Rôle du BTX dans la prévention des rides

Question : Quel est l’effet de la toxine botulique (BTX) lorsqu’elle est utilisée à titre prophylactique ?

Contexte : l’activité mimétique entraîne des rides d’expression qui peuvent “s’incruster” dans la peau au fil du temps. En cas de forte activité mimétique, souvent même inconsciente, ce processus est accéléré. De Maio parle de patients “hyperkinétiques” [1]. Il s’agit de “victimes de la mimique involontaire”, elles bougent les muscles sans s’en rendre compte, par exemple en fronçant les sourcils ou en les contractant lorsqu’elles doivent lire ou se concentrer d’une autre manière. Les rides d’expression s’inscrivent ainsi plus rapidement dans l’apparence de la peau et restent visibles même lorsque le mouvement d’expression en question n’a pas lieu (c’est-à-dire au repos).

La toxine botulique A réduit l’activité mimétique et donc le risque de rides. Les rides d’expression, c’est-à-dire les rides dues à une hyperactivité musculaire, peuvent être traitées de manière satisfaisante [2]. Il est important de s’adapter à l’activité musculaire [3]. La durée d’action dépend également de l’activité musculaire et de la dose utilisée.

L’utilisation du BTX en situation préventive, c’est-à-dire chez des patients plus jeunes qui n’ont pas encore de rides d’expression “creusées” cliniquement visibles, sera discutée dans les paragraphes suivants. Avec le score de Glogau [4], on pourrait les qualifier de patients de type I – ceci par rapport à ceux dont les rides sont “creusées” même au repos (Glogau III) (Fig. 1).

Patients et méthodologie : deux sœurs jumelles identiques de 38 ans ont été étudiées. L’une des deux (patiente “préventive”) avait reçu deux à trois traitements BTX par an dans la région du front et de la glabelle au cours des 13 dernières années. En outre, deux traitements BTX au total dans la région des “pattes d’oie” (yeux latéraux) au cours des deux dernières années. Sa dernière injection avant l’évaluation du front, de la glabelle et de la partie latérale de l’œil au repos remontait à quatre mois. L’évaluation en état de rire a eu lieu sept mois après la dernière injection.

L’autre jumelle (patiente “traitée sporadiquement”) a reçu exclusivement deux traitements BTX dans la région frontale et glabellaire, l’un remontant à sept ans et l’autre à trois ans.

Résultats : La thérapie BTX n’a pas entraîné d’effets secondaires chez les deux jumeaux.

Comparé au jumeau traité sporadiquement, le jumeau traité préventivement ne présentait pas de rides d’expression visibles au repos dans la région du front et de la glabelle.
Comme on pouvait s’y attendre, aucune différence n’a été constatée au repos entre les deux patientes au niveau de la “patte d’oie” – après tout, le traitement de la jumelle préventive n’avait commencé que deux ans auparavant. Le visage souriant, l’infirmière traitée montrait alors nettement moins de rides.

Afin d’exclure ou de “contrôler” d’autres facteurs de vieillissement de la peau et de formation de rides, la région naso-labiale a servi de comparaison. Ici, les rides étaient au moins aussi prononcées chez le jumeau traité régulièrement que chez le jumeau traité sporadiquement, même au repos. Selon l’auteur, on peut donc supposer un vieillissement de la peau comparable.

Conclusion de l’auteur : la comparaison de vrais jumeaux prouve qu’un traitement à long terme au BTX peut empêcher le développement de rides d’expression “incrustées” (appelées rides de colère, rides d’inquiétude et rides du sourire). Il est possible que les patients “s’habituent” à ne pas ou peu contracter les muscles concernés, ce qui empêche l’hyperactivité musculaire et donc les rides de se former au repos.

Suivi : une mise à jour après six années supplémentaires [5] a confirmé les résultats initiaux. La patiente “préventive” avait continué à recevoir deux à trois traitements BTX dans le front/la glabelle (pendant 19 ans au total) et, depuis huit ans, dans la région de la “patte d’oie”. La dose a été réduite au cours des dernières années. L’autre jumeau avait alors reçu un total de quatre traitements (il y a deux, neuf et treize ans). Six mois après le dernier traitement, il n’y avait toujours pas de rides d’expression “incrustées” au repos sur le jumeau “préventif” (glabelle et front). Ceci contrairement à l’autre jumeau. Des différences étaient également visibles au niveau de la “patte d’oie”, avec des rides plus profondes chez la patiente “traitée sporadiquement”. Aucun des jumeaux ne consommait de tabac, les deux avaient un régime alimentaire sain comparable et les deux travaillaient dans des conditions de bureau similaires, selon les auteurs. De plus, l’exposition aux UV serait plus forte chez le jumeau “préventif” (Los Angeles) que chez l’autre (Munich).

Commentaire du professeur Rzany : “La prévention prend du temps”.

