Grâce aux progrès de la science, de moins en moins de personnes meurent d’un infarctus. L’inconvénient, cependant, est que la maladie coronarienne persiste et qu’elle est la cause la plus fréquente d’insuffisance cardiaque. Les stratégies thérapeutiques établies et nouvelles s’attaquent à ce problème.
Une fois le diagnostic posé, le traitement ne dépend pas tant de l’étiologie que du maintien ou de la réduction de la fraction d’éjection, comme l’a expliqué le PD Dr Andreas Flammer, Zurich. En conséquence, on distingue l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF) et l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF). L’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection légèrement réduite est appelée HFmrEF “mildly reduced”.
Traitement de l’HFrEF
Plusieurs options thérapeutiques sont désormais disponibles pour l’HFrEF et améliorent significativement le pronostic. “Les principaux piliers sont les médicaments qui agissent sur le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), notamment les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes des récepteurs de l’aldostérone, ainsi que les bêta-bloquants qui inhibent l’activité sympathique”, explique-t-il. L’inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilisine (ARNI), une combinaison de sacubitril et de valsartan, offre une nouvelle possibilité. Les résultats des études suggèrent que le passage d’un IEC déjà efficace à un ARNI peut améliorer le pronostic. “Les diurétiques sont d’autres médicaments importants, qui soulagent notamment les symptômes du patient, mais qui devraient être adaptés de manière routinière”, a déclaré Flammer. Si la fraction d’éjection réduite et les symptômes persistent, un défibrillateur cardioverteur implantable (DAI) peut être un objectif pronostique.
Ne pas négliger les comorbidités
En particulier, le diabète sucré et la carence en fer sont deux comorbidités dont il faut tenir compte. Dans le traitement du diabète, les médicaments ont permis de réduire la glycémie, mais pas d’améliorer le pronostic. “Cela a maintenant changé”, s’est-il réjoui. “Les nouveaux inhibiteurs du SGLT-2 ont montré dans des études une réduction des événements cardiovasculaires, en particulier chez les patients à haut risque”. Comme une réduction de la fréquence des hospitalisations a par ailleurs été démontrée, le nouveau groupe de médicaments a été étudié chez les patients atteints d’HFrEF, qu’ils soient diabétiques ou non. Le résultat de l’étude a été une réduction hautement significative de la mortalité et de la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez tous les patients.
La carence en fer est également très répandue chez les patients atteints d’HFrEF. Comme le fer n’est pas seulement important pour la formation du sang, mais qu’il est un substrat tout aussi important dans la chaîne respiratoire cellulaire, il doit absolument être équilibré. Il est prouvé que cela entraîne une amélioration de la qualité de vie et des performances.
Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF)
Cette maladie est un peu aussi fréquente que la HFrEF. Mais en règle générale, ce sont plutôt les personnes âgées et davantage de femmes qui sont concernées. Souvent, la maladie n’est même pas reconnue comme telle. C’est là que de nouveaux schémas de clarification sont utiles. “Ce qui est important, c’est que les patients soient reconnus”, a déclaré Flammer. “En effet, le principal symptôme, la dyspnée d’effort, peut être facilement traité au moyen d’un traitement diurétique”. La cause cutanée de l’HFpEF, l’hypertension artérielle, devrait également être traitée.
Les options de traitement de l’HFpEF, contrairement à celles de l’HFrEF, ne sont toutefois pas aussi brillantes. En effet, les thérapies courantes pour l’HFrEF ne montrent ici aucun bénéfice pronostique. Un sous-groupe d’HFpEF est dû à une amylose cardiaque TTR – beaucoup plus fréquente qu’on ne le pensait auparavant. “C’est là qu’un stabilisateur TTR attise l’espoir pour l’avenir”, ajoute-t-il.
Les possibilités de traitement progressent
Dans l’ensemble, les progrès réalisés ces dernières années dans le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque ont été extrêmement importants – les implantations de dispositifs d’assistance qui sauvent des vies et la transplantation cardiaque en dernier recours n’ont pas encore été mentionnées dans ce contexte. “Mais il est fascinant de voir à quel point l’arsenal thérapeutique est devenu important, en particulier pour l’HFrEF. Le défi consiste à définir l’importance et le timing de chaque thérapie”, a résumé Flammer.
Source : “L’insuffisance cardiaque : un défi”, conférence/abstract au 59e congrès médical LUNGE ZÜRICH à Davos, du 6 au 8 février 2020
CARDIOVASC 2020 ; 19(1) : 22 (publié le 23.3.20, ahead of print)
