Pour les tumeurs de la tête et du cou, les déficits fonctionnels et esthétiques doivent être mis en balance avec les avantages pronostiques lors de la planification du traitement. Dans le cadre d’un traitement chirurgical, différentes options de restauration sont disponibles, ce qui permet de reconstruire à la fois l’intégrité structurelle et partiellement la fonction, même dans le cas de grandes surfaces de résection. Les différentes formes de lobes tissés (lobes décalés, lobes pédonculés, lobes libres) présentent différents avantages et inconvénients. En principe, la résection de la tumeur primaire et la reconstruction des défauts doivent être effectuées par des spécialistes ORL ou chirurgiens expérimentés. Les interventions chirurgicales doivent être réalisées par des chirurgiens cervico-faciaux dans des centres qualifiés à cet effet.
La région de la tête et du cou présente une grande complexité, tant du point de vue anatomique que fonctionnel. Par exemple, le larynx ne génère pas seulement la voix, mais c’est également là que se fait la séparation entre les voies aériennes et alimentaires. Une altération de ces fonctions entraînerait une aspiration et donc une incapacité à déglutir. La langue et la base de la langue assurent également plusieurs fonctions, notamment l’articulation, le transport des aliments et la déglutition. La coordination de ces mouvements, en partie volontaires et en partie involontaires, nécessite une interaction extrêmement complexe entre différents nerfs crâniens qui cheminent dans les tissus mous environnants.
Dans le cadre du traitement des tumeurs de la tête et du cou, ces particularités fonctionnelles et anatomiques doivent être prises en compte dans la planification du concept thérapeutique. Il s’agit de mettre en balance les déficits fonctionnels attendus après un traitement et l’avantage pronostique. Contrairement à une opinion largement répandue, il faut constater que ces déficits peuvent survenir aussi bien après un traitement chirurgical primaire qu’après une radio(chimiothérapie) primaire et/ou adjuvante. Même en cas de carcinome laryngé étendu, la radiochimiothérapie primaire permet souvent de préserver la structure du larynx. Cependant, la fibrose post-radiogénique, qui se développe dans une proportion non négligeable, entraîne souvent une mobilité insuffisante du larynx et des structures adjacentes, ce qui rend la parole et la déglutition fonctionnellement impossibles. Dans de tels cas, une laryngectomie visant à restaurer la fonction de déglutition et à rétablir partiellement la fonction de parole au moyen d’une voix de substitution doit être évaluée.
Dans le cadre d’un traitement chirurgical, différentes options de restauration sont disponibles pour reconstruire des zones de résection plus importantes en termes d’intégrité structurelle et de fonction. Voici quelques exemples fréquemment utilisés.
Généralités sur les reconstructions plastiques
En principe, la reconstruction plastique est effectuée dans les situations où une fermeture primaire de la plaie n’est plus possible ou entraînerait des restrictions fonctionnelles ou esthétiques. Le principe de base repose sur l’utilisation de lambeaux tissulaires, qu’il s’agisse de lambeaux de déplacement local, de lambeaux pédiculés ou de lambeaux libres anastomosés par voie microvasculaire. Ces derniers présentent une vascularisation définie, composée au minimum d’une artère et d’une veine. Les lambeaux pédiculés ont l’avantage d’éviter l’anastomose des vaisseaux et les complications telles que la thrombose vasculaire ne se produisent généralement pas. En revanche, il faut s’attendre à d’autres restrictions en fonction de la situation.
Selon la qualité et la quantité de tissu, on différencie les lambeaux cutanés, myocutanés ou ostéomyocutanés. En fonction de la localisation du défaut tissulaire, de la nature de la structure à reconstruire et de sa fonction, différentes options chirurgicales sont disponibles dans la région de la tête et du cou. En raison de la complexité de ces interventions, la résection de la tumeur primaire et la reconstruction des défauts ne doivent être effectuées que par des chirurgiens ORL ou cervico-faciaux expérimentés dans des centres qualifiés à cet effet.
