Quoi de neuf en médecine interne ?

Cette année encore, les exposés de mise à jour ont été très appréciés lors de l’assemblée annuelle de la SSMI. A juste titre, car une fois de plus, les auditeurs ont appris beaucoup de choses intéressantes sur les derniers développements dans différents domaines de la médecine interne par des spécialistes reconnus.

Rhumatologie

Peter M. Villiger, Berne, a principalement abordé dans son exposé l’utilisation des anticorps monoclonaux dans les maladies rhumatismales. Les différentes stratégies d’action des médicaments biologiques sont présentées dans la figure 1 et leur utilisation en rhumatologie est résumée dans le tableau 1.

Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), le blocage du TNF et de l’IL-6, l’inhibition de la stimulation des cellules T et l’élimination des cellules B ont fait leurs preuves. Le méthotrexate reste toutefois l’étalon-or : “Aucun traitement ne peut se passer du méthotrexate. L’association d’un médicament biologique et du méthotrexate entraîne une efficacité nettement supérieure du traitement biologique”, a souligné le professeur Villiger. Les données du “Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases” [1], qui suit environ 7000 patients dans toute la Suisse, montrent notamment que, contrairement aux craintes souvent exprimées, le taux d’incidence des tumeurs malignes n’est pas plus élevé sous traitement biologique.

“Aujourd’hui, la spondyloarthrite est de plus en plus souvent divisée en une forme axiale et une forme périphérique, et l’appellation spondylarthrite ankylosante disparaîtra complètement avec le temps”, a expliqué le professeur Villiger. La spondyloarthrite est classée selon les critères de l’ASAS (“Assessment of SpondyloArthritis international Society”) [2, 3]. Parmi les médicaments biologiques, seuls les inhibiteurs du TNF sont adaptés à la spondyloarthrite, mais ils font preuve d’une très grande efficacité. Il n’y a pas de différences significatives entre les différentes substances et, contrairement à la PR, l’association avec le méthotrexate n’apporte aucun avantage dans les formes axiales.

Dans le cas des vascularites, l’inhibition de l’IL-6 est un principe d’action très efficace pour le traitement de l’artérite à cellules géantes. Il s’agit toutefois actuellement d’un traitement hors étiquette. Une étude de phase II visant à confirmer formellement les résultats obtenus jusqu’à présent est actuellement en cours à l’Hôpital de l’Île à Berne. “Si vous avez >patients de 50 ans avec suspicion d’artérite à cellules géantes (BSR >40 mm/h et/ou CRP >20 mg/l), veuillez me contacter (peter.villiger@insel.ch) afin que nous puissions éventuellement inclure les patients dans l’étude”, a demandé le professeur Villiger aux auditeurs à Bâle. Dans le cas des vascularites associées aux ANCA – là aussi, la nomenclature a été modifiée : la maladie de Wegener s’appelle désormais granulomatose avec polyangéite (GPA) et la maladie de Churg-Strauss est désormais appelée GPA à éosinophiles – l’éliminateur de cellules B rituximab convient aussi bien pour l’induction d’une rémission que pour le maintien de la rémission. “Il est important d’adapter le traitement à l’activité de la maladie et au schéma d’atteinte des organes. Tous les patients n’ont pas besoin d’une thérapie biologique. Dans les formes mettant en danger les organes ou le pronostic vital, on continue à utiliser initialement le cyclophosphamide”, a rappelé le professeur Villiger.
Pour le traitement des collagénoses, il existe, en plus des principes d’action connus (élimination des cellules B et stimulation des cellules T), une nouvelle substance, le belimumab, qui neutralise un important facteur de croissance des cellules B. Le belimumab est utilisé dans le traitement des collagénoses. “Des études montrent qu’il est possible de réaliser des économies substantielles de stéroïdes avec cette substance”, a souligné l’expert. Dans les syndromes auto-inflammatoires, les bloqueurs d’IL-1 anakinra (1× par jour) et canakinumab (durée d’action de 8 semaines) ont une excellente efficacité.

