L’American College of Physicians (ACP) a publié en 2023 une mise à jour de ses lignes directrices sur le traitement médicamenteux des patients présentant une densité osseuse réduite ou une ostéoporose. Une analyse secondaire approfondie publiée l’année dernière a été intégrée comme base de données probantes. L’une des principales conclusions des nouvelles lignes directrices de l’ACP est que la place des bisphosphonates en tant que traitement de première intention a été renforcée.
L’ostéoporose primaire se caractérise par une perte de masse et de densité osseuses qui entraîne un risque accru de fractures, notamment de la hanche et de la colonne vertébrale [1]. Selon la classification de l’OMS, un T-score compris entre -1,0 et -2,5 correspond à une ostéopénie et un T-score inférieur ou égal à -2,50 à une ostéoporose [2]. Le T-score représente l’écart-type de la densité osseuse par rapport à des personnes du même sexe âgées de 20 à 29 ans. Les fractures peuvent survenir dans n’importe quelle partie du corps, mais les fractures de la hanche et de la colonne vertébrale représentent 42% de toutes les fractures ostéoporotiques [3]. L’analyse secondaire d’Ayers et al. parue en 2023 dans Annals of Internal Medicine sur laquelle sont basées les recommandations actualisées de l’American College of Physicians (ACP) pour le traitement de l’ostéoporose, comprenait 34 essais contrôlés randomisés (ECR) et 36 études d’observation [3,4].
L’importance des bisphosphonates en tant que traitement de première ligne est confirmée
Les nouvelles lignes directrices de l’ACP recommandent les bisphosphonates comme traitement de première intention pour les femmes ménopausées et les hommes souffrant d’ostéoporose primaire, à l’exception des femmes présentant un risque très élevé de fracture [3,4]. Dans ce groupe, on peut d’abord utiliser pendant 1 ou 2 ans les substances ostéoanaboliques romosozumab (inhibiteur de la sclérostine) ou tériparatide (hormone parathyroïdienne recombinante) et ensuite seulement un traitement par bisphosphonate pour éviter une nouvelle diminution de la masse osseuse. L’utilisation du dénosumab est préconisée comme traitement de deuxième ligne pour les hommes et les femmes présentant des contre-indications (ou des effets secondaires) aux bisphosphonates. Comme dans la version 2017 du guide, l’ACP propose, pour les femmes de plus de 65 ans ayant une faible masse osseuse/ostéopénie, de prescrire des bisphosphonates en fonction du profil de risque dans le cadre d’une approche de traitement individualisée.
Effets du traitement chez les femmes postménopausées atteintes d’ostéoporose
La plupart des 34 ECR et 36 études d’observation qui ont servi de base à l’analyse secondaire des lignes directrices ACP contenaient des données sur des femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose [4]. Les principaux résultats pour cette population de patients sont présentés ci-dessous (tableau 1, tableau 2) .
Risque de fracture de la hanche : par rapport au placebo, les bisphosphonates ont réduit le risque de fracture de la hanche de 65% sur une période de 24 mois et de 64% sur une période de 36 à 48 mois. Un traitement par dénosumab pendant 36 mois a réduit le risque de fracture de la hanche de 61%. Chez les femmes présentant un risque de fracture très élevé en raison de leur âge et de leurs antécédents, un traitement séquentiel par romosozumab suivi d’alendronate s’est avéré plus efficace qu’un traitement par alendronate seul pour réduire le risque de fracture de la hanche sur une période de 24 mois (RR 0,62 ; IC 0,42-0,91].
Fractures cliniques de la colonne vertébrale : un traitement de 12 à 36 mois par bisphosphonates et un traitement de 36 mois par dénosumab ont réduit le risque de fractures cliniques de la colonne vertébrale de 54 à 68% par rapport à un placebo. Le tériparatide était associé à une réduction du risque de 76% à 17 mois et le romosozumab à une réduction du risque de 82% à 12 mois. La seule option thérapeutique qui s’est avérée plus efficace que les bisphosphonates pour réduire le risque de fractures cliniques de la colonne vertébrale était un traitement séquentiel de romosozumab suivi d’alendronate pendant 24 mois.
Autres fractures : sur une période de 12 à 36 mois, toutes les options thérapeutiques, à l’exception du dénosumab, ont montré une réduction du risque d’autres fractures cliniques par rapport au placebo. À 36 mois ou plus, les bisphosphonates et le dénosumab ont réduit le risque de fractures cliniques, mais pas le bazédoxifène ni le raloxifène. Chez les femmes présentant un risque très élevé de fracture, un traitement séquentiel par romosozumab suivi d’alendronate s’est avéré plus efficace que l’alendronate seul (RR 0,74 ; IC 0,63-0,89), et le tériparatide a montré une efficacité supérieure au risédronate à 24 mois (RR 0,64 ; IC 0,43-0,95]. Des effets modérés ont été observés avec l’abaloparatide (18 mois ; RR 0,35 [KI 0,15–0,81]) et le raloxifène (12 mois ; RR 0,17 [KI 0,03–0,81]). Dans un ECR tête-bêche de 19 mois, l’abaloparatide s’est avéré plus efficace dans la réduction des fractures cliniques par rapport au tériparatide (RR 0,43 [KI 0,21–0,90].
Congrès : mise à jour des pratiques
Littérature :
- Fassnacht M : Thyroïde. Endocrinologie, manuel, mise à jour pratique, Berlin, 28-29 avril 2023.
- Kanis JA ; au nom du Groupe scientifique de l’Organisation mondiale de la santé. Évaluation de l’ostéoporose au niveau des soins de santé primaires. Rapport technique. Centre collaborateur de l’Organisation mondiale de la santé pour les maladies osseuses métaboliques, Université de Sheffield ; 2007. Accessed at www.sheffield.ac.uk/FRAX/pdfs/WHO_Technical_Report.pdf on 20 July 2022, (dernière consultation 10.06.2023)
- Qaseem A., et al : Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults : A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2023 ; 176(2) : 224-238.
- Ayers C, et al : Efficacité et sécurité des traitements pour prévenir les fractures chez les personnes ayant une masse osseuse faible ou une ostéoporose primaire : A Living Systematic Review and Network Metaanalysis for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2023 ; 176(2) : 182-195.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(6): 22–23
