S’arrêter, boire un café, dormir un peu – et repartir

10 à 15% de la population souffre de somnolence diurne. Les causes sont la privation de sommeil pour des raisons sociales, le travail posté ou des maladies telles que le syndrome d’apnée du sommeil, la narcolepsie et autres hypersomnies, le syndrome des jambes sans repos, les parasomnies, les insomnies avec somnolence diurne secondaire ou la prise de médicaments. La somnolence au volant (inattention, “vision en tunnel” et temps de réaction prolongé) précède toujours le sommeil et pourrait être à l’origine de 10 à 30 % des accidents de la route. Les contre-mesures efficaces sont l’arrêt, la consommation de café, la turbosieste. Tous les chauffeurs professionnels souffrant de somnolence diurne et tous les conducteurs ayant déjà été victimes d’un accident devraient être orientés vers un centre de médecine du sommeil. En cas de patient récalcitrant, le médecin en Suisse a le droit, mais pas l’obligation, de porter plainte auprès des autorités.

Dans les pays industrialisés, 10 à 15% de la population souffre de somnolence diurne [1]. Les signes typiques de la somnolence sont des bâillements fréquents, une vision floue/double, un besoin irrésistible de fermer les yeux, une capacité de concentration réduite et une activité diminuée (par exemple, oublier de regarder dans le rétroviseur). Ces signaux d’alerte précèdent toujours l’endormissement au volant [2–4]. En conséquence, 50% des conducteurs interrogés déclarent avoir conduit en état de somnolence au cours de l’année écoulée, 30% ont eu des quasi-accidents liés à la somnolence et 20% se sont même endormis au volant [1]. De plus, les conducteurs ne savent généralement pas que les contre-mesures telles qu’écouter de la musique à un volume élevé, ouvrir la vitre, fumer ou mâcher du chewing-gum ne sont efficaces que pendant 15 à 20 minutes et sont donc insuffisantes pour empêcher l’endormissement [5]. La seule mesure efficace est de s’arrêter immédiatement. Il faut alors commencer par boire un café, puis dormir 15 minutes (turbo-sommeil, Fig. 1) [1].

En conséquence, on suppose que la somnolence est à l’origine de 10 à 30% de tous les accidents de véhicules à moteur, bien que les procès-verbaux d’accidents en Suisse – comme dans d’autres pays – ne la mentionnent que dans une proportion de 1,5% [1]. Cet écart est le plus probablement lié au fait que, d’une part, les conducteurs ne se souviennent plus de la somnolence antérieure [1] ou la contestent et que, d’autre part, la police de la route trouve une autre raison comme la conduite sous l’influence de l’alcool. La plupart des accidents liés à la somnolence s’accompagnent de conséquences graves.

Causes de la somnolence

Les patients atteints du syndrome d’apnée du sommeil, de narcolepsie, du syndrome des jambes sans repos ou d’insomnie avec somnolence diurne secondaire, ainsi que les patients qui doivent prendre des somnifères ou des médicaments sédatifs, sont particulièrement exposés à une somnolence accrue.

Chez les personnes en bonne santé, c’est souvent la privation de sommeil pour des raisons sociales ou professionnelles ou un rythme veille-sommeil défavorable (par exemple le travail posté) qui entraîne une somnolence diurne. Il est intéressant de noter qu’une privation de sommeil de 24 heures ou une restriction de sommeil de sept jours à quatre heures par nuit réduisent les performances de la même manière qu’un taux d’alcoolémie de 1‰ (figure 2) [6]. Conduire la nuit, en début d’après-midi et le week-end, et conduire pendant de longues périodes sans se reposer correctement peut représenter un risque supplémentaire et doit donc être évité [1].

Méthodes de diagnostic

L’anamnèse aide de manière décisive à délimiter les différentes causes de la somnolence diurne. La somnolence diurne subjective peut être quantifiée à l’aide de l’échelle de somnolence d’Epworth (tableau 1) [7]. Une valeur >10 est considérée comme anormale. Le nombre de points est corrélé à la fréquence des accidents de la route subis [1]. Chez les conducteurs professionnels, mais aussi chez les patients chez qui la somnolence s’est souvent développée de manière insidieuse pendant des années, on indique généralement une valeur trop basse. En conséquence, l’anamnèse externe est très importante dans ce cas [1]. Les conducteurs insouciants, les chauffeurs professionnels et les conducteurs de voitures de tourisme qui ont déjà eu un accident à cause de la somnolence devraient être dirigés vers un centre de sommeil. La capacité à rester éveillé peut être objectivée et quantifiée à l’aide d’un test de maintien de l’éveil multiple (MWT) ou d’un simulateur de conduite (Fig. 3) [1].

