En Suisse, une femme de plus de 50 ans sur deux souffre au cours de sa vie d’une fracture liée à l’ostéoporose [1]. Le risque de fracture ultérieure faisant immédiatement suite à la première fracture est alors particulièrement élevé [2, 3]. Une intervention thérapeutique rapide et efficace peut réduire le risque de fractures ultérieures et minimiser les conséquences négatives que cela implique pour les personnes concernées [2].
L’ostéoporose entraîne souvent pour les personnes touchées de graves conséquences, qui vont des douleurs chroniques et du handicap physique à la dépression et à un taux de mortalité accru. Rien qu’en Suisse, elle touche environ 400 000 personnes [1, 4]. Après une première fracture due à l’ostéoporose, le risque de présenter une fracture ultérieure double. Près d’un quart de ce type de fractures ultérieures survient dans l’année qui suit et environ la moitié dans les cinq ans qui suivent la première fracture [3]. L’intervalle à disposition pour une intervention thérapeutique efficace est donc court.
Efficacité clinique prouvée du romosozumab
Le romosozumab (Evenity®) permet de réduire considérablement le risque de fracture ostéoporotique ultérieure. Sur la base des résultats de l’étude de phase III randomisée ARCH, une autorisation lui a par ailleurs été accordée en Suisse le 1er juillet 2020 pour le traitement de l’ostéoporose sévère chez les femmes post-ménopausées présentant un risque élevé de fracture [5-7]. Les études FRAME et STRUCTURE sont également des études pivots de phase III [8, 9]. L’admission par les caisses-maladie est actuellement en cours de négociation et est attendue pour 2021.
Double mécanisme d’action: le romosozumab favorise la formation osseuse et inhibe la résorption osseuseLe romosozumab est un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre la sclérostine. Il est le premier représentant de sa classe de principes actifs et se distingue par un double mécanisme d’action unique en son genre: en inhibant la sclérostine, une protéine produite par les ostéocytes qui inhibe la différenciation et l’activité des ostéoblastes, il favorise d’une part l’ossification et s’oppose d’autre part à la résorption osseuse. Le romosozumab a donc principalement un effet anabolique et présente également un effet antirésorptif. Le traitement par le romosozumab peut à la fois augmenter la masse osseuse trabéculaire et corticale, et améliorer la structure et la solidité des os. Il s’oppose ainsi à la résorption de la substance osseuse et à la détérioration de la qualité de l’os, qui correspondent aux causes sous-jacentes des fractures dues à l’ostéoporose [4, 5, 10, 11]. |
Étude ARCH – romosozumab vs alendronate
L’étude ARCH a inclus 4093 femmes post-ménopausées atteintes d’ostéoporose et présentant des fractures de fragilité. Les participantes à l’étude ont été randomisées pour recevoir un traitement de 12 mois en double aveugle soit par le romosozumab (210 mg) en injection sous-cutanée mensuelle, soit par l’alendronate (70 mg) en administration orale hebdomadaire, suivi d’une phase ouverte de traitement par l’alendronate dans les deux groupes. L’alendronate est un médicament antirésorptif couramment utilisé comme traitement de première ligne de l’ostéoporose. Après 24 mois, les fractures vertébrales étaient significativement moins fréquentes dans le bras recevant le romosozumab que dans le bras recevant l’alendronate, ce qui était également le cas des fractures cliniques au moment de l’analyse primaire (tableau 1). L’incidence des fractures de la hanche a également été considérablement réduite sous romosozumab par rapport à l’alendronate (tableau 1) [7]. L’incidence plus faible des nouvelles fractures vertébrales et non vertébrales était corrélée à une amélioration moyenne plus élevée du score T au niveau de la hanche totale après un an de traitement par le romosozumab [12]. Comme lors de la comparaison avec le placebo, les patientes recevant le romosozumab ont également présenté une augmentation plus importante de la DMO au niveau de la hanche et du rachis lombaire par rapport à l’alendronate, et la différence entre les deux groupes de traitement a également persisté pendant toute la durée de l’étude (tableau 1). Au cours des 12 premiers mois, la tolérance du romosozumab et de l’alendronate a été comparable et aucune ostéonécrose de la mâchoire ni aucune fracture atypique du fémur n’ont été observées. Cependant, un déséquilibre des événements cardiovasculaires sévères est apparu entre les groupes sous romosozumab et sous alendronate (2,5% contre 1,9%, OR: 1,31). Cela n’était pas le cas dans l’étude FRAME réalisée par rapport au placebo [7].
