Il faut en moyenne sept ans pour envisager une multi-causalité de la douleur chronique et un traitement multimodal approprié. Souvent, cela ne se fait pas sur la base de résultats positifs, mais selon la procédure d’exclusion. Il n’est pas possible de traiter avec succès un patient souffrant de douleurs chroniques sans que le médecin ne se penche intensivement sur le concept subjectif de la maladie du patient.
En Suisse, environ un sixième de la population (16%) et un ménage sur trois (32%) sont concernés par les douleurs chroniques. Bien que de nombreux progrès aient été réalisés au cours des dernières décennies dans la recherche et le traitement de la douleur, il n’existe guère d’autre domaine médical où l’écart entre ce qui pourrait être atteint par un traitement approprié et ce qui est effectivement obtenu dans le cadre des soins habituels est aussi grand. Cela est dû à divers facteurs, tant du côté des patients que du système médical. Celles-ci, ainsi que les solutions possibles, sont présentées ci-dessous.
La carrière habituelle d’un patient souffrant de douleur
De nombreux patients présentent une conception cartésienne de la douleur, selon laquelle seules les stimulations des récepteurs périphériques peuvent déclencher des sensations douloureuses, l’intensité du stimulus étant alors en corrélation 1:1 avec l’ampleur de la douleur perçue. Ils confondent le fait qu’un tel “modèle en cloche” est largement valable pour la douleur aiguë, mais pas pour la douleur chronique.
Les douleurs chroniques qui, par définition, durent au moins trois à six mois, ont perdu leur fonction d’avertissement et de protection. La douleur s’est dissociée d’un éventuel agent douloureux périphérique nociceptif ou neuropathique initialement présent et développe une valeur pathologique propre. Si le médecin adhère au principe réductionniste et unidimensionnel du stimulus-réponse du patient et répond aux demandes d’examens et d’interventions somatiques et chirurgicales qui en découlent, il risque de poursuivre la fixation somatique, voire de provoquer des lésions iatrogènes. Le fait que le patient reçoive toujours des informations sur ce dont il ne souffre pas , mais pas sur ce dont il souffre, le déstabilise encore plus et il est fréquent qu’il change plusieurs fois de médecin au sein de différentes disciplines. Il faut en moyenne sept ans pour envisager une multi-causalité de la douleur chronique et un traitement multimodal approprié. La plupart du temps, cela ne se fait pas sur la base de la collecte de résultats positifs – mais plutôt selon la procédure d’exclusion.
En attendant, le patient reste persuadé que la douleur ne peut être traitée que par la suppression de la cause pathogène par voie médicale. Il adopte le rôle passif du patient, les possibilités d’action sur la douleur basées sur son propre comportement sont niées. Pour éviter les douleurs aiguës, les mouvements sont encore plus limités, ce qui crée un cercle vicieux de douleur, d’immobilité, de comportement de protection exagéré (parfois même de mordant) et de douleurs encore plus fortes. Le patient douloureux se retire de plus en plus de son quotidien et de son environnement, ce qui entraîne des problèmes psychosociaux marqués tels que la perte d’emploi, les conflits de couple ou l’isolement social, et donc une aggravation de la douleur.
L’importance du modèle subjectif de la douleur
Il est impossible de traiter avec succès un patient souffrant de douleurs chroniques sans que le médecin ne s’intéresse de près au concept subjectif de la maladie du patient. On ne peut pas s’attendre à ce qu’un simple “plaquage” d’un concept médical et scientifique sur ses convictions de longue date puisse fonctionner et à ce que le patient suive durablement les recommandations de traitement qui en découlent.
Les concepts subjectifs de la maladie et les stratégies de traitement doivent être régulièrement revus conjointement par le médecin et le patient et, dans la mesure du possible, être harmonisés avec le modèle biopsychosocial de la maladie actuellement en vigueur. La compréhension de la douleur des patients, généralement cartésienne, peut être élargie et adaptée à l’aide de la théorie du contrôle de la porte (bien qu’elle soit dépassée dans divers domaines). Cela montre au patient comment la transmission dans la moelle épinière des impulsions douloureuses générées dans les nocicepteurs périphériques est inhibée à la fois par les voies périphériques et par les voies descendantes du cerveau, ce qui permet au cerveau d’influencer de manière décisive la perception périphérique de la douleur. Par la suite, un modèle plus moderne de la douleur peut être présenté au patient à l’aide de phénomènes douloureux qui ne peuvent pas être expliqués par le principe unidimensionnel du stimulus-réponse (p. ex. douleurs fantômes, analgésie pendant et peu après un traumatisme grave, effet placebo, réduction de la douleur en cas de distraction).
Bien entendu, ces mesures éducatives prennent beaucoup de temps et ne peuvent pas être mises en œuvre en sept minutes (c’est-à-dire le temps moyen dont dispose un médecin généraliste pour un entretien avec un patient). Cependant, à long terme, cet “investissement” supplémentaire en temps est “rentabilisé” plusieurs fois. Elle améliore considérablement la compliance du patient aux autres étapes d’évaluation et aux recommandations thérapeutiques (non) entreprises, et donc le pronostic. Des études ont montré que les patients qui se rendent dans une clinique de la douleur considèrent que l’explication de leur maladie douloureuse par le médecin est aussi importante que le traitement de la douleur lui-même [1, 2].
