Ces dernières années, un large éventail d’interventions basées sur Internet a été développé pour les problèmes et les maladies mentales. Cette présentation donnera un aperçu des différentes formes d’offres et de l’état actuel de la recherche sur l’efficacité et l’acceptation par les patients. Les particularités, les avantages et les inconvénients, les aspects juridiques ainsi que le rôle du contact et de la relation thérapeutiques sont abordés.
“Lorsque je dis à mes collègues que je travaille sur la santé mentale électronique, en mettant l’accent sur les interventions en ligne, beaucoup me disent : ‘C’est certainement l’avenir’. Cet avenir a déjà commencé”. C’est par ces mots que le professeur Thomas Berger, de l’Université de Berne, a introduit son discours-programme à l’occasion du congrès annuel de la SSPP, en citant des exemples de pratiques de routine basées sur Internet dans l’intervention psychothérapeutique.
Les interventions en ligne sont déjà très répandues en Suède. Par exemple, à l’université Karolinska de Stockholm, il existe depuis une dizaine d’années un service de psychiatrie sur Internet – un département spécifique qui a développé des interventions sur Internet. Les patients de routine souffrant de troubles mentaux peuvent choisir entre la psychothérapie conventionnelle et l’intervention en ligne. Le nombre de patients ayant choisi l’intervention en ligne a augmenté au cours des cinq dernières années, passant de 30% au début à environ 50% [1].
Autre exemple : En Australie, il existe une clinique virtuelle financée par le gouvernement, MindSpot Clinic. La population peut bénéficier gratuitement d’interventions en ligne pour l’auto-apprentissage des troubles anxieux et de la dépression.
Les Pays-Bas ont également recours à un soutien basé sur Internet. Actuellement, 70% des institutions psychothérapeutiques/psychiatriques combinent la psychothérapie conventionnelle avec des interventions basées sur Internet [2]. Cela signifie que la psychothérapie en face à face et l’intervention en ligne sont menées de manière imbriquée.
Les différences d’approche entre les pays sont claires : en Suède, les patients sont d’abord diagnostiqués lors d’un entretien personnel. Vous devez vous présenter en personne. S’il existe un outil pour le trouble diagnostiqué, le patient peut choisir. En Australie, il n’y a pas non plus de rencontre en face à face pour le diagnostic, mais des entretiens téléphoniques sont intégrés dans le concept. Aux Pays-Bas, les patients rencontrent toujours les thérapeutes pendant l’intervention en ligne.
Statut Suisse
Depuis environ deux ans, les hôpitaux psychiatriques s’intéressent de près à la santé mentale électronique. La Fédération Suisse de Psychologie (FSP) a présenté pour la première fois à l’occasion de la SSPP les “Standards de qualité pour les activités de conseil et de thérapie sur Internet”, récemment adoptés par le comité directeur [3]. Les caisses d’assurance maladie ont commencé à proposer de telles interventions. La tendance générale aux solutions numériques ne justifie qu’en partie ces évolutions. C’est un problème bien connu : dans la population, un tiers des personnes développent un trouble mental en l’espace d’un an. Même en Suisse, où le système de soins est très bon, tout au plus la moitié d’entre eux recherchent une aide professionnelle sur [4,5]. Les interventions sur Internet permettent d’atteindre davantage de personnes.
Qu’est-ce que l’intervention sur Internet ?
Les médias numériques offrent d’une part des possibilités de communication par e-mail, chat, visiophonie. “Nous savons aujourd’hui que les thérapeutes envoient de plus en plus de courriels ou de skypes à leurs patients, bien que les recherches dans ce domaine soient peu nombreuses”, a expliqué le conférencier. Des informations utiles sont également fournies par des programmes d’auto-assistance, des contenus d’auto-apprentissage ou des applications sans contact avec les cliniques.
La combinaison d’un programme d’auto-assistance et d’une assistance personnelle est appelée auto-assistance guidée. Cela signifie que les patients ont accès à des outils d’auto-assistance tout en étant soutenus par des thérapeutes via le courrier électronique. Les traitements mixtes (“blended treatments”), inspirés du modèle néerlandais, sont des traitements dans lesquels des rencontres personnelles régulières se mêlent à des applications d’auto-assistance. Ce sont également ces formes qui font aujourd’hui l’objet du plus grand nombre de recherches, selon Berger.
Ces programmes d’auto-assistance sont des imitations de thérapies spécifiques à un trouble. Des séances sont organisées, les patients doivent suivre certains modules dans un temps donné, il y a des devoirs, il y a de la psychoéducation, des exercices ou des évaluations régulières. Les patients et les thérapeutes reçoivent ainsi habituellement un retour sur les symptômes et les changements. De nombreuses applications sont désormais également utilisables sur téléphone portable (M-Mental-Health). Habituellement, ces solutions sont conçues dans un “design responsive” neutre pour l’écran. Les thérapeutes ont un aperçu des patients et des séances qu’ils ont suivies, des baromètres de l’humeur ou des évaluations via ce que l’on appelle le cockpit du thérapeute.
État de la recherche sur l’impact
En ce qui concerne les traitements mixtes, il existe encore peu d’études randomisées contrôlées. Cela signifie qu’aux Pays-Bas, un modèle qui n’est pas empiriquement prouvé a été adopté dans les soins de routine. Dans une étude pragmatique randomisée menée en collaboration avec l’Association allemande des psychothérapeutes [6], il apparaît que l’inventaire de la dépression après douze semaines et six mois de traitement avec une intervention supplémentaire sur Internet était nettement inférieur à celui obtenu avec un traitement psychothérapeutique traditionnel. En tant que traitement mixte, la thérapie était plus efficace.