Lambeaux pédiculés couramment utilisés dans la région tête-cou
Le lambeau frontal : Le lambeau frontal pédiculé et myocutané est principalement utilisé pour la reconstruction du nez (principalement dans la région de la pointe). Il s’agit d’inciser une zone musculo-cutanée du front, orientée verticalement (médiane/paramédiane) ou obliquement, alimentée par l’artère supra-orbitaire, et de la faire pivoter en direction caudale sur la région nasale à reconstruire. Là, la suture est effectuée sur les bords du défaut. Le pédicule vasculaire renflé, proéminent dans la région de l’angle médian de l’œil, peut être sectionné après autonomisation et revascularisation locale de la peau du nez. En fonction de la situation esthétique, celui-ci est réintroduit dans la peau du front ou entièrement réséqué. Si nécessaire, le lambeau peut être aminci et adapté davantage à l’anatomie, ce qui permet d’obtenir des résultats satisfaisants sur le plan esthétique et fonctionnel dans la grande majorité des cas.
Le lobe temporal : Le muscle temporal reçoit son apport sanguin de l’artère et de la veine temporales supérieures ainsi que de l’artère maxillaire. La partie du lambeau souhaitée est préparée jusqu’à l’arcade zygomatique (qui sert d’hypomochlion), reste pédiculée à cet endroit et est pivotée de là dans la zone du défaut. La base latérale du crâne, l’orbite ou la cavité buccale peuvent alors être atteintes pour la reconstruction. De même, pour la bridage temporal de l’angle de la bouche et/ou de l’angle latéral de l’œil réalisé dans le cadre d’une paralysie faciale complète, un lambeau temporal étroit est utilisé dans chaque cas. Une bride étroite du muscle temporal, pivotée vers la commissure des lèvres, est adaptée à la musculature entourant la bouche en exerçant une traction. Cela permet de soulever le coin parétique de la bouche dans le sens d’une plastie musculaire statique. Cela permet de compenser un pourcentage élevé de déficits fonctionnels et esthétiques.
Lambeau pectoral majeur (Fig. 1) : Le lambeau pectoral majeur (PML) peut être utilisé comme lambeau myofascial ou myocutané pédiculé pour un certain nombre de défauts. Le trajet vasculaire du pédicule (art. et v. thoracoacromial) est très constant et les nombreuses anastomoses permettent de faire varier la surface du lambeau nécessaire en fonction du défaut. Le pédicule est préparé jusqu’à la clavicule, ce qui permet de faire pivoter le lambeau jusqu’à l’oropharynx après une tunnellisation sous-cutanée. En raison de l’épaisseur du muscle, la LMP est principalement utilisée lorsqu’un volume et une stabilité appropriés sont souhaités, par exemple pour les défauts importants du plancher buccal, de l’oropharynx et de l’hypopharynx, mais aussi pour les reconstructions des parties molles du cou. La LEMP est souvent utilisée dans le cadre d’une chirurgie de sauvetage après une radio(chimiothérapie) antérieure. Après une laryngectomie de sauvetage, le risque de formation de fistule pharyngo-cutanée peut être significativement réduit par la couverture supplémentaire du pharynx reconstruit par PML.
Le lambeau de latissimus dorsi : Le lambeau de latissimus dorsi peut être obtenu soit sous forme de lambeau myocutané, soit sous forme de lambeau musculaire pur. Grâce à la surface de peau et à l’épaisseur de muscle accessibles, ce lambeau est utilisé partout où des défauts importants et profonds doivent être couverts, par exemple dans le cas de résections étendues dans la région de l’orbite et des sinus. La cicatrisation des plaies est très bonne grâce à la forte irrigation sanguine du muscle, ce qui permet de l’utiliser même en cas de cavité chirurgicale infectée. Le lambeau peut être pédiculé ou librement microvascularisé pour la reconstruction du défaut. La vascularisation est assurée par l’artère et la veine thoracodorsales.
