Reconnaître et traiter la dépression

La plupart des personnes souffrant de dépression commencent par demander de l’aide à leur médecin généraliste. Lors de la consultation, ce ne sont souvent pas les troubles de l’humeur qui sont au premier plan, mais les troubles et les plaintes somatiques. Le plan de traitement dépend avant tout du degré de gravité de la dépression : les dépressions légères peuvent d’abord être observées avec un accompagnement attentif, tandis que les dépressions plus graves doivent être traitées avec des antidépresseurs et des méthodes psychothérapeutiques.

La dépression est l’une des maladies psychiatriques les plus courantes dans la société moderne. Selon les estimations de l’OMS, d’ici 2020, la dépression occupera la deuxième place, juste après les maladies cardiovasculaires, dans l’ordre des maladies qui sont la principale cause d’années de vie perdues en raison d’une invalidité grave ou d’un décès. (Fig.1). La prévalence de la dépression au cours de la vie se situe entre 7 et 18% (taux de prévalence moyen d’environ 10,4%). Les femmes sont deux fois plus susceptibles de développer la maladie que les hommes. Environ un patient sur dix en médecine générale souffre probablement d’une dépression, qui n’est pas diagnostiquée ou traitée de manière appropriée dans près de la moitié des cas [1–3]. Les médecins de famille et les généralistes ont un rôle particulièrement important à jouer dans le diagnostic et le traitement de la dépression.

Symptômes variés, y compris somatiques

On peut supposer que la plupart des personnes souffrant de dépression commencent par demander de l’aide à leur médecin généraliste. Il faut également tenir compte du fait que les préjugés à l’égard des maladies psychiatriques persistent au sein de la population. Ces problèmes sont liés à des inhibitions et à des sentiments de honte qui contribuent à ce que les états dépressifs ne soient souvent pas abordés directement par les personnes concernées, mais plutôt de manière indirecte, en faisant référence aux symptômes somatiques et végétatifs de la dépression. (Fig. 2). Chez les personnes dépressives, ce n’est pas seulement l’état d’esprit qui est perturbé, mais également la motivation, les fonctions cognitives et biologiques.

En conséquence, les principaux symptômes de la dépression sont l’humeur dépressive, la perte d’intérêt ou de plaisir (anhédonie) et la diminution de la motivation (tab. 1).

Déclencheurs et comorbidités

Le déclencheur de la dépression est souvent une situation de stress interne ou externe particulière qui, selon la vulnérabilité génétique ou biographique, entraîne une sécrétion excessive de cortisol et une modification du schéma d’activité cérébrale, notamment dans les systèmes rostral et limbique. Dans le contexte de l’auto-évaluation d’une personne et de la situation sociale, le schéma bio-psycho-social de base de la dépression peut être renforcé ou maintenu par une résistance violente mais dysfonctionnelle de la personne concernée. Par exemple, une jeune femme avec des enfants en bas âge peut combattre une inhibition dépressive encore légère par obligation familiale ou un homme autocritique avec une éthique de travail élevée par conviction intérieure. En outre, les influences biologiques directes, qui affectent principalement le système limbique rostral, y compris le système nerveux central, sont également prises en compte. cortex préfrontal, doivent être pris en compte dans le développement de la dépression (par exemple, les accidents cérébrovasculaires frontaux, l’hypothyroïdie, les traitements par stéroïdes ou cytostatiques, etc.) Compte tenu de ce caractère multidimensionnel des maladies dépressives, celles-ci peuvent être considérées comme des psychosomatoses de la régulation des émotions (figure 3).

Un problème important résulte notamment aussi de la comorbidité élevée avec d’autres maladies psychiques (par ex. troubles anxieux, troubles de la somatisation, addictions) et somatiques (par ex. maladie coronarienne). Cette variabilité de la symptomatologie (agitation, inhibition de l’élan vital, tendances suicidaires, symptômes physiques, troubles cognitifs, symptômes psychotiques) doit être prise en compte dans le traitement de la dépression.

