Un patient de 62 ans souffrant d’un reflux gastro-œsophagien connu de longue date se présente en consultation. Il signale que, malgré un traitement du RGO par un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à dose suffisante (Pantozol 40 mg ; 1-0-0), les symptômes de reflux persistent et le gênent.
Contexte: un patient de 62 ans souffrant d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) connu de longue date se présente en consultation. Il signale que malgré un traitement du RGO par un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à dose suffisante (40 mg ; 1-0-0), les reflux persistent et le gênent. En particulier, les plaintes du soir et de la nuit affectent la qualité du sommeil depuis plusieurs semaines. Malgré les symptômes, le patient refuse catégoriquement l’escalade du traitement par IPP.
Antécédents et diagnostic : le patient, âgé de 62 ans, rapporte un RGO de longue date, très bien contrôlé pendant près de 20 ans. Une endoscopie index au moment du diagnostic initial a révélé une œsophagite de stade III de Savary-Miller, et l’histologie n’a trouvé aucun signe d’œsophage de Barrett. La modification immédiate du mode de vie avec une perte de poids et la prise d’un IPP ont permis de contrôler les brûlures d’estomac et les régurgitations. Au cours de l’évolution, plusieurs tentatives de réduction ou d’arrêt de l’IPP ont été effectuées sans succès.
Depuis que le patient a pris sa retraite il y a trois ans, les symptômes de reflux, avec notamment des brûlures d’estomac le soir et des régurgitations en position couchée, ne sont plus aussi bien contrôlés et le sommeil nocturne est perturbé. Cela pèse sur le patient et réduit sa qualité de vie. Il y a un an, on a donc essayé d’ajouter une dose d’IPP le soir, mais cela n’a pas fonctionné. Une médication supplémentaire à base de ranitidine, un antagoniste des récepteurs H2, a également échoué la nuit.
Traitement et évolution : Après des conseils détaillés sur les facteurs alimentaires aggravants tels que le café, l’alcool et les jus de fruits, les facteurs liés au mode de vie et le contrôle du poids, les options thérapeutiques possibles ont été discutées, jusqu’à la chirurgie. Une nouvelle augmentation probatoire de la dose d’IPP et la proposition d’un EEG diagnostique pour exclure avec certitude des diagnostics différentiels tels qu’une œsophagite de haut grade, un anneau de Schatzki ou une œsophagite de Soor ont été vigoureusement rejetées. Le compromis consistant à remettre en question l’acidogénèse des plaintes par une pH-métrie a été accepté. La pH-métrie a révélé un reflux acide réfractaire sous traitement par IPP (40 mg, 1-0-0), en particulier en position couchée, avec un nombre accru d’épisodes de reflux et un temps de contact acide accru dans l’œsophage. Le patient a accepté un traitement add-on avec un alginate, après le déjeuner et le dîner, pour couvrir les périodes de gêne résiduelle et de reflux acide avéré selon la pH-métrie. Après 4 semaines, le patient a signalé une amélioration de ses symptômes de reflux et de son sommeil nocturne.
Commentaire du Pr Martin Storr : Les douleurs rétrosternales sont fréquentes dans la pratique de la médecine générale et peuvent être bien contrôlées par un médicament IPP après avoir exclu les causes cardiaques, en particulier si l’endoscopie confirme une œsophagite. Il est alors un peu plus difficile de décider quel traitement permanent choisir. En l’absence d’œsophagite ou en cas d’œsophagite de premier degré seulement, il est recommandé d’arrêter le traitement par IPP et d’utiliser par exemple un traitement à la demande en fonction de l’évolution des symptômes. En cas d’œsophagite sévère, il est également conseillé d’essayer de réduire le traitement, mais cela échoue souvent et un traitement continu est généralement nécessaire. Chez de nombreux patients, cela permet d’obtenir un bon contrôle des symptômes à long terme. Cependant, chez de nombreux patients, les symptômes s’aggravent lentement au cours de l’évolution ou des symptômes résiduels gênants sont présents dès le début. En présence d’une telle “lacune thérapeutique”, il est d’abord utile de clarifier par une nouvelle anamnèse détaillée s’il s’agit effectivement de troubles résiduels de type reflux ou de troubles dyspeptiques, car les troubles dyspeptiques doivent être traités en priorité par des recommandations alimentaires et, le cas échéant, par un anti-dyspeptique. Dans la mesure où les symptômes de reflux sont prédominants, une nouvelle endoscopie peut être utile pour confirmer une œsophagite ou exclure d’autres maladies œsophagiennes. Une pH-métrie de 24 heures peut également être utile, mais pas obligatoire, pour confirmer l’acidogénèse des troubles. En cas d’acidogenèse confirmée ou probable, le doublement temporaire de la dose d’IPP ou l’introduction d’un mécanisme d’action alternatif, tel qu’un traitement add-on avec un alginate, peuvent être utilisés comme stratégies thérapeutiques. Dans le cas présent, l’utilisation d’un alginate a été couronnée de succès, car son mécanisme d’action empêche le reflux du contenu de l’estomac, ce qui améliore non seulement les troubles de l’acidité, mais aussi le sommeil perturbé. En raison des troubles résiduels, notamment au cours de l’après-midi, de la soirée et de la nuit, le traitement add-on a été programmé pour le midi et le soir afin de couvrir au mieux les périodes les plus chargées en symptômes. Comme les alginates n’établissent pas de niveau d’action dans l’organisme, ils ne doivent être ni introduits ni supprimés et peuvent donc être utilisés de manière flexible dans le traitement symptomatique des troubles du reflux.
