Quelle est l’importance de l’activité, de l’exercice et du sport dans le traitement des lombalgies chroniques ? On parle parfois de dis-usage et d’excès d’activité et d’entraînement chez les patients souffrant de douleurs. Le présent article discute de la place de la thérapie active/du sport sur la base d’une compréhension biopsychosociale des causes et de la rééducation de la lombalgie chronique.Quelle est l’importance de l’activité, du mouvement et du sport dans le traitement de la lombalgie chronique ? On parle parfois de dis-usage et d’excès d’activité et d’entraînement chez les patients souffrant de douleurs. Le présent article discute de la place de la thérapie active/de la thérapie sportive sur la base d’une compréhension biopsychosociale des causes et de la rééducation de la lombalgie chronique.
La thérapie multimodale de la douleur doit permettre au patient d’apprendre à réguler son expérience de la douleur de manière autonome. Le déconditionnement physique, mais aussi les limitations psychosociales et cognitives, sont la conséquence d’un comportement d’évitement anxieux (“fear-avoidance belief”). D’autre part, le manque d’activité physique et le déconditionnement, ainsi que le stress psychosocial, favorisent et renforcent les comportements d’évitement de la peur chez les patients souffrant de lombalgie chronique.
Le concept d’évitement de la peur et ses variantes
Le concept d’évitement de la peur aide à comprendre la chronicisation de la douleur et peut également être utilisé pour des principes thérapeutiques (Fig. 1) [1].
La peur de l’activité peut survenir lorsque l’expérience de la douleur entraîne un comportement d’évitement croissant via des facteurs cognitifs et émotionnels. La fin est, au pire, l’immobilisation de la personne concernée. En raison de conditions et d’expériences émotionnelles, cognitives et sociales, la peur de la douleur (ou de son extension) devient de plus en plus grande, ce qui conduit finalement à une inactivité plus ou moins prononcée et à un comportement d’évitement. Cela entraîne un déconditionnement physique qui, à son tour, renforce les déficiences psychologiques.
La crainte d’une douleur qui s’intensifie entrave la pratique d’une activité physique plus que ne le fait le handicap physique lui-même. Le patient ne fait plus l’expérience d’un lien nécessaire entre le mouvement et la douleur [2]. Ainsi, Leuw et al. 2007, que les comportements d’évitement de l’anxiété chez les personnes souffrant de douleurs dorsales sont étroitement liés à des restrictions de la capacité physique (force, coordination, endurance). C’est également parce que ce comportement d’évitement s’est avéré très résistant au traitement – à condition que les “red flags” soient clarifiés et exclus – que l’identification et le traitement des facteurs psychosociaux des lombalgies chroniques sont devenus de plus en plus importants.
Hasenbring (fig. 2) montre une extension du concept d’évitement de la peur pour expliquer la douleur chronique [3]. Elle distingue différents types de caractères dans la gestion de la douleur chronique :
- le traitement de la douleur par évitement anxieux
- le traitement dépressif supressif de la douleur
- le traitement supressif latent et serein de la douleur.
Ces différents caractères de traitement de la douleur exigent un programme d’activation et de thérapie cognitivo-comportementale adapté à chaque individu.
Pacing au cours de la journée malgré une mperception corporelle perturbée
Le cycle de sous-activité de suractivité fréquemment observé entraîne à long terme une augmentation et une chronicisation de la douleur. L’enregistrement du modèle d’activité et d’inactivité de chaque patient souffrant de douleurs est une condition préalable à la planification d’un concept d’entraînement efficace et d’une structure journalière équilibrée (“pacing”). L’objectif du pacing (maintien du rythme) est de créer un niveau d’activité à peu près régulier au cours de la journée. De même, les stimuli de formation sont progressivement augmentés par petites étapes.
Dans le quotidien de la clinique, le fait que de nombreux patients souffrant de douleurs aient une relation perturbée avec leur corps est problématique pour les thérapeutes du mouvement et du sport qui les prennent en charge : Soit les patients se sentent abandonnés par leur corps, le perçoivent comme “complètement cassé”, soit ils abordent (les moins nombreux) la thérapie et l’entraînement “à la dure”, sans aucune sensibilité. On constate une perturbation de la perception du corps [4] et une incapacité à percevoir l’effort, ce qui n’est pas seulement dû à un comportement d’évitement de la peur, mais semble souvent être la conséquence d’une trop faible expérience de l’activité physique et d’un manque d’activité physique à l’adolescence et à l’âge adulte.
