Il faut penser à un trouble anxieux en cas de troubles anxieux antérieurs, de symptômes anxieux somatiques, d’expériences traumatiques récentes ou d’évitement de situations sociales. L’évaluation des troubles anxieux doit inclure le type, la durée, la sévérité des symptômes et le handicap fonctionnel. En outre, la présence de facteurs d’influence et de risque doit être clarifiée. Quelle que soit la maladie, le NICE demande que le traitement le moins intrusif, mais le plus efficace, soit proposé. Ainsi, la psychothérapie fondée sur les preuves est le traitement de premier choix des troubles anxieux. Les directives allemandes autorisent, en cas de preuves équivalentes pour la psychothérapie et la pharmacothérapie ainsi que pour la combinaison des deux méthodes, un plan de traitement individuel en fonction des préférences du patient, des tentatives de traitement précédentes, de la gravité, de la comorbidité, de l’utilisation de substances et du risque de suicide. La réponse au traitement doit être évaluée et documentée pendant chaque séance.
Bien que les recommandations suisses pour le traitement des troubles anxieux [1], les lignes directrices de la World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) [2,3]Le guide S3 de la Société allemande de psychiatrie et de psychothérapie, de psychosomatique et de neurologie (DGPPN) [4] et les normes publiées par le National Institute for Health and Care Excellence [5–7] ont été publiées il y a plus de deux ans, les preuves n’ont pas changé entre-temps. Cet article est donc une mise à jour des connaissances.
Épidémiologie
Selon les estimations actuelles, les troubles anxieux font partie des maladies mentales les plus courantes dans le monde, avec une prévalence sur la vie entière comprise entre 13% et 17% [8]. Les femmes sont plus de deux fois plus touchées que les hommes. Ils apparaissent dès l’enfance et l’adolescence. Chez les adultes, elles se manifestent généralement entre 35 et 55 ans. La prévalence à 12 mois est de 10% pour les phobies spécifiques, 6% pour l’agoraphobie/le trouble panique, 3% pour la phobie sociale et 2% pour le trouble anxieux généralisé.
Gestion de la qualité
Une gestion de la qualité [7] pour l’identification et le traitement des troubles anxieux est la base d’une bonne prise en charge. Comme la peur est aussi une réaction physiologique régulatrice, le taux de détection est souvent mauvais. Seule une minorité des personnes concernées reçoit donc un traitement adéquat. Lorsque l’anxiété et la dépression sont associées, seule la dépression est souvent identifiée et traitée. Lorsqu’un trouble anxieux est identifié, il est généralement traité pharmacologiquement. Afin de fournir les meilleurs soins possibles, le NICE postule quatre normes de qualité [7] :
- QS 1 : Les troubles anxieux potentiels nécessitent une évaluation détaillée afin de clarifier le diagnostic, la gravité des symptômes et le handicap fonctionnel.
- QS 2 : Les patients anxieux doivent être traités en premier lieu par une psychothérapie fondée sur des preuves.
- QS 3 : Les patients anxieux ne doivent se voir prescrire des benzodiazépines ou des antipsychotiques qu’à titre exceptionnel.
- QS 4 : La réponse au traitement doit être évaluée et documentée pendant chaque séance.
Évaluation et diagnostic
Les personnes concernées sont plus susceptibles de parler de douleurs, de troubles du sommeil ou d’autres troubles somatiques que de leurs symptômes d’anxiété proprement dits. Vous devez donc penser à un trouble anxieux en cas de troubles anxieux antérieurs, de symptômes anxieux somatiques, d’expériences traumatiques récentes ou d’évitement de situations sociales. Si vous soupçonnez un trouble anxieux, les questions du tableau 1 vous aideront à y voir plus clair.
Les diagnostics différentiels incluent les différents troubles anxieux psychiatriques, la dépression et les troubles somatoformes. En tant qu’affections physiques causales, il s’agit de maladies cardiovasculaires, de maladies pulmonaires, de maladies neurologiques ou de troubles endocriniens. En cas de comorbidité mutuelle élevée, on distingue également les troubles anxieux primaires et secondaires. Les troubles anxieux primaires ne sont pas liés à d’autres maladies, tandis que les troubles secondaires en sont la cause. Les troubles anxieux primaires peuvent entraîner une dépression comorbide. La comorbidité est un facteur pronostique défavorable en raison d’une moins bonne réponse au traitement, généralement plus d’effets secondaires et une moins bonne rémission.