Lambeau anastomosé microvasculaire couramment utilisé
Le lambeau radial fasciocutané d’avant-bras (URL) (Fig. 2) peut être utilisé, comme la LMP, pour les reconstructions les plus diverses de la tête et du cou et fait partie des greffes les plus fréquemment utilisées. Contrairement au PML, l’URL est plus mince et peut être modélisé pour des reconstructions plus complexes. Malgré cela, la résistance mécanique est élevée, de sorte que le lambeau est également utilisé pour les régions mobiles telles que la langue et le voile du palais. Le prélèvement du lambeau de taille variable s’effectue sur la face palmaire de l’avant-bras, le pédicule vasculaire étant l’artère radiale et la veine associée. L’anastomose microvasculaire est réalisée au niveau cervical sur une branche de l’artère carotide externe et une veine cervicale. Le défaut de l’avant-bras est recouvert d’une peau fendue ou fermé de manière primaire par une incision appropriée avec mobilisation des tissus. Il n’est pas rare qu’une resensibilisation spontanée du greffon se produise. Cela contribue en outre à la réussite de la rééducation de la déglutition après une résection de tumeur dans la cavité buccale et le pharynx.
Reconstruction plastique après résection de tumeurs cutanées
Par souci d’exhaustivité, il convient également de mentionner les possibilités de reconstruction après résection de tumeurs cutanées plus étendues dans la région de la tête et du cou. Selon l’étendue de la zone de résection, des lambeaux de déplacement locaux ou des lambeaux locaux pédiculés peuvent être utilisés dans la plupart des cas. Dans les cas où les surfaces concaves de la plaie ne sont pas trop importantes au niveau des tissus mous du visage, la cicatrisation spontanée de la plaie, sous contrôle médical, donne dans de nombreux cas de très bons résultats esthétiques. Si la cavité de la plaie est plus grande et que les tissus mous et les structures extradermiques comme les muscles ou les glandes salivaires sont impliqués, des lambeaux plus grands sont utilisés, comme le PML ou le lambeau de latissimus dorsi.
Messages Take-Home
- Dans le cas des carcinomes de la tête et du cou, les conditions anatomiques et fonctionnelles complexes doivent être prises en compte lors de la planification du traitement.
- Les déficits fonctionnels peuvent survenir aussi bien après un traitement chirurgical qu’après une radiothérapie.
- Différents types de lambeaux tissulaires sont disponibles pour la reconstruction structurelle et fonctionnelle des défauts tissulaires après résection tumorale.
- Les lambeaux pédiculés sont moins sujets à des complications, mais les lambeaux libres microvascularisés sont parfois plus faciles à modeler selon la forme et la fonction requises.
- La résection de la tumeur primaire et la reconstruction des défauts doivent être effectuées par des spécialistes ORL ou chirurgiens expérimentés. La chirurgie de l’épaule doit être effectuée par un chirurgien cervico-facial dans des centres qualifiés.
Dr. med. Thomas Mantei
Frank Uwe Metternich, professeur et docteur en médecine
Littérature complémentaire :
- Bootz F, Keiner S : Lambeaux pédiculés et libres pour la reconstruction de la région tête-cou. HNO 2005 ; 53 : 316-324.
- Remmert S : Reconstruction des grands défauts de la langue. HNO 2001 ; 49 : 143-157.
- Herberhold S, Bootz F : Reconstruction dans l’oropharynx. HNO 2013 ; 61 : 580-585.
- Sakuraba M, et al : Recent advances in reconstructive surgery : head and neck reconstruction. Int J Clin Oncol 2013 ; 18 : 561-565.
- Ayshford C, et al : Techniques de reconstruction actuellement utilisées après résection d’un carcinome hypopharyngé. J Laryngol Otol 1999 ; 113 : 145-148.
- Welkoborsky H, et al : Reconstruction de larges défauts pharyngés avec des lambeaux libres microvasculaires et des lambeaux pédiculés myocutanés. Curr Opin Otolranygol Head Neck Surg 2013 ; 21 : 318-327.
- Rigby M, Taylor S : Soft tissue reconstrucion of the oral cavity : a review of current options. Curr Opin Otolranygol Head Neck Surg 2013 ; 21 : 311-317.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2014 ; 2(10) : 12-15