Le patient peut être présent et motivé en apparence dans la thérapie, mais sans réelle participation. Dans la thérapie par le mouvement, le patient douloureux n’est souvent pas vraiment présent physiquement et mentalement. Il se laisse toujours plus ou moins faire passivement. Le corps est abandonné à la thérapie et à l’entraînement. La résistance ne se manifeste pas ouvertement, mais se traduit par des symptômes physiques tels que des courbatures ou une sensation de douleur accrue [4].
La perception corporelle de soi et l’efficacité personnelle pour réduire la réaction à la douleur doivent donc être formées et entraînées de manière intensive, en plus d’un entraînement ciblé des fonctions musculaires et de l’endurance.
Qu’est-ce que le sport ?
“Sport” vient du vieux latin disportare (distraire, disperser), qui correspond à l’aspect mental plutôt que physique. Il est permis ici de faire référence à la neuroplasticité humaine et à l’importance du relearning et de la reprogrammation, en particulier chez les personnes souffrant d’une mémoire de la douleur chronique. “Les patients doivent faire l’expérience sans douleur de ce qu’ils peuvent faire eux-mêmes, de ce qu’ils vivent eux-mêmes. Ce n’est pas ce qu’on leur dit ou ce qu’on leur montre, c’est le sentiment d’efficacité personnelle qui est l’impulsion d’apprentissage” [5, 6].
L’entraînement physique et le sport ont les effets suivants sur le corps humain :
- Adaptations morphologiques (surtout force, endurance, mobilité)
- Adaptations neurophysiologiques (coordination)
- Effets psychologiques.
Comment s’entraîne-t-on ?
L’adaptation optimale de l’entraînement doit toujours s’accompagner d’une stimulation efficace de la charge, qui dépend à son tour de la capacité physique actuelle de l’individu qui s’entraîne (Fig. 3) [1]. Une relation équilibrée entre les stimuli et la récupération permet d’améliorer les performances physiques. Au cours du processus d’entraînement, il convient d’augmenter lentement et prudemment la charge. L’extension de l’étendue temporelle des exigences devrait avoir lieu avant l’augmentation de l’intensité. Pour atteindre et maintenir les performances physiques visées, il est nécessaire de répéter régulièrement et longtemps des efforts raisonnables. Les changements morphologiques et physiologiques dans le muscle et le métabolisme ne sont détectables qu’après quatre à cinq mois d’entraînement [7]. L’entraînement axé sur la santé devrait, dans la mesure du possible, être pratiqué tout au long de la vie et être varié en variant les formes d’effort. Dans la mise en œuvre pratique de la formation, il faut tenir compte des capacités biologiques et psychologiques liées à l’âge.
Effets neurophysiologiques
La vie est toujours liée au mouvement. La capacité d’apprendre de nouveaux mouvements et de les adapter à de nouvelles situations repose sur la plasticité du système nerveux et les propriétés biochimiques des cellules nerveuses. Contrôler les mouvements, les adapter et finalement les apprendre s’obtient par un entraînement de la coordination [1] et constitue un processus d’apprentissage.
Les adaptations et l’entraînement dans le domaine de la coordination, c’est-à-dire de la sensori-motricité (fig. 4), sont toujours liés à une perception et à une expérience conscientes du corps. Les compétences en matière de coordination vont au-delà du sport. Une action humaine sensée est toujours un classement orienté et différencié, également dans le sens d’une intégration et de la formation d’un équilibre [8]. Les progrès de l’apprentissage résultent de processus de différenciation. Différencier signifie apprendre à distinguer les informations sensorielles par une perception corporelle neutre et sans jugement. Le fait de pouvoir différencier les mouvements permet de multiplier les expériences d’apprentissage du mouvement, plus d’expériences signifiant aussi plus de valeurs de référence, ce qui enrichit à son tour les ressources propres du corps dans le cas de schémas de mouvements automatisés partiellement installés.