Accompagnement attentif des personnes concernées

Au stade aigu de la maladie, le plan de traitement dépend principalement du degré de gravité de la dépression. Dans le cas d’une symptomatologie dépressive légère, un accompagnement attentif est d’abord recommandé (explication et information, accompagnement actif-attentif dans les 14 jours) [4]. Celle-ci devrait consister à suivre l’évolution des symptômes en les revoyant à court terme et en évaluant les mécanismes d’adaptation existants des patients et le soutien social dans l’environnement familial.

Une base essentielle du traitement de la dépression réside dans l’attitude thérapeutique du praticien. Celle-ci permet aux malades dépressifs de se sentir acceptés même dans leur maladie. La possibilité de communiquer et d’obtenir un écho de la part de l’autre constitue une première expérience salutaire pour le malade dépressif, qui s’est souvent renfermé sur lui-même pendant une longue période par honte et n’a souvent plus impliqué ses proches. Les troubles existants doivent être demandés le plus ouvertement possible et à jeun. Il peut être essentiel d’aborder la question d’une éventuelle tendance suicidaire. En relativisant les symptômes et en proposant de fausses consolations (“c’est à moitié grave”, “ça va s’arranger”), les médecins peuvent – sans le vouloir – contribuer à augmenter encore les tendances déjà existantes des malades dépressifs à se surmener et/ou à se considérer comme des ratés.

Si les symptômes persistent ou s’aggravent, il convient d’envisager l’introduction d’une psychothérapie ou d’une pharmacothérapie, même en cas de dépression légère, après environ deux à quatre semaines. Les interventions doivent tenir compte du fait que la compréhension empathique des personnes dépressives est rendue difficile par le fait qu’elles peuvent moins résonner affectivement et qu’elles apparaissent souvent comme dysphoriques, ce qui peut entraîner des réactions négatives de la part du médecin. Il s’agit d’un phénomène d’interaction qui n’est pas rare avec une personne dépressive. Par la suite, il est d’une grande importance que ce phénomène d’interaction déclenché par le malade dépressif conduise au retrait, voire au nihilisme thérapeutique. Il est recommandé de commencer par résumer les plaintes et les réclamations sans les commenter, mais sans les interpréter ni les relativiser.

Entretien diagnostique et thérapeutique

A ce stade, il apparaît que l’entretien diagnostique est déjà le début de la thérapie. Dans la pratique, il s’avère utile de partir des symptômes physiques (troubles du sommeil, perte d’appétit et de poids, troubles de la motivation, pertes de concentration et de mémoire, dépression matinale et rythme diurne) et de n’aborder que progressivement le vécu intérieur difficile à exprimer (peur de l’échec et de l’avenir, auto-accusation, délire de culpabilité). Il faut également tenir compte du fait que le vécu temporel global des malades dépressifs est ralenti. Si le temps nécessaire manque lors d’une première consultation, les patients doivent être reconvoqués dès que possible. Il convient toujours d’évaluer la suicidalité aiguë avant de poursuivre la thérapie ambulatoire.

La communication du diagnostic et d’autres informations diagnostiques a souvent une fonction de soulagement pour les patients, car il est ainsi clairement indiqué que les personnes concernées souffrent d’une maladie médicale connue avec un pronostic favorable. Un éventuel congé de maladie permet de lutter contre le surmenage compensatoire des dépressifs. Plus rarement, une hospitalisation sera nécessaire, notamment en cas de tendances suicidaires aiguës et d’épisodes dépressifs majeurs. L’effet thérapeutique soulageant peut être renforcé en retirant temporairement le malade dépressif de son environnement avec ses tâches quotidiennes et domestiques. Il est toutefois plutôt déconseillé de partir en vacances ou en cure pendant une période prolongée. Celles-ci sont généralement vécues comme un fardeau par les patients dépressifs, qui se sentent dépassés par les attentes qui leur sont adressées.

Impliquer les proches

Si des signes indiquent que les proches réagissent de manière impuissante, se sentent coupables, sont impatients ou critiques, le partenaire devrait également être consulté et informé du diagnostic, avec l’accord du patient dépressif. La patience est parfois plus facile à obtenir de la part de toutes les personnes concernées si – en raison d’un bon pronostic de la maladie dépressive – on peut leur donner un espoir réaliste. Dans les relations tendues prémorbides, il peut être utile de soutenir le partenaire par des entretiens individuels et de proposer des entretiens de couple ou de famille plus tard, lorsque la dépression s’estompe.

