Le paysage thérapeutique de la sclérose en plaques est désormais très large. Néanmoins, l’objectif d’une thérapie neuroprotectrice et remyélinisante n’est pas encore atteint. L’objectif du 37e congrès du Comité européen pour le traitement et la recherche sur la sclérose en plaques (ECTRIMS) était donc de promouvoir et d’améliorer la recherche et l’apprentissage entre les professionnels. Cette année, l’accent a été mis sur la translation de l’immunologie fondamentale vers la thérapie appliquée.
La tendance est à un traitement plus précoce et plus agressif de la sclérose en plaques (SEP). C’est l’une des principales informations qui a été colportée et qui figure également dans la ligne directrice révisée. En fonction des caractéristiques de la maladie et de celles du patient, des médicaments plus puissants doivent être envisagés. Une autre nouveauté est la recommandation du siponimod en cas de SEP secondairement progressive avec des signes d’activité inflammatoire de la maladie. En outre, des informations plus détaillées ont été fournies sur l’utilisation des traitements modificateurs de la maladie pendant la grossesse et l’allaitement, ainsi que pour les femmes dont la maladie est très active et qui souhaitent devenir enceintes.
Un bref aperçu des principales nouveautés :
- La gamme complète des médicaments modificateurs de la maladie doit être prescrite par un neurologue qui possède une expertise dans le domaine de la SEP et qui a accès à une infrastructure appropriée pour assurer un suivi adéquat des brevets, une évaluation complète, une détection précoce des effets secondaires et la capacité de traiter immédiatement ces effets secondaires.
- Il convient d’envisager le choix précoce d’un médicament modificateur de la maladie plus efficace en fonction de l’activité de la maladie.
- L’interféron ou l’acétate de glatiramère doit être proposé aux patients présentant un syndrome cliniquement isolé (SCI) fortement évocateur de la SEP et une IRM anormale montrant des lésions évocatrices de la SEP, mais ne répondant pas aux critères de la SEP.
- Le choix du médicament approprié pour les patients atteints de SEP rémittente dépend de la progression du handicap, de la gravité de la maladie (activité clinique ou radiologique), des caractéristiques du patient et de la morbidité, du profil de sécurité du médicament, du planning familial et des préférences du patient.
- Chez les patients atteints de SEP secondairement progressive présentant des signes d’activité inflammatoire (poussées et/ou activité IRM), un traitement par siponimod ou d’autres traitements utilisés dans la SEP rémittente doit être envisagé.
- Bien que les preuves soient encore limitées, un traitement par siponimod ou anticorps monoclonaux anti-CD20 devrait être envisagé chez les patients atteints de SEP secondairement progressive sans signe d’activité inflammatoire et dont la progression a commencé récemment.
- L’ocrélizumab doit être envisagé pour les patients atteints de SEP primaire progressive, en particulier au stade précoce et lorsque la maladie est active (cliniquement et/ou radiologiquement).
- Les femmes en âge de procréer doivent être informées que les traitements modificateurs de la maladie de la SEP ne sont pas autorisés pendant la grossesse, à l’exception des interférons et de l’acétate de glatiramère.
- Pour les femmes atteintes d’une maladie très active et qui souhaitent tomber enceintes, il existe un certain nombre d’options thérapeutiques :
- traitement à effet prolongé tel que l’alemtuzumab ou la cladribine, à condition qu’il se soit écoulé au moins quatre ou six mois entre la dernière dose et la conception
- traitement par des médicaments anti-CD20 avant la grossesse, avec le conseil d’attendre deux à six mois après la dernière perfusion avant de tomber enceinte et d’éviter de nouvelles perfusions pendant la grossesse, ou
- chez les patientes traitées par natalizumab, la poursuite du traitement pendant la grossesse avec un schéma posologique étendu de 6 semaines jusqu’à la fin du deuxième trimestre ou jusqu’à 34 semaines de grossesse. la semaine de naissance et la reprise du traitement après l’accouchement (chez les nouveau-nés exposés au natalizumab, il convient de surveiller les anomalies hématologiques et la fonction hépatique)
- Pendant l’allaitement, seuls les interférons et l’ofatumumab sont actuellement autorisés.
