La démence vasculaire a fait l’objet d’une présentation lors du Prevention Summit à l’Hôpital universitaire de Zurich. Le PD Dr Urs Schwarz, de l’Hôpital universitaire de Zurich, a donné un aperçu de cette affection complexe et inhomogène. Un lien possible entre la démence et la pression artérielle a également été discuté. Les études n’ont pas encore abouti à des résultats concluants, mais il semble très improbable à ce stade qu’une réduction de la pression artérielle puisse prévenir la démence.
(ag) Le Dr Urs Schwarz, de l’Hôpital universitaire de Zurich, s’est exprimé sur le thème de l’hypertension et de la démence lors du Prevention Summit. “L’anamnèse est essentielle”, a-t-il déclaré. “Un onset soudain est typique. La démence vasculaire est souvent détectée après un accident vasculaire cérébral. Il faut ici garder à l’esprit que l’accident vasculaire en lui-même n’entraîne pas de démence vasculaire, mais que c’est généralement simplement à ce moment-là qu’elle se manifeste”. Compte tenu de la complexité de l’étiologie, la “démence vasculaire” n’est qu’un terme générique et non une pathologie pouvant être décrite de manière uniforme. Le Dr Schwarz a qualifié la démence vasculaire de “tableau inhomogène que nous ne comprenons pas vraiment sur le plan physiopathologique et neuropathologique”. “La prévalence n’est pas claire, le spectre est large”.
En principe, les troubles cognitifs vasculaires peuvent être classés en différentes catégories :
- VCI (“vascular cognitive impairment”) : Équivalent du terme CI-ND (“cognitive impairment no dementia”) et du terme vascular MCI (“vascular mild cognitive impairment”).
- VaD (“démence vasculaire”) : La démence est définie comme un déficit de la fonction exécutive qui entraîne la perte d’une compétence fonctionnelle quotidienne (“activities of daily living”, ADL).
- Démence mixte d’Alzheimer (MA) et maladie cardiovasculaire : La MA préexistante s’aggrave à la suite d’un accident vasculaire cérébral.
La progression de la démence vasculaire se fait par étapes et à un rythme variable (voire saccadé), contrairement à la MA. Néanmoins, les symptômes sont similaires à ceux des autres formes de démence. La diminution de la mémoire, de la vitesse de réflexion, de la concentration et de la communication (ralentissement et regard fixe et terne) peut s’accompagner d’une dépression et d’une anxiété, mais aussi d’états délirants. De plus, le comportement peut changer, l’incontinence peut apparaître et une certaine agitation peut être observée. En cas de troubles de la marche supplémentaires, on parle de parkinsonisme typique du “bas du corps”. Le tableau 1 compare les caractéristiques de la démence vasculaire à celles de la MA.
L’épidémiologie n’est pas définissable ?
L’épidémiologie de la démence vasculaire est controversée en raison des grandes difficultés de diagnostic. La fréquence varie fortement selon les pays et les systèmes de santé (contrairement à la fréquence de la MA). Selon les données cliniques, la prévalence est d’environ 0,3% (AD 0,6%) chez les personnes âgées de 65 à 69 ans et de 5,2% (AD 22,2%) chez les personnes âgées de plus de 90 ans. La démence vasculaire représente environ 15,8% de toutes les démences et la MA 53,7%. “Les chiffres réels de prévalence sont très certainement beaucoup plus élevés – probablement pas aussi élevés que ceux de la MA, mais il faut garder à l’esprit que les données de prévalence de la démence vasculaire varient jusqu’à 70% selon les papiers (dans les pays asiatiques)”, a averti l’orateur.
Hypertension et démence
Quel est le lien entre l’hypertension en général et la démence, ou ce qui se passe dans le cerveau lorsque l’on fait baisser la tension des patients hypertendus ? La matière grise et la matière blanche sont toutes deux considérées comme des facteurs potentiellement influençables. L’altération de ces deux substances est à son tour associée à la détérioration des fonctions cognitives [1], mais cela est également très controversé, du moins pour les “lésions de la matière blanche”. Selon le conférencier, de nombreuses personnes âgées présentent de telles lésions (qui dépendent aussi en partie de la pression artérielle), mais cela ne constitue pas un signe certain ou suffisant de démence vasculaire. Il y a certes une association, mais pas de causalité.
Les études ne sont pas claires
Dans une étude [2] de 2012, on est parti de l’hypothèse que la réduction du volume de la matière grise dans le cerveau pouvait être associée à l’hypertension. Le processus peut-il donc être influencé par un nouveau traitement antihypertenseur ? 41 patients (sans démence mais souffrant d’hypertension) ont été examinés sur une année de traitement. Les résultats ont été décevants – malgré une réduction réussie de la pression artérielle, la réduction du volume s’est poursuivie. Une récente revue de 155 travaux examinant les avantages et les inconvénients potentiels d’un traitement antihypertenseur chez les patients (déjà) atteints de démence est arrivée à la conclusion décevante qu’il n’existe pas de preuves solides dans l’un ou l’autre domaine [3]. Il n’a pas été possible de démontrer clairement les avantages ou les inconvénients du traitement antihypertenseur chez les personnes démentes.
“Si l’on passe en revue la littérature, le jugement est négatif. Les études longitudinales qui ont examiné le bénéfice d’un traitement antihypertenseur sur les paramètres cognitifs ne sont pas homogènes : trois ont des résultats tendanciellement positifs (SYST-EUR, PROGRESS, HOPE), quatre ont des résultats tendanciellement négatifs (MRC, SHEP, SCOPE, HYVET-COG). En conclusion, le rôle du traitement antihypertenseur dans l’arrêt ou la prévention des troubles cognitifs semble plutôt insignifiant, ou du moins ne peut pas être évalué de manière définitive jusqu’à présent. En l’état actuel des connaissances, on peut dire que l’hypertension doit bien sûr être traitée, mais que cela ne protège pas de la démence”, conclut-il.
Que disent les lignes directrices ?
Les directives ESH/ESC de 2013 sur la prise en charge de l’hypertension indiquent que, bien que l’on sache que les lésions de la matière blanche sont associées à un risque accru de troubles cognitifs et de démence, il existe peu d’informations sur la manière dont un traitement antihypertenseur peut influencer cette évolution.
Source : “Hypertonie et démence”, présentation au Prevention Summit, 11 septembre 2014, Zurich
Littérature :
- Longstreth WT, et al : Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. L’étude sur la santé cardiovasculaire. Stroke 1996 Aug ; 27(8) : 1274-1282.
- Jennings JR, et al : La matière grise régionale diminue chez les individus hypertendus malgré une réduction réussie de la pression artérielle. J Hum Hypertens 2012 May ; 26(5) : 295-305.
- Van der Wardt V, et al : Traitement antihypertenseur chez les personnes atteintes de démence. J Am Med Dir Assoc 2014 Sep ; 15(9) : 620-629.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(10) : 35-36