Principes de la pharmacothérapie

En cas de dépression modérée ou sévère, un traitement psychopharmacologique est généralement indiqué. Parmi les psychotropes, les antidépresseurs traditionnels (en particulier les tricycliques) présentent plus d’effets secondaires, notamment végétatifs et cardiovasculaires, que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) modernes, les inhibiteurs sélectifs de la MAO (IMAO-I) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de l’adrénaline du Nord (ISRSN) [5]. Une nouvelle stratégie de traitement médicamenteux est l’agomélatine, qui a également un effet positif sur la régulation du sommeil et ne provoque pas d’effets secondaires sexuels.

A l’heure actuelle, on peut supposer que tous les antidépresseurs disponibles sur le marché se distinguent moins par leur efficacité que par leurs effets secondaires indésirables. Contrairement aux antidépresseurs tricycliques, tétracycliques et atypiques, les antidépresseurs dits de deuxième et troisième génération provoquent moins d’effets secondaires cliniquement significatifs et sont donc adaptés au traitement en ambulatoire, en cas de comorbidité ou chez les personnes âgées. Il est toutefois impossible de renoncer avec certitude à l’utilisation des antidépresseurs tricycliques, tétracycliques et atypiques dans la pratique clinique quotidienne, même dans des conditions ambulatoires. En prenant des précautions (par exemple, contrôle de l’ECG pour les effets secondaires cardiovasculaires), il est recommandé de recourir aux tricycliques, en particulier dans les cas de dépression sévère, et d’éviter l’utilisation de médicaments dits “de substitution”. inhibiteurs de la MAO irréversibles peuvent être envisagés.

L’antidépresseur doit agir au bout de 10 à 14 jours

Le principe de base est que toute tentative de traitement doit être effectuée à des doses suffisamment élevées et pendant une durée suffisamment longue si la tolérance est acceptable. Le taux de réussite du premier traitement thymoleptique est d’environ 65% pour les dépressions légères et d’environ 50% pour les dépressions sévères. Il est important d’informer les patients de ces liens afin de prévenir un traitement dépressif-répressif d’une première tentative de traitement médicamenteux qui pourrait échouer.

L’objectif du traitement aigu est de trouver le plus rapidement possible un médicament efficace qui permette d’obtenir une amélioration et finalement la disparition des symptômes. Contrairement à l’hypothèse précédente d’une grande latence d’action, on considère aujourd’hui qu’un antidépresseur doit présenter l’efficacité souhaitée au bout de 10 à 14 jours environ. Si ce n’est pas le cas, la dose doit être augmentée. En aucun cas, les antidépresseurs ne doivent être utilisés sur une longue période sans changement de stratégie thérapeutique en cas d’inefficacité. Il faut envisager des stratégies d’augmentation, c’est-à-dire l’utilisation de lithium ou d’autres stabilisateurs de l’humeur comme les antiépileptiques, ainsi que des thyréostatiques.

Pendant la phase de stabilisation, qui dure environ six mois, le dosage doit être poursuivi à peu près à la même dose. La réduction de la dose qui s’ensuit doit être effectuée avec précaution, par petites étapes.

En principe, tout traitement médicamenteux doit être accompagné d’une bonne évaluation de la suicidalité et de la capacité à demander de l’aide en cas de crise. En cas de doute, il faut soit renoncer aux médicaments ayant une marge thérapeutique étroite ou une toxicité élevée en cas d’intoxication (p. ex. lithium, TCA) pendant le traitement aigu, soit chercher une modalité de délivrance appropriée.