L’évaluation des troubles anxieux doit porter sur la nature, la durée, la sévérité des symptômes et le handicap fonctionnel. En outre, la présence de facteurs d’influence et de risque pertinents doit être clarifiée : Antécédents de troubles psychiques et somatiques chroniques ; antécédents familiaux ; tentatives et expériences de traitement antérieures ; antécédents sociaux ; qualité des relations ; isolement social ; abus sexuels ; expériences de violence ; situation socio-économique et contexte migratoire. En cas de suspicion de trouble d’anxiété sociale, il convient également d’évaluer la présence d’un trouble de la personnalité évitante, d’un abus de substances, d’un trouble affectif, d’une psychose et d’un autisme. Des instruments psychométriques complémentaires d’auto-évaluation ou d’évaluation par des tiers quantifient les symptômes et conviennent au diagnostic de l’évolution ou à la mesure des résultats (tableau 2).
L’évaluation diagnostique est effectuée au moyen de la Classification internationale des troubles mentaux CIM10 Chapitre V (F) [9]. Nous nous référons ici à l’agoraphobie/au trouble panique, au trouble anxieux généralisé, aux phobies sociales et spécifiques en tant que troubles anxieux au sens strict (tableau 3).
Recommandations thérapeutiques
Quelle que soit la maladie, le NICE demande que le traitement le moins contraignant mais le plus efficace soit proposé avant de recourir à des formes de traitement dont le succès thérapeutique/le profil d’effets secondaires est moins favorable. Ainsi, la psychothérapie fondée sur des preuves est le premier choix pour les troubles anxieux. Les directives allemandes permettent, en cas de preuves équivalentes pour la psychothérapie et la pharmacothérapie ainsi que pour la combinaison des deux méthodes, une planification individuelle du traitement en fonction de la préférence du patient, des tentatives de traitement précédentes, du degré de gravité, de la comorbidité, de l’utilisation de substances et du risque de suicide (tableau 4).
Psychothérapie fondée sur des preuves
Les psychothérapies fondées sur des preuves sont le traitement de premier choix, avec une absence quasi-totale d’effets secondaires et une meilleure prévention des rechutes. Pour les troubles anxieux, elles vont des groupes d’entraide aux psychothérapies à haute fréquence. En règle générale, ils sont proposés en ambulatoire. Seuls les troubles très graves doivent être traités en milieu hospitalier. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dispose d’un bon niveau de preuve pour les quatre troubles anxieux et constitue donc une psychothérapie de premier choix. Les TCC doivent être appliquées selon des manuels de traitement empiriques. En cas d’évitement élevé, une thérapie d’exposition doit être mise en place. Par rapport à la TCC, les données probantes sur les thérapies psychodynamiques sont moins bonnes en termes de nombre d’études et de qualité méthodologique. Dans les études comparatives directes, la TCC s’est avérée supérieure aux approches psychodynamiques dans le traitement de l’anxiété. Une thérapie psychodynamique ne doit donc être proposée que lorsqu’une TCC n’a pas été efficace. La durée du traitement est calculée individuellement en fonction de la gravité de la maladie, de la comorbidité et du contexte psychosocial. Les thérapies individuelles sont supérieures à celles en groupe. Un entraînement à la confiance en soi en groupe n’est indiqué qu’en cas de phobie sociale. Les preuves sont insuffisantes pour d’autres formes de psychothérapie telles que la relaxation appliquée, la thérapie interpersonnelle ou la thérapie par la parole centrée sur le client comme thérapie principale.
