Les foyers d’attaque potentiels des ectoparasites ne sont pas seulement nombreux pendant la saison chaude. Par exemple, la scabiose (également appelée gale) est plus fréquente en hiver sous nos latitudes. Quels sont les éléments à prendre en compte pour ces épizooties et d’autres en ce qui concerne le diagnostic, le traitement et les autres mesures d’intervention ?
Vous n’êtes jamais à l’abri d’une attaque. Qu’il s’agisse de punaises, de puces, d’acariens des plantes, d’acariens de l’herbe, d’acariens des animaux domestiques et d’élevage, de trombidiose ou de scabies et de poux transmis par l’homme. Une anamnèse détaillée avec des questions sur les lieux de séjour, les contacts avec les animaux, les plantes et les personnes permet de circonscrire rapidement les suspects potentiels. En effet, la disposition des lésions cutanées et les réactions cliniques – qu’elles soient urticariennes, prurigineuses, nodulaires ou pseudo-lymphomateuses – ne permettent pas nécessairement de déduire l’agent responsable.
En raison de l’augmentation de la mobilité (y compris le tourisme sexuel) et des activités de loisirs dans la nature, ainsi qu’en raison du réchauffement climatique, il est probable que nous soyons de plus en plus confrontés au problème des épizooties et des ectoparasitoses.
Réactions dans son propre lit
Par exemple, si le lit est proche de la fenêtre sous le toit, la présence d’un pigeonnier sur le toit peut entraîner des réactions dues aux acariens des pigeons (Fig. 1), en particulier chez les jeunes enfants. Les réactions sont réparties de manière plus ou moins non systématique sur l’ensemble du corps. En fonction de la durée d’exposition, les réactions peuvent parfois prendre un aspect assez violent, avec des caractéristiques prurigineuses ou même légèrement pseudolymphomateuses [1]. Le traitement comprend l’évacuation du pigeonnier, l’application de répulsifs et le traitement topique des points de morsure avec des stéroïdes de courte durée à forte dose.
Les maculopapules infiltrées, généralement plus prononcées, avec un halo central légèrement hémorragique et de taille variable pouvant dépasser 10 cm, sont beaucoup plus fréquentes. Le plus souvent, il n’y a qu’un petit nombre de lésions qui apparaissent simultanément. Elles sont causées par les punaises de lit (Cimex lectularius) (Fig. 2). Les punaises se cachent entre les fentes du parquet, dans la moquette ou même dans les irrégularités du plâtre des murs, peuvent rester affamées pendant un an et sont généralement actives au printemps. L’appartement et la pièce correspondante ont généralement une odeur particulière, légèrement moisie. L’attaque a généralement lieu au milieu de la nuit et si vous allumez la lumière, il est possible d’attraper un petit animal. La mère mesure 4-6 mm de long (fig. 3) et sa carapace dorsale présente de légères stries transversales. En cas de morsures répétées pendant des années, les réactions deviennent généralement de plus en plus violentes et se traduisent par des réactions hyperergiques, voire allergiques, avec asthme bronchique [2].
En plus d’un traitement local et de l’application d’insecticides, il faut également faire appel à un exterminateur, qui utilisera par exemple le chlorpyrifos, un granulé à répandre sur les punaises pour les éliminer. Il existe également toute une série d’autres mesures telles que l’aspiration, le traitement par la chaleur, le traitement par le froid, l’application d’insecticides/pesticides ou de matériaux inorganiques comme la terre de diatomée, voire l’utilisation de matériaux organiques comme les feuilles de haricot.
Réactions dans un lit étranger
En fonction du type d’hébergement et de la promiscuité avec des personnes inconnues, des réactions aux piqûres de punaises peuvent se produire en plus des éventuelles maladies sexuellement transmissibles. Typiquement, deux semaines après une excursion, des démangeaisons très prononcées apparaissent, la nuit, et touchent principalement les plis, du cou jusqu’aux espaces entre les orteils. Il s’agit de la scabiose. Progressivement, d’autres membres de la famille sont touchés, bien qu’à des degrés divers. Il n’y a pas d’atteinte de la tête chez les adultes, mais cela est possible chez les enfants (Fig. 4) et rarement chez les patients très âgés [3]. Cliniquement, on observe des papules hyperkératosiques ainsi que de petites galeries, surtout sur les doigts et les pieds. Parfois, on peut trouver la mère de l’acarien à l’examen dermatoscopique de ce que l’on appelle un monticule d’acariens, qui se manifeste sous la forme d’un minuscule triangle noir et qui veille sur ses œufs enfouis. Personnellement, je ne traite pas les scabies sans une préparation microscopique positive (la plus grande précision provient de la zone génitale) avec soit des boules de déjections noires claires ovales à en forme de goutte (skyballa) et les œufs transparents d’environ 50 µm de long, soit une détection directe des acariens.