Recommandations pratiques pour le choix de l’antidépresseur

Les recommandations suivantes peuvent vous aider à choisir un antidépresseur :

1. Si un patient a déjà bien répondu à un antidépresseur donné, il est recommandé de faire un essai avec ce médicament. Une exception est faite pour les nouvelles contre-indications apparues entre-temps, comme les troubles du rythme cardiaque, etc.
2. En cas de troubles du sommeil prononcés, un antidépresseur à effet sédatif (éventuellement en dose unique, p. ex. miansérine, trazodone) peut être administré le soir. Si des troubles du sommeil persistent malgré tout, l’administration temporaire d’une benzodiazépine à action prolongée peut être utile (par exemple, le flurazepam). En cas d’anxiété prononcée ou de tendances suicidaires, une préparation de benzodiazépine à demi-vie plus longue est également recommandée pendant la journée (par exemple, le diazépam). Des antidépresseurs moins sédatifs (p. ex. paroxétine, citalopram, moclobémide) peuvent également être associés à des substances sédatives. Sur le long terme, il convient de garder à l’esprit la problématique de la dépendance. En cas de persistance d’une tendance suicidaire aiguë, le recours au lithium et/ou à d’autres prophylactiques de phase (antiépileptiques) doit être envisagé.
3. Dans la pratique clinique quotidienne, il s’est avéré utile de sélectionner les antidépresseurs également en fonction de leur profil d’effets secondaires. Dans le cadre du traitement ambulatoire, les antidépresseurs de nouvelle génération, généralement mieux tolérés, doivent être considérés comme des antidépresseurs de premier choix en raison de l’absence d’effets secondaires anticholinergiques, notamment en ce qui concerne l’observance (aptitude à la conduite, par exemple). Cela est particulièrement vrai pour le traitement des patients âgés. Les patients présentant des dysfonctionnements cardiaques, une hypertrophie de la prostate, un glaucome et d’autres contre-indications à une médication anticholinergique ne doivent pas être traités par des tricycliques ou de la maprotiline sans surveillance intensive.
4. Les patients qui souffrent d’une dépression sévère, notamment aussi d’un délire dépressif (délire d’appauvrissement, de culpabilité, hypocondriaque et nihiliste), ont généralement besoin d’un traitement combiné d’un antidépresseur et d’un neuroleptique  (p. ex. quétiapine).
5. Les patients dépressifs qui souffrent également d’un trouble obsessionnel-compulsif ou de boulimie répondent particulièrement bien à la clomipramine et aux ISRS. On peut supposer qu’il n’est pas possible de fixer définitivement un spectre d’action spécifique pour les antidépresseurs, car les médicaments récemment développés donnent justement des indications sur le fait qu’ils peuvent agir non seulement sur différents sous-types de symptômes dépressifs, mais aussi sur le trouble anxieux généralisé, le trouble panique, les troubles phobiques et d’autres maladies psychiques (par exemple dans le cadre de la comorbidité des troubles somatiques). En outre, les neuroleptiques atypiques (par exemple la quétiapine) sont de plus en plus utilisés dans le traitement de la dépression.

La gestion des antidépresseurs, même les plus récents et les mieux tolérés, en cas d’administration simultanée d’autres médicaments peut être compliquée par des interactions. Les associations de moclobémide avec la clomipramine, les ISRS et les précurseurs de la sérotonine que sont le L-tryptophane et le L-5-hydroxytrypophane sont particulièrement dangereuses : il existe un risque de syndrome sérotoninergique potentiellement mortel avec, entre autres, agitation, myoclonies, confusion et convulsions.

Approches thérapeutiques psychothérapeutiques

Un accompagnement de soutien et de compréhension dans le sens d’un traitement psychothérapeutique de base est un élément essentiel de toute forme de traitement de la dépression. Des méthodes psychothérapeutiques spécifiques peuvent être utilisées lorsque la dépression grave s’améliore ou lorsque la dépression est d’emblée légère à modérée. Toutes les méthodes psychothérapeutiques qui ont jusqu’à présent prouvé leur efficacité dans des études contrôlées s’attaquent d’une manière ou d’une autre au même point : La tendance des personnes dépressives à se remettre en question et à se sentir impuissantes.

L’objectif du traitement psychothérapeutique de la dépression est de dissoudre les cercles vicieux intrapsychiques et sociaux de la dépression : activation progressive dans l’approche comportementale, dépassement des contenus de pensée dysfonctionnels dans l’approche cognitivo-comportementale, traitement des doutes sur l’estime de soi, des exigences excessives envers soi-même, des représentations idéales ainsi que des sentiments de culpabilité et prise en compte du contexte biographique dans la psychothérapie psychanalytique, gestion des conflits interpersonnels et dépassement des réactions de deuil pathologiques et des pertes personnelles dans la psychothérapie personnelle. En cas de dépression prolongée, présente depuis l’adolescence et souvent chronicisée, le recours au CBASP (“Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy”) doit être envisagé.