Miroir Biomaker NfL
Au cours des dernières années, il a été constaté que le taux sérique de NfL reflétait la persistance des lésions neuroaxonales inflammatoires. Il était donc logique de l’utiliser comme marqueur prédictif de l’activité de la maladie, de la progression du handicap et de la réponse au traitement. Pour ce faire, une étude a analysé 309 patients atteints de SEP ainsi que 59 témoins sains. Leurs concentrations sériques de NfL ont été considérées comme élevées (>8 pg/ml) ou normales (<8 pg/ml). Le critère d’évaluation principal était la progression de la maladie après deux ans. Les chercheurs ont défini la progression de la maladie comme trois nouvelles lésions IRM cérébrales ou plus, une progression confirmée de l’échelle Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou une nouvelle rechute clinique. Une analyse transversale a confirmé des observations antérieures selon lesquelles des concentrations sériques élevées de NfL sont associées à une augmentation de l’invalidité clinique, à un nombre plus élevé de lésions T2 et de nouvelles lésions T2, à un volume élevé de lésions T2 et à une perte axonale de la rétine. Les chercheurs ont également constaté que les patients présentant des concentrations sériques élevées de NfL au début de l’étude avaient un risque 2,6 fois plus élevé de voir leur maladie progresser après deux ans. Les résultats indiquent que la NfL dans le sérum peut être un biomarqueur sensible de la dégénérescence neuroaxonale progressive.
Réduire les troubles du sommeil grâce à la mélatonine
Les problèmes de sommeil sont courants chez les patients atteints de SEP, mais sont malheureusement souvent négligés. Chez 65% des personnes concernées, un syndrome d’apnée obstructive du sommeil non diagnostiqué a pu être détecté. Cependant, jusqu’à présent, le lien entre la SEP et les troubles du sommeil n’a pas été suffisamment étudié. C’est pourquoi une étude en crossover, en double aveugle et contrôlée par placebo, a abordé ce sujet. Les participants présentaient un indice de qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI) ≥5 ou un indice de sévérité de l’insomnie (ISI) supérieur à 14. Les scores déclarés par les patients pour les troubles du sommeil, la qualité du sommeil, la somnolence diurne, la fatigue, la capacité à marcher et l’humeur ont également été enregistrés. La moitié des participants a été traitée par l’administration de mélatonine pendant les deux premières semaines, puis est passée au placebo. L’autre moitié a fait l’objet d’une procédure inverse. Les résultats montrent que la mélatonine a amélioré la durée moyenne du sommeil (6,96 vs. 6,67 heures). De plus, des tendances vers la signification statistique ont été observées pour l’ISI, la composante PSQI 1 et le score de fatigue NeuroQoL. Des travaux suggèrent que la diminution de la sécrétion de mélatonine dans la SEP pourrait être due à une défaillance progressive de la glande pinéale dans la pathogenèse de la SEP. Cela expliquerait l’effet positif de l’administration de mélatonine. Toutefois, d’autres études de plus grande envergure sont nécessaires pour pouvoir tirer des conclusions définitives.
Pronostic à long terme avec le score de risque de Barcelone
Chez les patients présentant un syndrome cliniquement isolé, le pronostic à long terme peut être prédit dès le début du traitement sur la base d’une combinaison de données cliniques, biologiques et d’imagerie. Le score de risque de Barcelona est basé sur le sexe, l’âge au moment du CIS, la topographie du CIS, le nombre de lésions T2 et la présence de lésions infratentorielles et médullaires, de lésions à contraste renforcé et de bandes oligoclonales.
Les patients ont ensuite été répartis en groupes à risque faible, moyen et élevé. Les trois groupes ont obtenu des résultats différents pour les examens IRM, les facteurs cliniques et la qualité de vie au cours de leur maladie. Le groupe à haut risque avait le temps le plus court pour atteindre un EDSS de 3,0 et présentait également une probabilité plus élevée de progression lors des examens IRM et des mesures de la qualité de vie. Les résultats confirment que cette classification est réellement pertinente au début de la maladie.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2021 ; 19(6) : 30-31 (publié le 1.12.21, ahead of print)