Gériatrie

En complément de la “Frailty” définie il y a plus de dix ans par Linda Fried [4, 5], un article récent du Lancet ouvre la voie à l’évaluation clinique de cette vulnérabilité chez les patients âgés [6]. Outre les réserves physiques, les facteurs nerveux centraux, endocriniens immunologiques et nutritionnels ainsi que l’activité physique sont ici pris en compte. “Chez un patient fragile, la qualité de vie et le fonctionnement quotidien sont souvent assurés tant que tout va bien. Mais si un facteur de stress survient, même s’il s’agit d’une banale infection urinaire, les multiples symptômes de la fragilité se manifestent chez un tel patient”, a expliqué le professeur Reto W. Kressig, Bâle.

L’un des plus grands défis de la médecine gériatrique reste la démence, qui touche un tiers des personnes âgées de plus de 85 ans. Malgré des recherches intensives, il n’existe toujours pas de médicaments capables de stopper la maladie. L’une des difficultés réside dans le fait que les modifications cérébrales commencent bien avant l’apparition des premiers signes, raison pour laquelle des efforts sont déployés dans le monde entier pour mettre au point des tests de détection précoce. Le professeur Kressig et ses collaborateurs ont réussi à montrer les signes précoces d’un déclin des performances cérébrales à l’aide d’une analyse de la marche [7]. “Il y a de nouveaux développements intéressants dans le domaine des suppléments nutritionnels. Il semble que l’apport de certains nutriments permette d’améliorer significativement la mémoire”, a poursuivi le professeur Kressig [8, 9]. Une grande étude européenne, à laquelle participent également trois centres suisses, examine actuellement le rôle de la vitamine D, des acides gras oméga-3 et de l’activité physique régulière sur la santé des seniors. Dans la région de Bâle, nous recherchons pour cette étude des personnes âgées d’au moins 70 ans et vivant encore de manière autonome chez elles (les personnes intéressées peuvent s’inscrire sur do.health@fps-basel.ch).

La sarcopénie est une autre modification importante du vieillissement liée à l’alimentation. Entre 30 et 80 ans, la masse musculaire totale diminue physiologiquement d’environ 30%, et ce sont surtout les fibres musculaires rapides de type 2 qui sont touchées. Un bon apport en protéines permet de lutter efficacement contre cette atrophie musculaire qui, entre autres, augmente considérablement le risque de chute. Il s’est avéré ici que ce n’est pas seulement la quantité totale de protéines consommée quotidiennement qui est déterminante, mais principalement la répartition sur les trois repas. “Idéalement, les personnes âgées devraient consommer 25 à 30 g de protéines le matin, le midi et le soir”, a conclu le professeur Kressig.

Gastroentérologie

Trois nouvelles substances prometteuses ont été récemment approuvées ou sont sur le point de l’être pour le traitement des patients souffrant de constipation chronique sévère et réfractaire ou du syndrome du côlon irritable (SCI) sévère. La lubiprostone (^Amitiza®), un analogue des prostaglandines, active les canaux de chlorure et la sécrétion dans le côlon, entraînant ainsi une augmentation de la fréquence des selles. Le prucalopride (Resolor®) est un agoniste des récepteurs de la sérotonine qui augmente la motilité et le péristaltisme intestinaux [11]. Le linaclotide (^Constella®) stimule la sécrétion de GMPc (guanosine monophosphate cyclique) et donc la sécrétion de liquide dans l’intestin, ce qui entraîne une accélération impressionnante du transit intestinal [12]. “Dans le cas du SCI, il semble également possible d’obtenir de très bons résultats avec une hypnothérapie bien menée [13]”, a ajouté le professeur Michael Fried, Zurich.

En ce qui concerne le dépistage du cancer colorectal, trois études contrôlées récemment publiées – dont une suisse – montrent qu’une seule analyse sigmoïde ou un seul test de dépistage du cancer colorectal permet de réduire le risque de cancer colorectal. coloscopie permet de réduire massivement non seulement l’incidence du cancer colorectal, mais aussi la mortalité [14–16]. Waye et al. ont étudié l’évolution à long terme après une polypectomie et ont constaté que la polypectomie permettait de réduire de plus de 50% la mortalité due au cancer colorectal [17]. “Il est enfin temps de mettre en place un dépistage par coloscopie en Suisse”, a déclaré le professeur Fried.