La capacité d’orientation est également un processus perceptif actif et un produit de la régulation des mouvements dans l’espace et dans le temps. Pour améliorer ses compétences en matière de coordination, il faut appliquer le principe directeur de la méthode qui consiste à varier et à combiner les différentes aptitudes motrices : “Corriger aussi peu que nécessaire, varier aussi souvent que possible” [1, 8].
Effets psychologiques
Schulz et al. présentent l’état actuel des connaissances sur le lien entre l’activité physique et la santé mentale [9]. L’entraînement physique peut être aussi efficace qu’un traitement médicamenteux contre la dépression. Il provoque des adaptations dans le domaine des mécanismes neurobiologiques qui sont à la base de l’amélioration de l’humeur, mais il a également un effet positif sur le concept psychologique de soi et le modèle d’efficacité personnelle. Les processus de désensibilisation peuvent jouer un rôle dans les effets positifs bien établis de l’activité physique sur l’anxiété et les troubles anxieux. Le phénomène de surentraînement, connu surtout chez les sportifs de haut niveau, montre que l’entraînement physique n’améliore pas toujours le bien-être psychologique. L’activité physique peut prévenir le déclin cognitif chez les personnes âgées et retarder le développement de la démence.
Enfin, l’activité physique exerce également une influence positive sur les systèmes hormonaux de régulation du stress : Chez les personnes entraînées, ceux-ci montrent une plus grande réactivité et une capacité de récupération plus rapide [9].
Quels sont les effets de la thérapie sportive sur les patients souffrant de douleurs (dorsales) chroniques ?
La thérapie par le sport et l’exercice est un entraînement physique avec des composantes comportementales, planifié et dosé par le thérapeute, coordonné avec des médecins et des thérapeutes de différentes disciplines et réalisé en groupe avec le patient. Les moyens appropriés du sport, de l’activité physique et de l’orientation comportementale permettent d’améliorer les handicaps physiques, psychologiques et psychosociaux (concernant la vie quotidienne, les loisirs et le travail) ou de prévenir les lésions et les facteurs de risque. La thérapie par le sport et l’activité physique repose sur des éléments médicaux, d’entraînement et d’activité physique, ainsi que sur des éléments psychologiques et sociothérapeutiques (Deutsche Vereinigung für Gesundheit, Sport und Sporttherapie, 2010).
La thérapie par le sport se définit à différents niveaux d’objectifs d’apprentissage :
- Au niveau des objectifs d’apprentissage sensori-moteurs et de coordination
- Au niveau des objectifs d’apprentissage moteur
- Au niveau des objectifs affectifs et éducatifs
- Au niveau des objectifs d’apprentissage cognitifs
L’impact de la thérapie sportive au niveau des objectifs d’apprentissage sensorimoteurs et de coordination
L’accent est mis ici sur l’expérience, la perception et l’apprentissage des possibilités de mouvement de son propre corps. La perception du corps est une approche orientée vers le processus de développement des capacités motrices et vers l’expérience. Bouger, c’est faire l’expérience de son propre corps en se concentrant sur soi-même. Ce qui va de soi, et qui est souvent ignoré, est vécu consciemment. La pratique de la pleine conscience [10, 11], par exemple, offre un concept simple et efficace pour percevoir le corps tel qu’il est. Dans le cadre de l’entraînement à la pleine conscience, les patients souffrant de douleurs apprennent à considérer les sentiments qui surviennent pendant la douleur comme un observateur neutre. En même temps, ils apprennent à reconnaître le caractère changeant et évolutif de la perception de la douleur. L’entraînement à la pleine conscience est introduit par un “bodyscan”, une perception neutre des surfaces d’appui du corps en position couchée sur le dos. En plus de la méditation et de l’intégration de la pleine conscience dans la vie quotidienne, des exercices physiques doux issus du yoga, du tai-chi ou du qi gong sont expérimentés et pratiqués en toute conscience. [11].
L’impact de la thérapie sportive au niveau des objectifs d’apprentissage moteur
L’objectif principal est d’entraîner les différents facteurs de condition physique, tels que la force, l’endurance, la mobilité et la coordination dans le cadre de la thérapie d’entraînement médicale en cas de déconditionnement. Outre l’entraînement spécifique des fonctions musculaires, l’accent est mis sur l’entraînement et surtout sur la perception et la connaissance de la capacité de charge individuelle. L’échelle de Borg, qui reflète la perception subjective de l’effort à l’effort, offre une bonne aide à cet égard (figure 5) [12].
