Différentes formes de radiothérapie ont été expliquées lors d’un symposium organisé dans le cadre du 26e cours de formation continue des médecins en oncologie clinique à Saint-Gall. Ces dernières années, les progrès technologiques ont permis au traitement par radiothérapie d’évoluer rapidement. Les patients en bénéficient : Les traitements sont souvent moins lourds (moins de séances de radiothérapie), provoquent moins d’effets secondaires et, dans certaines indications, la radiothérapie permet d’améliorer significativement le contrôle local de la tumeur et la survie globale.
Le professeur Matthias Guckenberger, de l’Hôpital universitaire de Zurich, a présenté les possibilités de la radiothérapie stéréotaxique (SRT). Dans ce cas, un volume relativement petit, clairement délimité par rapport aux tissus voisins, est irradié à haute dose et dans plusieurs directions. De cette manière, les tissus environnants sont préservés de manière optimale. La SRT est la mieux établie pour le traitement des tumeurs et des métastases cérébrales – dans un nombre limité de cas, l’irradiation supplémentaire du cerveau entier est obsolète, car elle peut affecter la cognition des patients.
Possibilités et limites de la radiothérapie stéréotaxique
Au cours des dernières années, la TRS a été perfectionnée et elle peut aujourd’hui être utilisée avec succès dans le tronc du corps en tant que stéréotaxie corporelle (SBRT). La SBRT est utilisée dans les situations primaires et métastatiques, en premier lieu pour le traitement primaire du cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) de stade I. La SBRT est également utilisée pour le traitement des cancers du poumon de stade II. Une analyse de 582 patients atteints de NSCLC traités dans 13 centres de radiothérapie allemands entre 1998 et 2011 a montré un contrôle local de la tumeur de plus de 80% et une survie globale de 47% après un suivi de trois ans [1]. Ces résultats sont cohérents avec les résultats d’autres études. L’analyse groupée de deux études randomisées a montré une équivalence entre la SBRT et la lobectomie, de sorte que la SBRT est aujourd’hui le traitement de choix en cas d’inopérabilité ou de refus de la chirurgie par le patient [2].
Depuis le début du millénaire, le nombre de centres proposant la SBRT pour le NSCLC a fortement augmenté, de même que le nombre de patients traités. Chez les patients atteints de NSCLC de stade I, âgés de plus de 75 ans et traités par radiothérapie, la SG a augmenté de manière significative entre 2001 et 2007 [3].
L’utilisation de la SBRT est également à l’étude pour le cancer de la prostate. Toutefois, pour cette indication, la dose optimale de rayonnement n’a pas encore été déterminée. Dans une étude de détermination de la dose, les doses de rayonnement les plus élevées (5× 10 Gy) ont entraîné des toxicités graves de grade 3 et 4 chez 10% des patients, et cinq patients sur 61 ont dû subir une colostomie [4]. “Ces résultats montrent que la biologie ne peut pas être surmontée, même avec la technologie”, a commenté le conférencier. En effet, en utilisant des doses d’irradiation biologiquement ajustées, la SBRT a permis d’obtenir d’excellents résultats, tant en termes de contrôle de la tumeur que de profil d’effets secondaires.
L’utilisation de la SBRT pour les métastases pulmonaires, hépatiques et vertébrales est désormais bien établie. En cas de métastases isolées ou d’oligométastases, il permet d’obtenir un contrôle local de la tumeur chez 80 à 90% des patients et, en cas de métastases systémiques, au moins un contrôle des symptômes. Les tumeurs dites “radiorésistantes” peuvent également être traitées et contrôlées durablement par SBRT si la dose est suffisamment élevée. L’administration combinée d’une SBRT locale et d’une thérapie ciblée systémique constitue une évolution intéressante. La radiothérapie à haute dose peut apparemment stimuler une réponse immunitaire qui, associée à la “targeted therapy”, peut également avoir un effet positif sur les métastases non irradiées.
Hyperthermie en radio-oncologie
Le professeur Stephan Bodis, de l’hôpital cantonal d’Aarau, a donné des informations sur les indications actuelles d’un traitement par hyperthermie. L’hyperthermie sert de “radiosensibilisateur” avant ou après une radiothérapie. La zone à irradier ou la zone d’irradiation est alors la région tumorale préalablement irradiée est chauffée à 39-43 °C Que l’hyperthermie ait lieu avant ou après la radiothérapie n’a aucune incidence sur le résultat. La dispersion qualitative des études existantes est énorme. Il existe toutefois de très bonnes données sur certaines entités tumorales, qui montrent que l’hyperthermie peut améliorer le contrôle local jusqu’à 60-80%, par exemple dans le cas du cancer de la vessie ou des récidives locorégionales de la paroi mammaire dans le cas du cancer du sein.
