1, NP63 et 229E. La question est de savoir combien d’itérations, c’est-à-dire de vagues ou de nouvelles variantes, seront nécessaires avant d’en arriver là, ou même si nous y parviendrons.
Options thérapeutiques
En dehors des précautions générales telles que se tenir à distance et porter un masque, la vaccination reste l’arme principale pour éviter une évolution grave de la maladie. Le professeur Günthard a cité des chiffres de l’OFSP selon lesquels, lors de la quatrième vague, à la mi-2021, pratiquement seuls les patients non vaccinés infectés par le COVID-19 devraient être hospitalisés. (Fig. 1). En ce qui concerne le premier booster, une étude israélienne a montré qu’il y avait eu moins d’hospitalisations, moins d’évolutions graves et moins de décès [1]. Pour le deuxième booster, l’expert aurait souhaité qu’il fasse l’objet d’une publicité plus importante, car il a été démontré qu’il permettait de réduire la mortalité d’environ 3,5 à 4 fois chez les personnes de plus de 60 ans [2]. “A Zurich, lors de la 6e vague , nous avons vu quelques patients infectés âgés à l’hôpital qui avaient eu le premier rappel et qui présentaient de la fièvre et une sensation de faiblesse, mais pas de pneumonie COVID. Mais aucune personne ne s’est présentée avec de tels symptômes alors qu’elle avait également le deuxième booster”, a déclaré le professeur Günthard.
En outre, les patients à risque doivent recevoir un traitement antiviral précoce. Sur le plan thérapeutique, nous disposons à présent de
- une immunisation passive ambulatoire pour les personnes sévèrement immunodéprimées : tixagevimab et cilgavimab, 2× i.v./an, dite Pre-exposure Prophylaxis, PreP
- Traitements à l’hôpital (en cas de pneumonie COVID) : Remdesivir, dexaméthasone, Clexane, tocilizumab, baricitinib, parfois aussi nirmatrelvir + ritonavir chez les personnes sévèrement immunodéprimées, bien que non autorisé pour cela ; en plus tixagevimab et cilgavimab
Une étude portant sur le tixagevimab et le cilgavimab chez des patients hospitalisés [3] a montré une réduction de 30% de la mortalité dans ce groupe par rapport au placebo.
Günthard a clairement répondu par l’affirmative à la question de savoir si Nirmatrelvir + Ritonavir apporte également quelque chose aux personnes vaccinées : dans une autre étude, une réduction relative du risque de 45% a été obtenue chez les patients prenant Nirmatrelvir + Ritonavir pour un résultat primaire composé de visites aux urgences, d’évolutions graves/hospitalisations et de décès, par rapport à un groupe de personnes vaccinées ne recevant pas Nirmatrelvir + Ritonavir [4]. “Il ne faut donc pas être trop restrictif dans l’utilisation de nirmatrelvir + ritonavir, surtout chez les patients âgés et à risque, même s’ils sont déjà vaccinés”, conclut le professeur Günthard.
Source : Forum d’experts WebUp “Update Infectiologie”, présentation “Covid – que nous réserve l’automne 2022 ?”, 23.08.2022.
Littérature :
- Barda N, Dagan N, Cohen C, et al : Efficacité d’une troisième dose du vaccin COVID-19 à ARNm BNT162b2 pour la prévention des complications graves en Israël : étude d’observation. Lancet 2021 ; 398 : 2093-2100 ; doi : 10.1016/S0140-6736(21)02249-2.
- Bar-On YM, Goldberg Y, Mandel M, et al : Protection by a Fourth Dose of BNT162b2 against Omicron in Israel. N Engl J Med 2022 ; 386 : 1712-1720 ; doi : 10.1056/NEJMoa2201570.
- ACTIV-3-Therapeutics for Inpatients with COVID-19 (TICO) Study Group, et al. : Tixagevimab-cilgavimab pour le traitement des patients hospitalisés avec COVID-19 : une étude randomisée en double aveugle de phase 3. Lancet Respir Med 2022 ; 10 : 972-984 ; doi : 10.1016/S2213-2600(22)00215-6.
- Ganatra S, Dani SS, Ahmad J, et al : Oral Nirmatrelvir and Ritonavir in Non-hospitalized Vaccinated Patients with Covid-19. Clin Infect Dis 2022 ; Online ahead of print ; doi : 10.1093/cid/ciac673.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(10) : 38-39
