La stimulation cérébrale profonde (DBS) est le plus largement utilisée pour traiter les troubles du mouvement (maladie de Parkinson, dystonie, tremblements). Dans la maladie de Parkinson, les symptômes qui répondent au DBS sont ceux qui sont également améliorés par la lévodopa. Il est donc faux d’affirmer que le DBS est indiqué “lorsque les médicaments n’ont plus d’effet”. Le lieu de la stimulation (sous-thalamique, pallidal) influence le résultat du traitement et la réduction éventuelle de la médication après l’intervention. Les évaluations avant un DBS étant très complexes, il est préférable que les patients soient présentés à bas seuil. Le site www.earlystimulus.com permet de déterminer s’il est judicieux d’adresser le patient à un centre de DBS en posant la question de l’indication d’un DBS.
La stimulation cérébrale profonde, en anglais “deep brain stimulation” (DBS), est un traitement invasif qui consiste à implanter des électrodes dans des noyaux cérébraux spécifiques au cours d’une intervention neurochirurgicale stéréotaxique. Ces électrodes délivrent des impulsions électriques qui agissent sur une zone étroitement délimitée, ce qui entraîne une amélioration clinique de certains symptômes.
La DBS est utilisée depuis la fin des années 1980 et bien plus de 100 000 patients ont été traités avec cette thérapie. Le neurochirurgien Alim-Louis Benabid et le neurologue Pierre Pollak à Grenoble ont été des pionniers décisifs dans le développement de la DBS. Aujourd’hui, la DBS – bien qu’elle reste un domaine de la médecine universitaire de pointe – est devenue une thérapie de routine. Les pionniers suisses dans le domaine de la DBS ont été Jean Siegfried à Zurich et Joachim Krauss qui, avec Jean-Marc Burgunder, a traité les premiers patients atteints de dystonie cervicale avec la DBS à la fin des années 1990.
Indications pour la DBS
Jusqu’à présent, c’est dans le domaine des troubles du mouvement que la DBS a trouvé sa plus large application. Mais en principe, de nombreuses autres pathologies dues à un dysfonctionnement de zones cérébrales circonscrites sont également accessibles à un traitement par DBS, comme par exemple la douleur centrale, l’épilepsie, le syndrome de Gilles de la Tourette ou encore des maladies psychiatriques comme le trouble obsessionnel-compulsif sévère ou, dans certains cas, la dépression réfractaire.
Les troubles du mouvement qui peuvent être traités par DBS sont la maladie de Parkinson, la dystonie et les dyskinésies ainsi que les tremblements. Ces indications seront brièvement abordées ici. Malheureusement, de nombreux patients qui pourraient bénéficier d’une DBS ne sont toujours pas orientés vers cette thérapie, soit parce que la DBS est trop peu connue, soit parce que les médecins de terrain, qui jouent un rôle décisif dans l’orientation des patients vers le centre, ont des idées fausses. Il est très important de poser correctement l’indication et d’orienter à temps le patient vers un centre compétent.
Caractéristiques de la maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative chronique dont la prévalence la plus élevée se situe aux âges les plus avancés de la vie. En réalité, l’âge moyen de la maladie est d’un peu plus de 70 ans, mais dans la pratique et en particulier dans les centres, nous voyons un nombre de jeunes patients atteints de la maladie de Parkinson supérieur à la moyenne, car le début de la maladie à un âge jeune ou moyen est si décisif. Histopathologiquement, on observe une neurodégénérescence qui s’étend lentement avec des dépôts intracellulaires contenant de l’alpha-synucléine (corps de Lewy). Ceux-ci entraînent une perte des neurones producteurs de dopamine de la substantia nigra pars compacta. Ce serait une simplification grossière que d’attribuer la maladie de Parkinson à la seule pathologie du système dopaminergique, car d’autres systèmes de neurotransmetteurs sont également concernés (sérotonine, noradrénaline, acétylcholine, etc.). Mais comme le déficit dopaminergique est étroitement lié aux symptômes moteurs cardinaux de la maladie (bradykinésie, rigidité, troubles de la marche et éventuellement tremblement de repos) et qu’un traitement médicamenteux substitutif de ce déficit est possible, le système dopaminergique joue un rôle particulier dans le traitement de la maladie de Parkinson.