La prévention n’est pas la même pour tous. Il faut distinguer la prévention primaire, la prévention secondaire et la prévention tertiaire. La prévention tertiaire consiste davantage à traiter qu’à prévenir, c’est-à-dire que si l’on prend l’exemple des plis de la glabelle, la prévention tertiaire implique un pli fibrotique profond qui ne peut plus être réduit manuellement. Proposer ici la toxine botulique comme seul traitement n’a guère de sens. La situation est très différente chez les patients qui ne présentent pas de rides statiques au niveau de la glabelle, mais des rides actives qui ne se forment que lorsque les muscles mimétiques se contractent. Dans ce cas, la toxine botulique A est le produit de choix.

La toxine botulique A est le remède de choix – bien que les preuves soient maigres. Il n’y a que l’étude de jumeaux de Binder mentionnée plus haut qui, en comparant deux sœurs, montre nettement moins de rides chez l’une des sœurs qui a suivi un traitement régulier à la toxine botulique. Pourquoi y a-t-il si peu de données ?

La prévention prend du temps, c’est-à-dire que la durée habituelle d’une étude d’un an, voire de deux ans, n’est pas suffisante pour mettre en évidence des différences cliniquement tangibles. Mener une étude clinique – l’étalon-or des preuves – sur une période aussi longue est un défi logique qui soulève en outre des questions éthiques : Si les experts s’accordent à dire que la toxine botulique A empêche la formation des rides de la glabelle, peut-on encore mener une étude randomisée sur cinq à dix ans ?

Et c’est là que nous en sommes au consensus, c’est-à-dire à l’expertise. Il existe un consensus parmi les collègues qui ont des années d’expérience dans l’utilisation de la toxine botulique A, selon lequel les rides glabellaires statiques peuvent être évitées par un traitement précoce à la toxine botulique [6]. Et si l’on veut aller plus loin, un traitement précoce permet non seulement de réduire les rides de la glabelle, mais aussi de renforcer un sentiment de vie positif. En effet, la toxine botulique dans la zone glabellaire a – plusieurs études le montrent clairement – un effet antidépresseur [7].

En résumé, la toxine botulique A peut donc être utilisée pour la prévention ou le traitement des troubles de l’humeur. éviter les rides statiques (créées à l’origine par des mouvements d’expression). Son utilisation est particulièrement indiquée pour les indications où les rides – comme dans la zone de la glabelle – sont associées à des émotions négatives. Utilisé à un stade précoce, il permet non seulement de réduire les rides statiques, mais aussi probablement d’obtenir une personne plus équilibrée et plus positive face à la vie.

Commentaire du Dr Zenker : “Considérer le patient dans sa globalité”.

La “prévention des rides” avec le BTX (chez les patients de type Glogau I, c’est-à-dire sans rides cliniquement visibles) est un domaine relativement difficile d’accès pour les études. D’une part, chaque patient développe des rides de manière individuelle. Outre des facteurs externes tels que l’exposition aux UV et la prédisposition génétique, cela est également lié au comportement mimétique individuel. En raison de cette individualité et de la grande amplitude, il manque souvent un groupe de comparaison dans la situation d’étude. Comment évaluer comment l’aspect des rides de chaque patient aurait évolué si le BTX n’avait pas été utilisé “préventivement”, mais plus tard ? Binder échappe à ce dilemme en observant des jumeaux identiques. Implicitement, l’étude suppose que les jumeaux se ressemblent tellement dans le développement naturel des rides (et que tous les autres facteurs mentionnés pour la formation des rides sont donc contrôlés) qu’il devient possible de comparer un traitement BTX “préventif” et un traitement largement absent. Outre les variables individuelles du patient, celles du médecin traitant (dosage, technique d’injection, etc.) jouent également un rôle, ce qui rend encore plus difficile la comparaison au niveau de l’étude.

Dans l’utilisation clinique quotidienne du BTX, notamment à titre “préventif”, c’est-à-dire chez les patients atteints de la maladie de Glogau I, certains aspects me semblent importants. Tout d’abord, le patient doit toujours être considéré dans sa globalité : Pour quelles raisons souhaite-t-il être traité ? Qu’espère-t-il en retirer ? Quelle est son image de soi et sa vision de la vie ? Quels moyens financiers est-il prêt à investir dans son apparence ? Ce qui est sûr, c’est que le BTX a une durée d’action déterminée et qu’il s’agit donc d’un médicament qui exige une fréquence de traitement régulière (qu’il soit utilisé “préventivement” ou non). Cela “coûte cher” et peut entraîner chez certains patients – en particulier chez les plus vulnérables – une sorte de “comportement addictif” (on génère un besoin qui n’est pas “nécessaire” d’un point de vue curatif !) Les facteurs qui conditionnent la satisfaction de sa propre vie sont si nombreux et complexes qu’il faut être conscient que la prévention des rides – si elle existe – ne peut contribuer que partiellement à une attitude et une image positives de la vie. En tant que médecin, il est de la responsabilité du praticien d’établir de manière adéquate la situation diagnostique et personnelle du patient avant tout traitement et d’en tenir compte dans le choix de la thérapie.