En Suisse, les applications d’hyperthermie sont réalisées à l’hôpital cantonal d’Aarau. En règle générale, l’hyperthermie et la radiothérapie qui s’ensuit sont toutes deux réalisées à Aarau, voire uniquement l’hyperthermie en cas de situations complexes et de proximité de l’institut de radiothérapie référent (celui-ci doit être accessible au patient dans un délai de 1,5 heure après l’hyperthermie). Un appareil d’hyperthermie de surface est disponible pour le traitement du cancer du sein, du mélanome et des tumeurs de la tête et du cou, et un appareil d’hyperthermie profonde pour le traitement des cancers de la vessie, du rectum, de l’anus, du col de l’utérus et des sarcomes (tableau 1).
Lors de l’irradiation des récidives de la paroi thoracique en cas de cancer du sein, l’hyperthermie est appliquée une à deux fois par semaine. Pendant 60 minutes, les tissus sont chauffés à 41-43 °C. Les paramètres vitaux sont surveillés en permanence et les températures sont mesurées à différents endroits de la région à traiter. La radiothérapie (20-50 Gy en fractions de 2-4 Gy) est effectuée immédiatement avant ou après l’hyperthermie. Les résultats sont encourageants : au cours du suivi médian de dix mois, plus de 90% des patientes avaient répondu au traitement (66,7% de rémission complète, 25% de bonne rémission partielle) [5].
Avant de commencer un traitement par hyperthermie, le patient est si possible discuté lors du “Swiss Hyperthermia Tumorboard”, qui se tient une fois par mois à l’hôpital cantonal d’Aarau et auquel douze cliniques participent à ce jour. Plusieurs études sont actuellement en cours dans le cadre du “Hyperthermia Research Network Group”, dont une sur l’hyperthermie dans le carcinome de la vessie invasif sur le plan musculaire et l’étude HYPROSAR (“Hyperthermie Protons Sarcomas”) sur la combinaison de la protonthérapie et de l’hyperthermie dans les sarcomes des tissus mous non résécables de l’adulte.
Place de la radiothérapie peropératoire
Le professeur Felix Sedlmayer, Salzbourg (Autriche), a fait un exposé sur une forme de radiothérapie rarement utilisée, la radiothérapie peropératoire (IORT). L’IORT est définie comme l’application d’une dose élevée et unique de rayonnement pendant l’opération de la tumeur. L’objectif de l’IORT est d’améliorer le contrôle tumoral locorégional. Certains arguments plaident en faveur de l’IORT (tableau 2), mais on peut se demander si elle a encore sa place à l’heure actuelle, où les possibilités de radiothérapie se sont considérablement améliorées. Manifestement, c’est le cas, car le nombre d’études IORT a augmenté ces dernières années, notamment parce qu’il existe aujourd’hui un meilleur accès aux appareils de radiothérapie mobiles.
L’indication de loin la plus fréquente pour une IORT (dans les études) est le cancer du sein, suivi du cancer du rectum, de l’estomac, du pancréas et des sarcomes. Les données d’études correspondantes sont collectées dans le registre de l’International Society of Intraoperative Radiation Therapy (www.isiort.org). Actuellement, les données montrent que l’IORT peut améliorer le contrôle local dans différentes entités tumorales et, dans des indications sélectionnées, prolonger la survie globale. Néanmoins, les preuves concernant l’IORT sont (encore) limitées. C’est pourquoi il est nécessaire de réaliser davantage d’essais cliniques bien conçus.
Source : 26e cours de formation continue des médecins en oncologie clinique, 18-20 février 2016, St-Gall
Littérature :
- Guckenberger M, et al : Safety and efficacy of stereotactic body radiotherapy for stage 1 non-small-cell lung cancer in routine clinical practice : a patterns-of-care and outcome analysis. J Thorac Oncol 2013 ; 8(8) : 1050-1058.
- Chang JY, et al : Radiothérapie ablative stéréotaxique versus lobectomie pour le cancer du poumon non à petites cellules de stade I opérable : une analyse groupée de deux essais randomisés. Lancet Oncol 2015 Jun ; 16(6) : 630-637.
- Palma D, et al : Impact de l’introduction de la radiothérapie pulmonaire stéréotaxique pour les patients âgés atteints de cancer du poumon non à petites cellules de stade I : une analyse de tendance temporelle basée sur la population. J Clin Oncol 2010 ; 28(35) : 5153-5159.
- Kim DWN, et al : Prédicteurs de la tolérance rectale observés dans un essai de phase 1-2 à l’échelle de la dose de la radiothérapie corporelle stéréotaxique pour le cancer de la prostate. IJROBP 2014 ; 89 : 509-517.
- Datta NR, et al : Hyperthermia and reirradiation for locoregional recurrences in preirradiated breast cancers : a single institutional experience. Swiss Med Wkly 2015 ; 145 : w14133.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2016 ; 4(3) : 28-30