Le traitement de la scabiose peut se faire sur la base de la ligne directrice S1 actuelle [6]. L’âge des personnes concernées est un critère parmi d’autres. Il est également important que tous les membres de la famille soient traités en même temps, y compris ceux qui sont actuellement asymptomatiques mais qui pourraient déjà être infectés. Outre le traitement de deux jours du cou à la plante des pieds, y compris entre les orteils et en sous-unguéal, avec de l’ivermectine topique ou une crème à la perméthrine à quatre ou cinq pour cent, il est possible en Suisse d’administrer l’ivermectine sous forme de comprimés, bien que les préparations correspondantes ne soient disponibles que sur commande à l’étranger et qu’il s’agisse en fait d’une indication hors étiquette.
Suite au traitement et aux mesures parallèles telles que le changement des draps et des vêtements deux fois par jour et le lavage à 60° minimum, un eczéma post-scabieux apparaît, surtout chez les atopiques, qui peut durer de quatre à six semaines et ne doit pas être confondu avec une récidive de la scabiose. C’est pourquoi il convient de commencer un traitement relipidant directement après le traitement de deux jours, éventuellement avec des stéroïdes topiques plusieurs fois par semaine dans le cadre d’un traitement par intervalles.
Le contact imprévu avec des personnes inconnues peut également transmettre le morpion (pediculosis pubis), qui s’installe dans les glandes apocrines de la région génitale et axillaire, plus rarement dans les sourcils, les cils et l’abdomen. Chez les enfants, le morpion peut également se trouver sur le visage. Les démangeaisons ne sont pas particulièrement intenses, mais les petites taches hémorragiques, les macules ceruleuses, sont une caractéristique typique. Il est important ici, en cas de contact sexuel, d’aborder la question d’une éventuelle transmission de maladies sexuellement transmissibles telles que la lues, le VIH et la scabiose. Voir à ce sujet le traitement du pou de tête ou de la scabieuse.
Réactions dans la tonnelle ou à proximité de buissons
C’était merveilleux de s’asseoir dehors dans la véranda le soir – s’il n’y avait pas eu une réaction aussi désagréable sur toutes les parties ouvertes de la peau ! La trombidiose, également appelée infection acarienne d’automne ou de printemps, provoque des réactions urticariennes et maculopapuleuses de type ictus après quatre à douze heures. Le plus souvent, les acariens rampent jusqu’à la prochaine ceinture de pantalon ou la prochaine barrière comme l’épaule ou le soutien-gorge (Fig. 5) et y pondent leurs larves. Ainsi, les réactions aux parasites (Neotrombicula autumnalis) sont réparties sur les extrémités et ne sont pas disposées de manière linéaire. Les parasites se nichent pendant trois à cinq jours, en particulier dans les zones à peau fine et humides du corps – c’est-à-dire le creux des genoux, l’aine, les plis, le nombril, les aisselles. Ils piquent la peau avec leur pièce buccale en forme de faucille et quittent leur hôte dès qu’ils sont “rassasiés”. Lorsque l’on se gratte pour la première fois après une piqûre, on enlève généralement aussi la larve qui se trouve au sommet de la caillette. Une anamnèse permet de repérer le lieu de la crise éventuelle. Les exemples classiques sont les barbecues dans une clairière ou les thés sous une tonnelle ou dans un restaurant de jardin.
Un remède rapide est apporté par les moustiquaires. Pour une solution durable, il faut toutefois assainir les buissons concernés, par exemple en les pulvérisant avec une solution à 1-2% d’huile de neem (provenant de l’arbre à neem indien Azadirachta indica).
Réactions en eaux peu profondes
Les bassins de jardin, les étangs et les eaux peu profondes des lacs où la température de l’eau est relativement chaude entraînent des démangeaisons estivales (appelées “Swimmers itch”, dermatite cercarienne ou bilharziose), qui provoquent souvent une gêne douze heures après l’exposition et se manifestent par des papules urticariennes qui s’étendent en surface. Elles sont causées par des cercaires (Schistosoma sp.), qui sont transmises par l’hôte intermédiaire puces – oies – fientes d’oies – escargots aquatiques. Ces petits parasites cutanés se nichent dans la peau, mais ne la pénètrent pas et meurent avec une dermatose pâle au bout de trois jours. L’anamnèse sur le lieu de séjour la veille de l’ensemencement conduit généralement à un diagnostic de suspicion. On ne peut pas vraiment s’en protéger et il ne reste souvent qu’un traitement symptomatique et l’évitement de l’eau pendant la saison chaude. Avec le réchauffement climatique, la fréquence des eaux contaminées par les shistosomes et l’exposition humaine correspondante augmentent dans l’hémisphère nord [4].