Outre ses effets, toute thérapie comporte des effets secondaires et des risques. Dans le cas du BTX, il peut s’agir d’événements temporaires tels que des piqûres, des maux de tête, des hématomes, etc. Là encore, il faut bien entendu le mentionner lors de l’entretien avec le patient.

En outre, il y a toujours des cas qui ne réagissent plus de manière adéquate (c.-à-d. insuffisamment ou moins longtemps qu’auparavant) à des doses de BTX en fait “raisonnables” – ceci est particulièrement pertinent dans le contexte de la question de la formation éventuelle d’anticorps. Il se peut que ces patients vous “abandonnent” en vous disant “que cela a mieux fonctionné chez un autre médecin et que l’effet a donc duré plus longtemps” (ce qui s’avère généralement inexact après un examen plus approfondi). Ainsi, les changements de médecins peuvent être fréquents. La dose de BTX administrée est en somme beaucoup trop élevée et n’a pas d’effet thérapeutique adéquat ; la situation réelle est ainsi souvent méconnue : En effet, il faudrait se demander – et le prouver par la formation d’anticorps dans le sang – s’il ne s’agit pas ici de cas “résistants” au BTX, c’est-à-dire d’une véritable formation d’anticorps contre la toxine botulinique de type A. En effet, la toxine botulinique de type A n’est pas une substance chimique, mais un produit chimique. La formation d’anticorps peut tout à fait se produire après quelques traitements avec le BTX (comme je l’ai constaté à plusieurs reprises au cours de mon activité).

Il faut également se demander si une prévention des rides par BTX commencée tôt, qui peut impliquer une fréquence de traitement considérable et donc une dose cumulée élevée pendant de nombreuses années, voire des décennies, est “justifiable” d’un point de vue médical et éthique pour une indication esthétique. Enfin, outre le traitement des rides, il existe de nombreuses autres indications médicales (entre autres neurologiques, gynécologiques, hyperhidrose, etc.) Dans ce cas, une perte d’efficacité du BTX serait bien plus problématique !

Bien entendu, les aspects mentionnés ne s’appliquent pas uniquement à la situation “préventive”. Il est toutefois important, en particulier avec les jeunes patients, d’attirer l’attention sur la perspective à long terme de ce traitement, sur son profil d’efficacité et d’effets secondaires, sur les aspects financiers et sur le risque, au moins théorique, d’une éventuelle réponse insuffisante. En effet, c’est la seule façon d’utiliser le médicament de manière responsable.

Pour conclure, je recommanderais de parler d’un “accompagnement” précoce du patient plutôt que de “prévention des rides” : Grâce à des concepts de traitement esthétique individuels et professionnels, nous pouvons accompagner les patients qui souhaitent “se sentir bien dans leur peau” et les aider à retrouver une apparence naturelle, tout à fait “jeune”, c’est-à-dire qui ne correspond pas directement à leur âge.

Source : Binder W : Long-Term Effects of Botulinum Toxin Type A (Botox) on Facial Lines. A Comparison in Identical Twins. Arch Facial Plast Surg 2006 ; 8(6) : 426-431.

Littérature :

1. De Maio M, Rzany B : Sélection du patient. In : De Maio M, Rzany B (éd.) : Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Springer 2007 ; 11-21.
2. Kreyden OP : Cours de formation continue en dermatologie esthétique. Botulinum II – Pratique : tiers supérieur du visage. Pratique de la dermatologie 2016 ; 26(2) : 30-33.
3. Kane MA, et al. : Evaluation du traitement à dose variable avec une nouvelle toxine botulique américaine de type A (Dysport) pour la correction des lignes glabellaires modérées à sévères : résultats d’une étude de phase III, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo. Plast Reconstr Surg 2009 Nov ; 124(5) : 1619-1629.
4. Glogau RG, Matarasso SL : Peaux chimiques. Acide trichloroacétique et phénol. Dermatol Clin 1995 ; 13 : 263-276.
5. Rivkin A, Binder W : Long-Term Effects of OnabotulinumtoxinA on Facial Lines : A 19-Year Experience of Identical Twins. Dermatol Surg 2015 ; 41 : S64-S66.
6. Landau M, et al : First Consensus on Primary Prevention and Early Intervention in Aesthetic Medicine. J Drugs Dermatol 2017 Sep 1 ; 16(9) : 846-854.
7. Chugh S, et al : Botulinum Toxin as a Treatment for Depression in a Real-world Setting. J Psychiatr Pract 2018 Jan ; 24(1) : 15-20.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(2) : 26-28