Si l’on trouve des indices d’un syndrome d’apnée du sommeil, d’un syndrome des jambes sans repos, d’une narcolepsie ou de parasomnies comme cause d’une somnolence diurne, cela peut être confirmé par un examen du sommeil, la vidéo-polysomnographie (fig. 4). Un test de latence multiple du sommeil (MSLT) peut ensuite fournir des indications sur la présence d’une narcolepsie ou d’une hypersomnie idiopathique et permet de distinguer une tendance accrue à s’endormir d’une somnolence diurne ou d’un manque d’énergie, comme c’est souvent le cas chez les patients psychiatriques [1]. Une hypothyroïdie, une anémie, un déséquilibre métabolique, des troubles électrolytiques et des maladies inflammatoires doivent être exclus.

Le syndrome d’apnée du sommeil

Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil est une maladie fréquente qui touche 5 à 19% des adultes. Il est plus fréquent chez les hommes et les personnes en surpoids. Les patients souffrant du syndrome d’apnée obstructive du sommeil non traité ont un risque accru de souffrir de maladies cardiovasculaires. La somnolence diurne peut prendre des proportions considérables. Les questions suivantes se sont avérées utiles pour le dépistage de l’apnée du sommeil [1] :

• Ronflez-vous si fort que cela dérange les autres ?
• Des pauses respiratoires se produisent-elles pendant le sommeil ?
• Le ronflement/les pauses respiratoires sont-ils pires en position couchée sur le dos ?
• Les ronflements/les pauses respiratoires sont-ils pires après avoir bu de l’alcool ?
• Êtes-vous en surpoids ?

En cas de syndrome d’apnée obstructive du sommeil, il est recommandé aux patients de suivre une thérapie CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) pendant la nuit. La thérapie CPAP permet de générer une légère surpression via un apport d’air continu dans les voies respiratoires, ce qui permet de lutter contre le collapsus des voies respiratoires (Fig. 5). La plupart des utilisateurs rapportent une meilleure qualité de sommeil, une meilleure capacité de concentration et moins de somnolence diurne. Le risque d’accident peut être réduit de manière significative, voire normalisé [1]. Pour les chauffeurs professionnels sous traitement CPAP ou en cas d’insomnies, il est toujours recommandé d’objectiver la somnolence diurne au moyen du MWT.

RLS, insomnie, épilepsie nocturne ou parasomnies

Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) se caractérise par des sensations désagréables dans les extrémités, accompagnées d’une agitation motrice. Cela se produit surtout le soir et entraîne des difficultés d’endormissement et de maintien du sommeil. L’apparition fréquente de mouvements périodiques des jambes (“periodic limb movements”), qui entraînent des réactions de réveil pendant le sommeil, mise en évidence par la vidéo-polysomnographie, renforce le diagnostic. Outre des mesures telles que l’exercice physique et les douches chaudes et froides, des agonistes de la dopamine ou des ligands des canaux alpha-2-delta-calciques peuvent être utilisés.

L’insomnie entraîne généralement une somnolence diurne ou un manque d’énergie et rarement une somnolence diurne [1]. Les patients souffrant d’insomnie sont plus susceptibles d’être comparés aux personnes ayant consommé une quantité excessive de café. Une dépression ou une maladie anxieuse est souvent à l’origine de cette situation. L’insomnie psychophysiologique, une “insomnie apprise”, est également fréquente. Pour clarifier la situation, il est recommandé d’effectuer une mesure des mouvements du poignet (actigraphie) pendant 7 à 14 jours. Le rythme veille-sommeil est alors enregistré. Dans de rares cas, des crises d’épilepsie ou des parasomnies telles que le somnambulisme peuvent entraîner une somnolence diurne.

Narcolepsie et autres hypersomnies

L’hypersomnie est définie par une somnolence diurne excessive qui se traduit par un sommeil nocturne prolongé ou des accès de sommeil pendant la journée. Après avoir exclu les causes sociales ou internes et une vidéo-polysomnographie normale, il reste un groupe d’hypersomnies primaires, par exemple la narcolepsie [1]. Elle se caractérise par des accès d’endormissement irrésistibles, une somnolence diurne, des troubles du sommeil et des cataplexies qui peuvent entraîner une perte de tension musculaire sous l’effet d’émotions fortes. De plus, on trouve souvent des “hypersomnies non organiques” en cas de dépression ou d’anxiété [1]. Pour diagnostiquer ces pathologies rares et généralement complexes, il est recommandé de procéder à une évaluation détaillée de la médecine du sommeil dans un centre.