Perspectives

Le cabinet du médecin généraliste est souvent le premier point de contact permanent de nombreux patients dépressifs et souvent le plus important au cours du traitement. En cas de dépression aiguë, il convient d’envisager l’introduction d’une médication antidépressive ainsi que des interventions psychothérapeutiques spécifiques au trouble, en fonction du degré de gravité (accompagnement attentif en cas de dépression légère). L’indication de chaque forme de thérapie dépend essentiellement de la souffrance actuelle, de la motivation et de la capacité d’introspection du patient. L’évolution passée de la maladie, les facteurs de personnalité et le contexte social doivent également être pris en compte.

La collaboration avec des psychiatres est souvent nécessaire pour évaluer les tendances suicidaires aiguës et en vue du traitement de la dépression modérée et sévère. Chez les patients présentant des épisodes dépressifs récurrents, la prophylaxie médicamenteuse doit être poursuivie plus longtemps à la dose thérapeutique de la dose aiguë. En cas de traitement prophylactique antidépresseur à long terme, un bilan somatique (y compris un ECG) est recommandé chaque année, en particulier chez les patients âgés. Une alternative au traitement à long terme par antidépresseurs est la prophylaxie par le lithium ou l’utilisation d’autres stabilisateurs de l’humeur (antiépileptiques, par exemple la lamotrigine).

Pr Dr. med. Heinz Böker
 

Littérature :

1. Jacoby I, et al. :  Retraining physicians for primary care. Une étude des perspectives des physiciens et du développement de programmes. JAMA 1997 ; 277(19) : 1569-1573.
2. Üstün TB, Sartorius N (eds) : Mental illness in general healthcare. Une étude internationale. John Wiley & Sons, Chichester, New York, Brisbane, Toronto, Singapour 1995.
3. Wittchen HU : L’étude Depression 2000. Une étude nationale de dépistage de la dépression dans les cabinets de médecins généralistes. Progrès de la médecine 2000 ; 188 : numéro spécial i : 1-3.
4. DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPs, DGRW pour le groupe de travail sur la dépression unipolaire (éd.) (2009) : S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression-Langfassung, 1ère édition. Berlin, Düsseldorf (DGPPN, ÄZQ, AWMF). Internet : www.dgppn.de, www.versorgungsleitlinien.de, www.awmf-leitlinien.de.
5. Holsboer-Trachsler E, et al. : Le traitement somatique des troubles dépressifs unipolaires. 1ère et 2ème parties. (Recommandations de traitement de la Société suisse pour l’anxiété et la dépression). Forum Med Suisse 2010 ; 10(46) : 802-809.
6. The Global Burden of Disease, 2004 Update, OMS.
7. Simon GE, et al : An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1329-1335.
8. Böker H : Psychothérapie de la dépression. Éditions Hans Huber, Hogrefe AG, Berne 2011.

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

• Les états dépressifs ne sont souvent pas abordés directement par les personnes concernées, mais souvent indirectement en faisant référence à des symptômes somatiques et végétatifs.
• Au stade aigu de la maladie, le plan de traitement dépend principalement du degré de gravité de la dépression.
• Si les symptômes persistent ou s’aggravent, l’introduction d’une psychothérapie ou d’une pharmacothérapie doit être envisagée après environ deux à quatre semaines, même en cas de dépression légère.
• Tous les antidépresseurs disponibles sur le marché se distinguent moins par leur efficacité que par leurs effets secondaires indésirables.
• Un antidépresseur doit présenter l’efficacité souhaitée au bout de 10 à 14 jours environ ; si ce n’est pas le cas, la dose doit être augmentée.
• Toutes les méthodes psychothérapeutiques qui ont jusqu’à présent prouvé leur efficacité dans des études contrôlées s’attaquent d’une manière ou d’une autre au même point : La tendance des personnes dépressives à se remettre en question et à se sentir impuissantes.
• La collaboration avec des psychiatres est souvent nécessaire pour évaluer les tendances suicidaires aiguës et en vue du traitement de la dépression modérée et sévère.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(12) : 16-20