Il convient de noter que la charge optimale d’un entraînement général d’endurance de 20 à 30 minutes, par exemple, peut et doit être assez légère à un peu lourde. En revanche, dans le cadre d’un entraînement d’endurance de force pour des groupes musculaires locaux spécifiques, l’effort devrait normalement être ressenti comme au moins ou plus difficile après 20 à 30 répétitions maximales. Bien entendu, il faut que la douleur ne soit pas le facteur limitant lors de l’exécution du mouvement (ou qu’elle n’augmente pas pendant l’effort, ce qui devrait naturellement conduire à l’interruption de l’exercice).
L’impact de la thérapie par le sport au niveau des objectifs affectifs et éducatifs
Il s’agit ici de créer une motivation à long terme pour réaliser des programmes d’exercices personnels et adopter un mode de vie physiquement actif. Dans le cadre de la promotion de la santé par l’activité physique significative, l’obtention d’une attitude ludique constitue un objectif primordial. L’issue ouverte d’une activité ou d’un mouvement avec le risque d’échouer, la libre combinaison d’éléments déjà connus et maîtrisés, le fait de s’immerger dans l’instant dans une activité (vie florale) caractérisent l’action ludique. Le jeu est tout aussi important que l’orientation vers la performance et l’entraînement physique unilatéral orienté vers un objectif. Flowerleben [13, 14] et la pleine conscience sont des facteurs d’impact qui n’ont pas encore été nommés, mais qui sont essentiels dans la promotion de la santé par l’activité physique et le sport. Le flow – le sentiment d’être totalement absorbé par son corps et son esprit dans une activité – suppose la pleine conscience – la conscience de son expérience présente. La personne/le patient reprend contact avec sa corporalité et le présent. Il s’agit d’une base importante pour prendre des décisions responsables et autocontrôlées concernant son propre comportement en matière de santé [14].
L’impact de la thérapie sportive sur les objectifs d’apprentissage cognitifs
A ce niveau d’objectifs pédagogiques, il s’agit de transmettre et d’entraîner des connaissances comme base d’une compétence sociale et d’action autonome et à long terme en matière de santé. En thérapie sportive, l’enseignement de la cognition devrait toujours être associé à des expériences pratiques directes de mouvement [15]. Outre l’information et l’activation par un enseignement “moderne”, comme par exemple la “nouvelle école du dos”, il convient de mentionner ici le work-hardening, l’entraînement spécifique au travail. La résistance au travail, au ménage et aux différentes fonctions quotidiennes est encouragée et entraînée sans pression de performance. Selon les besoins individuels, on s’entraîne à soulever des charges, à travailler au-dessus de la hauteur de la tête ou dans une position du tronc inclinée vers l’avant.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- En plus d’un concept d’entraînement purement somatique, les patients souffrant de douleurs chroniques peuvent apprendre à connaître et à influencer positivement leur efficacité personnelle et leur sens de la cohérence par le biais d’exercices de perception corporelle et de prise de conscience du corps dirigés avec précaution. Cela peut également conduire à un mouvement sans peur et à un entraînement réel des autres fonctions corporelles nécessaires à la vie quotidienne et à .
- L’entraînement physique dans le cadre de la thérapie sportive nécessite une grande motivation pour surmonter les fausses croyances et les peurs. Donc, une véritable combinaison de thérapie cognitivo-comportementale et de thérapie sportive semble judicieuse.
- Un entraînement intensif avec des instructions sur la poursuite de l’entraînement personnel, basé sur une activation également ludique et une augmentation de l’efficacité personnelle, donne les meilleurs résultats à long terme [16].
- Des exercices physiques attentifs tels que le yoga, la méthode Feldenkrais, le Qi-Gong et autres devraient être proposés en complément par des psychologues et des thérapeutes sportifs , parallèlement à un entraînement de reconditionnement ciblé et adapté aux capacités réduites des patients.
Bibliographie chez l’éditeur
Dipl. Sciences du sport. et dipl. Physiothérapeute André Pirlet