Drogues et médicaments

Malheureusement, selon les statistiques suisses, une personne sur quatre a conduit au moins une fois au cours de l’année écoulée après avoir bu au moins deux verres d’alcool une ou deux heures auparavant. La consommation excessive d’alcool est suspectée d’être à l’origine de 10% des accidents graves de la circulation [1]. Même un faible taux d’alcool dans le sang peut entraîner une nette diminution de la capacité de concentration, en particulier lorsqu’il est associé à la privation de sommeil et à la conduite de nuit [8]. Outre les somnifères et les médicaments sédatifs, les β-bloquants, les antihistaminiques, les antidépresseurs, les antiépileptiques, les opiacés et de nombreux autres médicaments entraînent une augmentation de la somnolence diurne.

Mesures

Outre l’évaluation et le traitement, le médecin traitant est tenu d’informer soigneusement le patient souffrant de somnolence diurne. Pour des raisons juridiques, cela devrait être noté dans le dossier médical lors de la première consultation [1]. La responsabilité première de la conduite d’un véhicule à moteur en toute sécurité incombe au conducteur lui-même. En cas de détection de somnolence, il convient de quitter immédiatement la route. La question de savoir si cette responsabilité peut être confiée à un patient doit être tranchée cliniquement.

Conduire un véhicule à moteur en état de somnolence est un acte de négligence et est interprété comme une violation grave des règles de la circulation. Un accident dû à l’endormissement au volant doit être considéré de la même manière qu’un accident dû à l’alcool et peut entraîner, outre une amende, un retrait de permis ou des demandes d’indemnisation par les assurances. Un patient somnolent doit s’abstenir de conduire un véhicule à moteur tant que la cause n’a pas été identifiée et traitée avec succès [9]. En Suisse, en cas de patient récalcitrant, le médecin a la possibilité, mais pas l’obligation, de signaler un tel conducteur aux autorités d’immatriculation (loi sur la circulation routière [SVG], art. 14) [1].

Il est regrettable qu’il n’existe pas de directives permettant aux policiers et aux médecins d’évaluer l’aptitude à la conduite en cas de somnolence diurne. Pour les médecins, il existe, en l’absence de preuves scientifiques, au moins des “recommandations pour l’évaluation de l’aptitude à la conduite en cas de somnolence diurne” [10]. Les policiers de la circulation doivent être mieux formés pour identifier correctement la somnolence comme cause d’un accident. Il serait souhaitable d’améliorer l’échange d’informations et la coopération entre la police, les autorités et les médecins.

Littérature :

1. Mathis J, Schreier D : Daytime sleepiness and driving behaviour. Therapeutische Umschau 2014 ; 71 : 679-686.
2. Schreier DR, Roth C, Mathis J : La perception subjective de la somnolence dans un simulateur de conduite est différente de celle dans le test d’entretien de l’éveil. Sleep medicine 2015 ; 16 : 994-998.
3. Horne J, Reyner L : Accidents de véhicules liés au sommeil : une revue. Médecine du travail et de l’environnement 1999 ; 56 : 289-294.
4. Reyner LA, Horne JA : Tomber de sommeil en conduisant : les conducteurs sont-ils conscients de leur état de somnolence antérieur ? International journal of legal medicine 1998 ; 111 : 120-123.
5. Schwarz JF, et al : In-car countermeasures open window and music revisited on the real road : popular but hardly effective against driver sleepiness. Journal of sleep research 2012 ; 21 : 595-599.
6. Dawson D, Reid K : Fatigue, alcool et baisse de performance. Nature 1997 ; 388 : 235.
7. Johns MW : Une nouvelle méthode de mesure de la somnolence diurne : l’échelle de somnolence Epworth. Sommeil 1991 ; 14 : 540-545.
8. Gengo FM, et al : The pharmacodynamics of ethanol : effects on performance and judgment. Journal of clinical pharmacology 1990 ; 30 : 748-754.
9. Pakola SJ, Dinges DF, Pack AI : Review of regulations and guidelines for commercial and noncommercial drivers with sleep apnea and narcolepsy. Sommeil 1995 ; 18 : 787-796.
10. Mathis J, Kehrer P, Wirtz G : Aptitude à la conduite en cas de somnolence : recommandations pour les médecins lors de la prise en charge de patients présentant une somnolence accrue. Forum Med Suisse 2007 : 328-332.
11. Reyner LA, Horne JA : Suppression de la somnolence chez les conducteurs : combinaison de la caféine avec une courte sieste. Psychophysiology 1997 Nov ; 34(6) : 721-725.
12. Bloch KE, et al : Version française de l’échelle de somnolence d’Epworth. Respiration 1999 ; 66(5) : 440-447.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(1) : 12-16