Réactions à l’école maternelle
Si les démangeaisons se situent au niveau de la tête, ce sont les poux de tête qui sont suspects en premier lieu ; si elles se situent au niveau du corps et pendant la nuit, ce sont les scabies. En ce qui concerne les poux de tête, il y a souvent une petite épidémie parmi les élèves. Si la Laustante ne rend pas visite à l’école, les parents doivent prendre en charge la recherche de poux et le traitement. Si l’on examine les cheveux, on trouve ce que l’on appelle des “lentes”, généralement des enveloppes vides qui collent aux cheveux. Il est plus difficile de trouver les poux vivants, qui rampent sur le cuir chevelu et ne mesurent qu’un à deux millimètres. Là encore, il est important que tous les enfants soient traités en même temps. Cela se fait généralement avec un shampooing spécial contenant des substances telles que le malathion (1%) ou la perméthrine (1%), que l’on laisse agir pendant dix minutes. Cette procédure est répétée au bout d’une semaine – ou de deux semaines dans le cas du malathion. En prophylaxie, les personnes de plus de deux ans continuent à être traitées cinq fois par semaine : Le malathion, les pyréthrines et la perméthrine sont considérés comme des traitements de première ligne. La solution de myristate d’isopropyle/ST-cyclométhicone et la diméticone peuvent être utilisées comme alternatives en cas d’échec du traitement [5]. L’administration interne d’ivermectine serait également une alternative. En outre, il ne faut pas oublier le peigne à lentes qui permet d’éliminer les larves encore présentes ainsi que les sacs de larves vides et mortes des cheveux.
Réactions en interne
Il existe un grand nombre de foyers d’attaque possibles, ce qui nécessite un diagnostic différentiel approfondi de type détective. Tout d’abord, les questions suivantes doivent être clarifiées : Y a-t-il des animaux domestiques dans le ménage ? Y a-t-il eu un contact avec des animaux domestiques ? Quelle est la répartition des irritations cutanées ? Existe-t-il une “route de la morsure” ? Quelqu’un a-t-il de vieux vêtements/des vêtements de seconde main qui sont peut-être restés longtemps dans la boîte ? Les réactions de piqûre dans une rue de morsure indiquent que les puces sautent de façon linéaire et infestent souvent les enfants ou les femmes qui sentent bon, de façon isolée, alors que les autres dans la pièce ou la famille ne sont pas affectés. Une disposition plutôt groupée des lésions cutanées ou des lésions isolées peuvent être dues aux acariens des animaux et, comme pour les piqûres de puces, ne concerner que certains membres de la famille. Les humains ne sont que des hôtes intermédiaires pour les acariens et les puces, mais les animaux doivent être examinés et traités. L’application d’insecticide est également une excellente prophylaxie.
Particularité : nous sommes tous porteurs d’acariens : la démodicose
On aurait presque pu oublier que nous, les humains, sommes porteurs d’acariens du cuir chevelu, surtout à l’âge adulte. (Demodex folliculorum). Les acariens de Demodex prolifèrent surtout en cas de porosité de la peau, de rosacée et de séborrhée, ce qui entraîne une composante inflammatoire supplémentaire, et ils sont parfois entièrement responsables d’une dermatose papuleuse et prurigineuse du visage. (ill.6). La détection est relativement simple et les acariens transparents allongés peuvent être détectés au microscope à un grossissement moyen, soit par préparation directe au microscope, soit par préparation par arrachement de la peau à l’aide d’un ruban adhésif transparent (coller et décoller plusieurs fois). Si les traitements habituels de la rosacée et de l’acné ne sont ici souvent que partiellement utiles, l’application locale de crème à l’ivermectine entraîne en quelques jours la disparition des démangeaisons et des papules.
Messages Take-Home
- Pour établir un diagnostic, il est nécessaire de combiner un examen clinique, une exposition et d’autres informations. Les informations sur les lieux de séjour et les contacts avec les personnes et les animaux peuvent fournir des indications pour identifier les auteurs des réactions aux morsures.
- L’importance des lésions cutanées ne permet pas nécessairement de déduire l’agent responsable, même si des lignes de morsures linéaires indiquent des puces et que de grandes réactions avec une cour hémorragique centrale indiquent des punaises de lit. Les parasites sur la peau peuvent être diagnostiqués au microscope – il est parfois possible de trouver des punaises de lit ou des puces et des acariens actifs tôt le matin.
- En cas d’infestation épidémique (par exemple dans une école maternelle ou une famille), le traitement simultané de l’ensemble de la collectivité et l’assainissement des sources permettent une guérison durable.
Littérature :
- Fehr M, Koestlinger S : Ectoparasites chez les petits mammifères exotiques. Vet Clin North Am Exot Anim Pract 2013 ; 16(3) : 611-657.
- Anliker MD, Wüthrich B : Quel est votre diagnostic ? Réaction au sting de la punaise de lit causée par Cimex lectularius (punaise de lit commune). Pratique 1999 ; 88(49) : 2017-2019.
- Modi K, Patel D, Shwayder T : Application scalp-to-toes de perméthrine pour les patients atteints de gale. Dermatol Online J 2018 ; 24(5).
- Kaffenberger BH, Shetlar D, Norton SA, Rosenbach M : The effect of climate change on skin disease in North America. J Am Acad Dermatol 2017 ; 76(1) : 140-147.
- Cummings C, Finlay JC, MacDonald NE : Head lice infections : A clinical update. Paediatr Child Health 2018 ; 23(1) : e18-e24.
- Sunderkötter C, et al. : S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Skabies (numéro de registre AWMF : 013-052). www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-052l_S1_Skabies-Diagnostik-Therapie_2016-12.pdf, dernière consultation 06.11.2018.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(1) : 31-34
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2019 ; 29(1) : 12-15