Comme l’ont montré plusieurs études, des symptômes de sevrage semblent apparaître après l’arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Si l’on donne un IPP à des volontaires sains pendant 28 jours, la majorité d’entre eux développent des symptômes de reflux après l’arrêt du traitement, qui ne disparaissent qu’après plusieurs semaines [18]. Cela s’explique par le fait que l’inhibition de l’acidité rend le mécanisme de rétroaction inopérant. “Les IPP doivent donc être utilisés à des doses aussi faibles que possible et toujours être éliminés progressivement”, ajoute-t-il.
La question de savoir s’il faut éradiquer Helicobacter pylori en cas de dyspepsie fonctionnelle reste controversée. “Sur la base de plusieurs études récentes qui ont montré une nette amélioration des symptômes avec un NNT de 8 à 12, je pense qu’il faut tenter une éradication [19]”, a déclaré le professeur Fried. Selon le rapport de consensus de Maastrich, il faut toujours éradiquer les patients présentant une anémie ferriprive d’origine indéterminée, un purpura thrombocytopénique idiopathique ou une carence en vitamine B12. On sait également que l’éradication peut améliorer l’absorption des médicaments (thyroxine, L-dopa).

Pneumologie

Les cancers du poumon détectés à un stade précoce sont associés à une survie nettement plus longue que ceux diagnostiqués à un stade tardif. [22] – Ce dépistage permet de détecter beaucoup plus de cancers à un stade précoce et localisé, qui peuvent être traités de manière curative. Le “National Lung Screening Trial” (NLST) [23], qui a porté sur plus de 50 000 sujets, a montré que le dépistage par scanner permettait de réduire la mortalité de 20% par rapport à la radiographie thoracique conventionnelle, car le scanner, plus sensible, a permis de détecter nettement plus de tumeurs de stade I et nettement moins de tumeurs de stade IV. Sur la base de ces résultats, plusieurs sociétés américaines recommandent le dépistage par scanner pour les fumeurs ou ex-fumeurs de plus de 55 ans ayant au moins 30 paquets de cigarettes, avec un niveau de preuve B. “Faut-il pour autant recommander le dépistage de manière généralisée en Suisse pour cette population à risque ?”, a demandé le professeur Malcolm Kohler, Zurich. Il estime qu’il faut attendre les résultats d’autres études en cours, car on ne sait pas exactement quel est le pourcentage de surdiagnostic dans la NLST, quelle est la fréquence du dépistage, quel est le rapport coût-efficacité et quels sont les effets secondaires de ce dépistage. En outre, il faut se demander si nous serions en mesure de réaliser 1 million de scanners supplémentaires par an. “En résumé, il est possible que le dépistage par scanner réduise la mortalité due au cancer du poumon, mais nous n’en savons pas encore assez à ce sujet, raison pour laquelle les experts suisses ne recommandent pas (encore) le dépistage généralisé par scanner”, a conclu le professeur Kohler.
Selon les nouvelles directives GOLD (“GlobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease“) publiées en 2013, la BPCO doit être envisagée et évaluée par spirométrie chez tous les patients présentant une dyspnée, une toux chronique ou une production de crachats et qui fument ou ont fumé. Un quotient VEMS/CVF <0,7 après bronchodilatateur est une preuve de BPCO en cas d’antécédents. “Lorsque vous voyez un patient atteint de BPCO, vous devez toujours répondre à quatre questions”, a déclaré le professeur Kohler :.

Quels sont les symptômes du patient ?
Quelle est la limite du débit respiratoire (spirométrie) ?
Quel est le risque d’exacerbation ?
Quelles sont les comorbidités présentes ?

Le test d’évaluation de la BPCO (CAT) ainsi que la “MRC Breathlessness Scale” modifiée conviennent pour l’évaluation des symptômes. Sur la base de la limitation des débits respiratoires, la BPCO est classée en quatre stades GOLD(tableau 2). Toute aggravation nécessitant un changement de traitement est considérée comme une exacerbation. Le principal facteur prédictif d’une exacerbation est l’existence d’exacerbations antérieures (≥2/J). Les comorbidités telles que la maladie coronarienne, le cancer bronchique, l’ostéoporose, le syndrome métabolique, la dépression et l’atrophie musculaire sont fréquentes dans la BPCO et aggravent considérablement le pronostic. En tenant compte des paramètres susmentionnés, les patients atteints de BPCO peuvent être répartis en quatre groupes de risque (tableau 3) et orientés vers le traitement correspondant, conforme aux lignes directrices. “Pour le traitement, utilisez des algorithmes tels que ceux qui seront prochainement distribués par différentes entreprises ou lisez les directives suisses qui viennent d’être publiées [24]”, conseille le professeur Kohler.