En ce qui concerne les programmes d’auto-assistance non guidés et guidés et les applications, les études sont très différentes. Le nombre d’études d’efficacité a augmenté de manière exponentielle ces dernières années pour atteindre plus de 200 ; il existe également des méta-analyses. Celles-ci présentent souvent une image similaire, a expliqué le conférencier. Les programmes d’auto-assistance non guidés seraient souvent moins efficaces et les participants abandonneraient plus souvent [7]. Les programmes dirigés auraient une efficacité comparable à celle des thérapies traditionnelles. Des comparaisons directes ont également été effectuées pour différents troubles, et c’est sur les troubles anxieux et la dépression que l’on dispose du plus grand nombre d’études. Les analyses sur cinq ans montrent que les changements ont été maintenus (plusieurs méta-analyses sont en cours). L’efficacité des programmes d’auto-assistance avec ou sans prise de contact (donc guidés ou non) est nettement différente : sans entretien diagnostique, seuls de petits effets sont générés [8]. Celles-ci augmentent lorsqu’il n’y a pas d’entretien de diagnostic, mais qu’il y a un accompagnement. Lorsqu’un entretien a lieu et qu’un accompagnement est disponible, l’efficacité est maximale. En résumé : Plus l’interaction en face à face est importante, plus l’efficacité est grande. C’est également ce que montre une étude personnelle [9] : Chez les patients souffrant de troubles anxieux, le temps d’utilisation d’un programme d’auto-assistance non guidé était deux fois plus long chez les patients ayant reçu un entretien diagnostique personnel que chez les patients n’ayant pas eu d’entretien. (Fig. 2). Le contexte dans lequel ces programmes sont administrés, à savoir les entretiens de diagnostic, le contact avec la clinique, etc. semble donc avoir des conséquences sur leur efficacité.
Opportunités de l’intervention basée sur Internet
De nombreux thérapeutes ont une vision axée sur les déficits et rejettent en bloc les interventions basées sur Internet en raison de la distance psychique, de la réduction ou de l’absence d’immédiateté des échanges. Berger fait remarquer que ces déficits sont toutefois compensés. Il a ainsi été constaté que les patients communiquent davantage leurs émotions lorsqu’ils écrivent [10]. Il y a également une plus grande ouverture d’esprit des patients lorsqu’ils communiquent avec le thérapeute via Internet [11]. Vous allez droit au but plus rapidement. Une question fréquente concerne la relation thérapeutique. Des études menées avec les mêmes instruments de mesure montrent que les patients et les thérapeutes les évaluent de la même manière. Cependant, ces recherches n’examinent pas des aspects spécifiques de la relation en ligne. La recherche sur les résultats thérapeutiques est incohérente : la relation thérapeutique n’a pas la même importance selon le patient et le trouble. Pour certaines personnes, la relation est beaucoup plus importante que pour d’autres – un autre sujet de recherche ouvert.
Défis et perspectives
Jusqu’à présent, des interventions en ligne ont été développées dans certaines institutions. Comme il n’y avait pas de réglementation, il était possible d’agir très rapidement. Il existe d’innombrables études qui montrent l’efficacité de l’intervention basée sur Internet. Il n’y a toutefois pas encore eu d’implémentation dans la pratique de routine. Jusqu’à présent, il n’est pas possible d’orienter les patients qui en font la demande. Depuis environ deux ans, des clarifications sont en cours concernant les aspects juridiques, la sécurité des données et les normes de qualité.
Aperçu des URL
- Psychiatrie sur Internet Suède
http://web.internetpsykiatri.se - MindSpot Clinic, Australie
https://mindspot.org.au - La startup Joyable de la Silicon Valley
https://joyable.com
Source : Congrès annuel de la SSPP, 13-15.09.2017, Berne
Littérature :
- Témoignage de l’intervenant
- Ruwaard J, Kok RN : Wild west eHealth : Time to hold our Horses ? European Health Psychologist 2015 ; 17 ; 45-49
- Papier de position sur la prestation de services psychiatriques par les moyens de communication modernes, FMPP juillet 2017, www.psychiatrie.ch/fmpp/stellungnahmen-und-publikationen/positionspapiere-und-stellungnahmen-fmpp
- Kessler RC, et al : La charge mondiale des troubles mentaux : une mise à jour des enquêtes de l’OMS sur la santé mentale dans le monde (WMH). Epidemiology and Psychiatric Sciences 2009 ; 18 (1) : 23-33.
- Stocker D, et al. : Situation des soins pour les personnes atteintes de maladies psychiques en Suisse. Bureau d’études de politique du travail et de politique sociale BASS 2016.
- Krieger T, et al. : Evaluating an e-mental health program (“deprexis”) as adjunctive treatment tool in psychotherapy for depression : design of a pragmatic randomized controlled trial. BMC psychiatry 2014 ; (14) 1 : 285.
- Hedman E, Ljótsson B, Lindefors : Cognitive behavior therapy via the Internet : a systematic review of applications, clinical efficacy and cost-effectiveness. Expert review of pharmacoeconomics & outcomes research 2012 ; 12 (6) : 745-764.
- Johansson R, Andersson G : Traitements psychologiques basés sur Internet pour la dépression. Expert review of neurotherapeutics 2012.
- Boettcher J, Berger T, Renneberg, B : Un entretien de diagnostic préalable au traitement affecte-t-il les résultats de l’auto-assistance sur Internet pour le trouble de l’anxiété sociale ? Un essai contrôlé randomisé. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2012 ; 40 (5) : 513-528. doi:10.1017/S1352465812000501
- Berger T : Interventions basées sur Internet pour les troubles mentaux. Éditions Hogrefe, Berne 2015.
- Suler J : L’effet de désinhibition en ligne. Cyberpsychol Behav. 2004 ; 7 (3) : 321-326.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(6) : 43-45