La perte de neurones dopaminergiques est compensée pendant des années par les structures intactes avant que n’apparaissent les symptômes moteurs qui conduisent alors au diagnostic. Le traitement initial entraîne souvent une amélioration considérable des symptômes (“phase de lune de miel”). En raison de la neurodégénérescence progressive et de la cinétique pulsatile (non physiologique) des médicaments dopaminergiques, en particulier la lévodopa, des complications motrices apparaissent après quelques années, c’est-à-dire des fluctuations d’action et des dyskinésies.
Un patient présentant des fluctuations continue de répondre en principe aux médicaments, mais de manière variable dans le temps au cours de la journée, ce qui entraîne des blocages souvent imprévus. D’autre part, l’effet des médicaments peut parfois être excessif, ce qui entraîne des mouvements involontaires excessifs, appelés dyskinésies. L’alternance souvent imprévisible d’une bonne mobilité (“on”), de dyskinésies et d’une mauvaise mobilité (“off”, blocage) est l’un des principaux problèmes de la maladie de Parkinson à un stade avancé, en plus des symptômes non moteurs de la maladie.
DBS dans la maladie de Parkinson
La stimulation cérébrale profonde peut améliorer les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson, les symptômes qui répondent à la DBS étant ceux qui sont également améliorés par la lévodopa. Il est donc fondamentalement faux d’affirmer que le DBS est indiqué “lorsque les médicaments n’ont plus d’effet”. La réponse à la lévodopa est précisément un facteur prédictif du résultat de la DBS. L’avantage décisif de la DBS est que son effet ne fluctue pas, ce qui signifie que le temps passé “on” sans dyskinésie gênante par jour est considérablement prolongé. Pendant la phase de lune de miel, où l’effet des médicaments reste constant tout au long de la journée, une DBS est certainement prématurée et elle ne peut apporter aucun bénéfice supplémentaire. Cependant, dès que les complications motrices commencent à apparaître, même si elles sont encore légères, le DBS a le potentiel d’améliorer la qualité de vie des patients.
En ce qui concerne la stimulation subthalamique, plusieurs études randomisées et contrôlées ont montré qu’il existe un avantage par rapport au traitement médicamenteux seul dans les cas de maladie de Parkinson avancée et de fluctuations motrices prononcées. Chez les patients de moins de 60 ans, le bénéfice significatif est démontré dès le début des complications motrices, même légères. Dans le cas de la stimulation subthalamique, l’ajustement des paramètres de stimulation permet de réduire en moyenne de 50% la médication dopaminergique, et parfois même de l’interrompre complètement. Mais cela peut comporter le risque de symptômes de sevrage dopaminergique non moteurs : alors que les symptômes moteurs sont bien contrôlés par la stimulation, le tonus dopaminergique trop bas peut entraîner une apathie et une dysphorie. Inversement, une stimulation trop forte peut entraîner un comportement impulsif. Cela illustre à quel point le réglage postopératoire des paramètres de stimulation et des médicaments est délicat ; il doit être confié à des spécialistes expérimentés.
La stimulation subthalamique est une technique exigeante qui peut entraîner des effets secondaires tels qu’une augmentation de la dysarthrie, de l’instabilité posturale ou une diminution de la fluence verbale. Ces risques pourraient être liés à la réduction de la médication dopaminergique.
Contrairement à la stimulation subthalamique, la stimulation pallidale, trop rarement utilisée, ne réduit pas ou peu la médication. Il ne faut pas s’attendre à une aggravation des symptômes axiaux avec la stimulation pallidale. Ici aussi, la stimulation agit sur les symptômes de la maladie de Parkinson sensibles à la lévodopa, mais la stimulation pallidale a également un effet direct puissant contre les dyskinésies et permet donc de ne pas réduire les médicaments dopaminergiques. Bien que la stimulation pallidale soit un peu moins puissante que la stimulation subthalamique, elle est bien adaptée aux patients âgés et fragiles présentant des contre-indications relatives à la stimulation subthalamique (tableau 1).