Interventions psychopharmacologiques
La grossesse, les maladies cardiaques graves ou l’âge avancé doivent être pris en compte dans le choix du médicament. Les patients doivent être informés du délai d’action des antidépresseurs (une à six semaines) et de la durée de prise nécessaire (au moins six mois). Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRS) sont les médicaments de premier choix (recommandation A : “devrait” ; en vert foncé dans le tableau 5). L’antidépresseur tricyclique clomipramine (trouble panique) et le modulateur calcique prégabaline (GAS) ont une recommandation B (“devrait” / surligné en vert clair). Le moclobémide, un inhibiteur réversible de la monoamine oxydase A (RIMA), est utilisé avec un consensus d’experts dans les phobies sociales lorsque les substances A et B sont inefficaces (surligné en jaune). Les benzodiazépines doivent être évitées en raison du développement de la tolérance et de la dépendance. Les antipsychotiques ne sont pas non plus un traitement permanent en raison de leurs effets secondaires. Les deux classes de substances ne doivent être administrées qu’en cas de maladie cardiaque grave, de contre-indication aux médicaments standard, de crise d’angoisse grave ou de tendances suicidaires. Les dosages de médicaments peuvent aider à déterminer la dose. En traitement d’entretien, la posologie doit être maintenue sans modification. Après le début de la rémission, le traitement est poursuivi pendant six à douze mois. Si l’anxiété réapparaît à l’arrêt du traitement, mais aussi en cas de trouble anxieux sévère et d’antécédents de nécessité de traitement prolongé, un traitement plus long peut s’avérer utile. Pour éviter les phénomènes de sevrage, les médicaments doivent être supprimés (tableau 5).
Procédure en cas de résistance au traitement
En cas d’inefficacité, il convient de passer à une autre substance standard après quatre à six semaines. En cas de réponse partielle, une augmentation de la dose est indiquée. Pour cela, il est recommandé de suivre le plan de changement progressif de médicaments en cas de non-réponse/intolérance. Si les médicaments standard ne sont pas efficaces, un médicament de deuxième intention peut être prescrit. En cas de traitements off-label avec des médicaments sans autorisation de mise sur le marché pour les troubles anxieux, il convient d’évaluer les aspects juridiques (tableau 6).
Compléments sur les troubles anxieux secondaires
En cas de troubles anxieux secondaires, il convient d’abord de traiter au mieux le trouble primaire et donc d’éliminer/réduire le facteur déclenchant. Chaque fois qu’il y a une résistance au traitement avec des substances standard, la présence d’une maladie primaire causale doit être reconsidérée.
Thérapies combinées
Des études sur la combinaison de la psychothérapie et de la pharmacothérapie montrent un avantage thérapeutique dans le cas du trouble panique. Il n’existe pas d’études sur le trouble anxieux généralisé et les données sur les phobies sociales sont incohérentes. Ainsi, si un type de thérapie ne suffit pas à lui seul, l’autre ou une combinaison des deux peut être choisi à chaque fois.
Évaluation et documentation
Les patients doivent noter leur réponse au traitement pendant chaque séance de traitement. Cela permet, si nécessaire, d’adapter rapidement le traitement.
Littérature :
- Keck ME, et al : Le traitement des troubles anxieux, partie 1 : trouble panique, agoraphobie, trouble anxieux généralisé, phobie sociale, phobies spécifiques. Forum Med Suisse 2011 ; 11(34) : 558-566.
- Bandelow B, et al : World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J Biol Psychiatry 2008 ; 9(4) : 248-312.
- Hasan A, et al : World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, part 1 : update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance. World J Biol Psychiatry 2012 ; 13(5) : 318-378.
- Bandelow B, et al. : Ligne directrice S3 allemande sur le traitement des troubles anxieux. 2014. www.awmf.org/leitlinien.html
- National Institute for Health and Care Excellence Guideline 113 : Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults : management. 2011 ; révisé en 2015. www.nice.org.uk/guidance/cg113
- National Institute for Health and Care Excellence Guideline 159 : Social anxiety disorder : recognition, assessment and treatment. 2013 ; révisé en 2015. www.nice.org.uk/guidance/cg159
- National Institute for Health and Care Excellence Quality Standard 53 : Anxiety Disorders. 2014. www.nice.org.uk/guidance/qs53
- Steel Z, et al. : The global prevalence of common mental disorders : a systematic review and meta-analysis 1980-2013. Int J Epidemiol 2014 ; 43(2) : 476-493.
- Dilling H, et al. (éd.) : Classification internationale des troubles mentaux : CIM-10 Chapitre V (F). Lignes directrices en matière de diagnostic clinique. Huber 2011.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(4) : 4-9
