Le remplacement valvulaire aortique par cathéter est une option thérapeutique innovante pour les patients âgés et gravement malades présentant une sténose de la valve aortique nécessitant une intervention chirurgicale. Environ 30 à 40% de ces patients n’étaient pas opérés jusqu’à présent, principalement en raison du risque élevé et d’une capacité de récupération limitée après l’intervention chirurgicale classique [1]. Afin de pouvoir aider ces patients, la procédure s’est très rapidement établie au cours des dernières années.
La cause la plus fréquente de cette affection est la calcification des valves des poches, qui peut aller jusqu’à la perte de fonction de certaines poches. L’implantation de la valve aortique par transcathéter (TAVI) a été réalisée pour la première fois en 2002 [2]. Dans cette procédure, la prothèse valvulaire (par exemple, une valve cardiaque expansible par ballonnet) est introduite soit par voie transfémorale via un cathéter partant d’une artère située dans le pli de l’aine, soit par voie transapicale directement par la pointe du ventricule gauche (au moyen d’une petite incision peu invasive d’environ 5 cm dans la zone du côté gauche de la poitrine). L’ancien volet n’est pas remplacé, mais recouvert par le volet de remplacement initialement replié. Le choix de l’une ou l’autre méthode dépend parfois d’opérations antérieures, de maladies vasculaires dans la jambe et le bassin et du diamètre des vaisseaux. L’accès transfémoral est généralement entièrement transcutané et permet une anesthésie locale. Une autre méthode envisageable est la voie d’accès transaortique directe via l’aorte ascendante.
Toutes ces formes permettent de se passer de la machine cœur-poumon, de l’arrêt du cœur pour la mise en place de la prothèse et de la section du sternum, ce qui constitue un avantage décisif par rapport à la variante classique de chirurgie cardiaque. Un traumatisme chirurgical est évité, ce qui augmente la capacité de récupération des patients âgés et comorbides. Dans tous les cas, l’intervention doit être réalisée dans une salle d’opération hybride moderne (laboratoire de cathétérisme cardiaque et bloc opératoire) et de manière interdisciplinaire.
L’inconvénient possible d’une opération basée sur un cathéter est l’accès limité à la valve en cas de complications. Les problèmes graves ne peuvent être résolus qu’en ouvrant le sternum en urgence, raison pour laquelle la salle d’opération doit toujours être équipée d’une machine cœur-poumon. En outre, étant donné que des questions restent en suspens concernant les résultats à long terme et la durabilité des prothèses biologiques, la procédure n’est actuellement indiquée que pour les patients présentant un risque très élevé lors d’une opération conventionnelle (c’est-à-dire les patients âgés et ceux présentant un trouble prononcé de la fonction ventriculaire gauche ainsi que ceux souffrant de graves maladies concomitantes). Pour le reste des personnes concernées, l’approche classique reste la norme. La décision de recourir à l’une ou l’autre de ces procédures doit être prise au cas par cas, après consultation du cardiologue et du chirurgien cardiaque.
Résultats réalisables
Les résultats à court et moyen terme sont prometteurs. La qualité de vie des patients concernés peut être améliorée : Un suivi de 3 ans a montré l’amélioration significative et durable de la symptomatologie après TAVI [3]. L’étude prospective randomisée PARTNER a démontré la “non-infériorité” du TAVI par rapport à la variante classique après un an. Les complications vasculaires étaient significativement plus fréquentes sous TAVI 30 jours après l’intervention, tandis que la forme conventionnelle entraînait significativement plus d’hémorragies graves [4].
Les résultats d’études à long terme ne sont pas encore disponibles. Toutefois, jusqu’à cinq ans, les prothèses semblent bien résister, sans que la dégénérescence ne soit augmentée par rapport au modèle classique [5].
Littérature :
- Iung B, et al : Prise de décision chez les patients âgés souffrant de sténose aortique sévère : pourquoi tant de refus d’opération ? Eur Heart J 2005 ; 26 : 2714-2720.
- Cribier A, et al : Implantation percutanée par transcathéter d’une prothèse aortique pour sténose aortique calcique : première description de cas humain. Circulation 2002 ; 106 : 3006-3008.
- Gurvitch R, et al : Implantation de valve aortique par transcathéter : durabilité des résultats cliniques et hémodynamiques au-delà de 3 ans dans une large cohorte de patients. Circulation 2010 ; 122 : 1319-1327.
- Smith CR, et al : Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011 ; 364 : 2187-2198.
- Ibrahim K, Quick S, Strasser RH : Remplacement valvulaire aortique par cathéter. Cardiologie up2date 8 2012 : 266-272.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(1) : 10