Il est compliqué de peser le pour et le contre d’une DBS. Il est donc judicieux de présenter les patients avec la question du DBS à un niveau assez bas. Les contre-indications absolues à la DBS sont, outre les raisons chirurgicales (par ex. anticoagulation obligatoire), une non-réponse à la lévodopa (syndrome parkinsonien atypique) et une dépression ou psychose sévère active. De tels symptômes psychiatriques doivent être traités par des médicaments avant l’intervention élective. Les contre-indications relatives à la stimulation subthalamique sont la présence de symptômes axiaux qui ne répondent pas à la lévodopa et un âge supérieur à 70-72 ans. Ces contre-indications relatives ne s’appliquent toutefois pas à la stimulation pallidale et thalamique qui, lorsqu’elle est indiquée, constitue également une option thérapeutique chez les patients âgés.
L’indication (tableau 2) doit être soigneusement mise en balance avec les risques. Les risques de l’intervention sont les saignements (<1%), les infections et le placement non optimal de l’électrode, nécessitant une révision chirurgicale. Le programme en ligne EARLYSTIMULUS peut être très utile pour évaluer si l’orientation vers un centre de DBS avec la question de l’indication d’un DBS est pertinente : www.earlystimulus.com. La stimulation en elle-même est réversible ; si un réglage entraîne des effets secondaires, il peut être reprogrammé sans laisser de dommages permanents. Cependant, la stimulation est un traitement purement symptomatique ; la maladie de Parkinson continue de progresser.
Parce que les symptômes dopaminergiques peuvent être traités par des médicaments et les complications des médicaments par la stimulation, nous sommes confrontés au 21e siècle à un nouvel aspect de la maladie de Parkinson à un stade très avancé : une maladie avec démence, chutes, dysphagie et dysarthrie après 20-25 ans de maladie. Dans une telle situation, la stimulation reste efficace, mais d’autres symptômes résistants à la stimulation sont désormais au premier plan.
DBS en cas de dystonie
Le traitement de la dystonie par des médicaments oraux a peu de succès, notamment en raison des effets secondaires. Plus une dystonie est focale (blépharospasme, dystonie cervicale), plus elle est facile à traiter par des injections de toxine botulique. Cette thérapie a toutefois ses limites, surtout dans le cas de dystonies segmentaires et généralisées ; dans ce cas, la DBS est indiquée et peut aider. Certaines formes de dystonie (et de dyskinésie) répondent particulièrement bien à la stimulation pallidale (DYT1, 6, 11, dystonie/dyskinésie tardive). Cependant, dans de nombreux cas, il est impossible de prédire avant l’intervention la qualité de la réponse à la DBS. Il s’agit d’une difficulté considérable pour le conseil pronostique des candidats à la DBS. Les dystonies avec lésions structurelles des ganglions de la base (IRM pathologique) répondent généralement beaucoup moins, voire pas du tout, à un DBS que les formes génétiques idiopathiques. La réponse de la dystonie est beaucoup plus lente que dans la maladie de Parkinson et n’est souvent visible et évaluable qu’après plusieurs semaines. La dystonie n’étant pas une maladie neurodégénérative évolutive, les bénéfices de la DBS sont susceptibles d’être maintenus tout au long de la vie.
DBS en cas de tremblement
Tous les tremblements répondent à la stimulation dans le noyau ventral intermédiaire (VIM), quelle que soit la pathophysiologie du tremblement. Depuis peu, la cible s’est quelque peu déplacée, car la stimulation du tractus dentato-rubro-thalamique, situé juste en dessous du VIM, permet probablement d’obtenir de meilleurs résultats avec moins d’effets secondaires. Le VIM-DBS peut également être utilisé chez les personnes très âgées et ne provoque jamais de symptômes psycho-organiques comme effet secondaire de la stimulation. La DBS pour les tremblements (tremblements essentiels, maladie de Parkinson, syndrome de Holmes, sclérose en plaques, après un accident vasculaire cérébral, etc.) est un traitement puissant nettement sous-utilisé.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(5) : 22-26