Étude FRAME – romosozumab vs placebo
Dans l’étude en double aveugle FRAME, 7180 femmes post-ménopausées présentant un score T de -2,5 à -3,5 au niveau de la hanche totale ou du col du fémur ont reçu une injection sous-cutanée pendant 12 mois, soit de romosozumab (210 mg), soit d’un placebo, suivie d’un traitement par l’antirésorptif dénosumab pendant un an. Après 12 et 24 mois, le risque de survenue de nouvelles fractures vertébrales a respectivement été réduit de 73% et 75% par rapport au placebo dans le groupe sous romosozumab, et les fractures cliniques ont également été nettement moins fréquentes après 12 mois sous romosozumab que sous placebo (tableau 2). De plus, une augmentation plus importante de la densité minérale osseuse (DMO) au niveau de la hanche, du col du fémur et du rachis lombaire a été observée chez les patientes ayant reçu le romosozumab (tableau 2). Les effets positifs du romosozumab ont également été maintenus pendant la phase ultérieure de traitement par le dénosumab (tableau 2). La tolérance a été comparable entre le romosozumab et le placebo [8].
Étude STRUCTURE – romosozumab vs tériparatide
L’étude ouverte STRUCTURE a examiné les effets du romosozumab et du tériparatide sur la DMO chez les femmes post-ménopausées atteintes d’ostéoporose qui avaient par le passé pris un bisphosphonate par voie orale pendant au moins trois ans avant la phase de sélection ainsi que de l’alendronate dans l’année précédant immédiatement la phase de sélection. À cette fin, 436 participantes à l’étude présentant un score T de DMO ≤ -2,5 au niveau de la hanche totale, du rachis lombaire ou du col du fémur ainsi que des antécédents de fractures ont reçu du romosozumab (210 mg par mois) ou du tériparatide (20 µg par jour) en injection sous-cutanée pendant 12 mois, en plus d’un traitement de fond à base de calcium et de vitamine D. Contrairement au groupe recevant le tériparatide, le groupe recevant le romosozumab a présenté une amélioration significative de la DMO au niveau de la hanche totale après 12 mois (tableau 3). La tolérance du traitement a été comparable dans les deux groupes [9].
Quelles patientes bénéficient d’un traitement par le romosozumab?
Le choix du traitement approprié pour une patiente est principalement fonction de son risque de fracture [2]. Selon les recommandations actuelles de l’Association suisse contre l’ostéoporose (ASCO), toutes les patientes présentant un risque très élevé ou imminent de fracture, qui est entre autres déterminé par la survenue préalable d’une fracture ou une forte réduction de la densité osseuse, peuvent suivre un traitement d’un an par le romosozumab [13]. Cela permet de favoriser la formation osseuse, comme le montrent également les études cliniques [5, 7-9]. Par la suite, un traitement antirésorptif à base de bisphosphonates ou de dénosumab devrait permettre de contribuer à l’inhibition de la résorption osseuse et donc de réduire le risque de fracture à long terme [2, 13]. Les effets bénéfiques obtenus grâce à un traitement d’un an par le romosozumab peuvent également être maintenus lors d’un traitement consécutif par des agents antirésorptifs [7, 8].
Conclusion
L’inhibiteur de la sclérostine romosozumab est disponible depuis le 1er juillet 2020 pour le traitement des femmes post-ménopausées atteintes d’ostéoporose sévère et présentant un risque élevé de fracture [5, 6]. Le double mécanisme d’action de cet anticorps monoclonal permet à la fois de soutenir la formation osseuse et d’inhiber la résorption osseuse [5, 10, 11]. En comparaison directe avec l’alendronate, un antirésorptif établi, ou le placebo, le romosozumab peut significativement réduire la récurrence des fractures vertébrales dans un délai d’un an avec une tolérance comparable et, par rapport à l’alendronate, également nettement réduire le risque de fractures cliniques [7, 8]. De plus, le romosozumab présente des avantages en termes d’amélioration de la DMO par rapport à l’alendronate et au tériparatide [7, 9]. Dans l’ensemble, le romosozumab constitue, en combinaison séquentielle avec un antirésorptif, une approche thérapeutique prometteuse pour les femmes post-ménopausées qui ont déjà subi une fracture ostéoporotique et qui présentent par conséquent un risque très élevé de fracture [5].
Tableau 1: Résultats de l’étude ARCH, adaptés d’après [7]. DMO: densité minérale osseuse; ∆: différence moyenne par rapport aux valeurs initiales; les critères d’évaluation principaux sont indiqués sur fond gris; *après confirmation de fractures cliniques chez ≥ 330 patientes
Tableau 2: Résultats de l’étude FRAME, adaptés d’après [8]. DMO: densité minérale osseuse; ∆: différence moyenne par rapport aux valeurs initiales; les critères d’évaluation principaux sont indiqués sur fond gris
Tableau 3: Résultats de l’étude STRUCTURE, adaptés d’après [9]. DMO: densité minérale osseuse; ∆: différence moyenne par rapport aux valeurs initiales; le critère d’évaluation principal est indiqué sur fond gris; * moyenne des mois 6 et 12
CH-N-RM-OP-2000071
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Références