Le malentendu somatoforme
Tant qu’il s’agit de phénomènes tels que l’apparition de la douleur, l’extension de la douleur et la mémoire de la douleur, les patients et les médecins font généralement preuve d’une bonne compréhension biopsychosociale de la maladie. La douleur est alors considérée comme une perception du système nerveux central et donc comme un processus psychophysique. De même, le diagnostic de “trouble douloureux chronique avec facteurs somatiques et psychiques” (CIM-10 F45.41) est généralement accepté sans hésitation si l’on entend par là des problèmes psychiques consécutifs à des douleurs d’abord somatiques.
Le diagnostic de “trouble somatoforme douloureux persistant” (CIM-10 F45.40), pour lequel les médecins jettent parfois par-dessus bord toute compréhension biopsychosociale de la maladie et la conception de la douleur comme perception et sensation psychophysique, est cependant source de confusion totale. Ce diagnostic regroupe généralement des patients souffrant de douleurs chez lesquels diverses investigations somatiques en périphérie (c’est-à-dire à l’endroit où le patient dit “ressentir” la douleur) n’ont pas révélé de résultats pathologiques et où le patient n’a pas pu faire état d’un soulagement de la douleur même après des mesures interventionnelles.
Après la procédure d’exclusion, les patients sont ensuite adressés à des psychiatres pour un traitement psychothérapeutique des douleurs psychogènes, éventuellement avec la question de l’exclusion d’une simulation, en plus du diagnostic susmentionné.
L’union du corps et de la psyché
Auparavant, la douleur était considérée comme organique lorsque des modifications pathologiques pouvaient être mises en évidence, par exemple par radiologie ou par microscopie. En l’absence de modifications structurelles visibles, on parlait de douleurs psychosomatiques ou psychogènes. Grâce à de nouvelles méthodes telles que l’imagerie fonctionnelle, la frontière entre l'”organique” et le “psychique” s’est considérablement déplacée ces dernières années, quand elle n’a pas déjà été totalement abolie. Ainsi, chez les patients souffrant de troubles somatoformes douloureux, des modèles cérébraux de réaction et de traitement de la douleur nettement modifiés ont été mis en évidence en l’absence totale de corrélats périphériques explicatifs [3]. Ces patients présentent une hyperalgésie cérébrale dans le cadre de laquelle la tension de leur propre tonus musculaire est déjà perçue comme une douleur. Il faut partir du principe qu’il existe une matrice centrale plastique de la douleur, dont l’activité varie en fonction de la prédisposition individuelle et des expériences antérieures [4, 5].
Le traitement multimodal de la douleur
Conformément au modèle biopsychosocial, l’apparition, l’évolution et le pronostic de la douleur chronique dépendent d’interactions physiques, psychiques et sociales. En raison de cette complexité de la maladie douloureuse, un traitement multimodal et holistique est la forme de thérapie la plus efficace et la plus prometteuse. L’intégration de différentes disciplines au sein d’une équipe interdisciplinaire permet un traitement optimal avec des plans de traitement personnalisés. Le traitement peut se faire en ambulatoire, en semi-hospitalisation ou en hospitalisation complète.
L’éventail des prestations du traitement multimodal stationnaire de la douleur du domaine de compétence de la médecine psychosomatique de l’Hôpital de l’Île de Berne est présenté ci-dessous à titre d’exemple :
- Traitement interdisciplinaire par des spécialistes de la médecine interne, de la psychiatrie, de l’anesthésie et de l’orthopédie ; individuellement, en cas d’indication, également d’autres spécialités telles que la rhumatologie, l’urologie, la psychologie, la physiothérapie, l’ergothérapie et le travail social.
- Thérapies médicamenteuses (y compris les ajustements fréquents, les changements et l’arrêt des médicaments non indiqués)
- Thérapies interventionnelles telles que les blocs nerveux avec des anesthésiques locaux
- TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée)
- Rétroaction biologique
- Journal de la douleur
- Thérapies psychothérapeutiques individuelles et de groupe, en particulier pour l’apprentissage de stratégies de gestion de la douleur, du stress et de la maladie.
- Entretiens réguliers du système avec les proches et l’employeur du patient
- Thérapies de physiothérapie individuelles et de groupe : Thérapie par miroir, marche nordique, découverte du corps et du mouvement, entraînement d’endurance, de coordination et de musculation
- Thérapies de relaxation (relaxation musculaire progressive, thérapie respiratoire, pleine conscience, thérapie de prise de conscience corporelle de base, etc.)
- Ergothérapie
- Conseil social pour aider à résoudre les problèmes professionnels et sociaux.
Bibliographie chez l’éditeur
Dr. med. Georgios Kokinogenis
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2013 ; 11(3) : 14-16
