Stimulation épidurale de la moelle épinière pour les douleurs chroniques

La stimulation de la moelle épinière est une méthode neurochirurgicale neuromodulatrice électrique, fondée sur des preuves, peu invasive et sûre, pour le traitement de la douleur chronique. Une sélection interdisciplinaire des patients et la pose d’une indication après un essai thérapeutique multimodal sont décisives. Un test réussi, une expérience chirurgicale appropriée, une gestion périopératoire minutieuse et un suivi régulier adéquat garantissent un soulagement efficace et durable de la douleur. La stimulation de la moelle épinière n’est pas une option thérapeutique pour les douleurs aiguës. Les résultats d’études et l’expérience personnelle basée sur des succès thérapeutiques plus importants suggèrent une utilisation plus précoce et plus fréquente. La stimulation de la moelle épinière soulage les douleurs chroniques neuropathiques, ischémiques, vasculaires, viscérales et mixtes. Les principales indications sont la chirurgie du dos échouée, les syndromes douloureux régionaux complexes, l’angine de poitrine et la maladie artérielle périphérique.

Si les traitements médicamenteux, interventionnels ou chirurgicaux ne permettent pas de soulager suffisamment les douleurs chroniques, il est recommandé d’utiliser des techniques neuromodulatrices. La stimulation épidurale de la moelle épinière (SCS) est la technique la plus utilisée dans le monde et est reconnue comme la méthode standard pour le traitement des syndromes douloureux réfractaires.

Stimulation de la moelle épinière : technique et procédure

La SCS n’est pas un traitement curatif, mais symptomatique. Cependant, elle permet de réduire l’intensité, la fréquence et la durée de la douleur sans complications fréquentes ni risques élevés chez les patients qui en sont capables. La SCS utilise des courants électriques légers pour stimuler les voies nerveuses afférentes de la moelle épinière de manière à soulager efficacement et durablement les symptômes de la douleur.

Les composants techniques comprennent différents types d’électrodes épidurales, des prolongateurs, des câbles de test avec des générateurs d’impulsions externes passagers, des neurostimulateurs internes permanents et des programmateurs pour le médecin et le patient.

Avant de procéder à une implantation définitive, on procède généralement à une stimulation test dans des conditions d’hospitalisation ou à domicile. Pour ce faire, une électrode épidurale spinale est introduite pendant quelques jours et un générateur d’impulsions externe est connecté. En l’absence de complications, si la douleur est généralement réduite d’au moins 50 %, si le patient est bien toléré et s’il le souhaite, l’implantation complète est réalisée par internalisation sous-cutanée des électrodes et des extensions, et par l’insertion d’un neurostimulateur dans la région infraclaviculaire, abdominale, glutéale ou du flanc. Par la suite, la programmation du stimulateur peut être réévaluée et personnalisée à l’aide de différents paramètres et de l’activation de différents contacts.

Stimulation de la moelle épinière : quand ?

La SCS n’est en principe pas indiquée pour le traitement des douleurs aiguës, étant donné que des méthodes alternatives sont d’abord utilisées dans la phase précoce des syndromes douloureux et que la SCS n’a généralement pas d’effet suffisant. Habituellement, la SCS est envisagée dans la phase tardive des syndromes douloureux, lorsque le traitement conservateur n’est pas ou plus suffisant, que des effets secondaires intolérables du traitement précédent sont apparus et que les autres mesures interventionnelles ou chirurgicales ne constituent pas une alternative valable. Cependant, la SCS ne doit en aucun cas être considérée comme une sorte de traitement de dernier recours ou de réserve thérapeutique de fer. Les résultats des études et notre propre expérience suggèrent une utilisation plus précoce, au plus tard dans les deux premières années suivant le début des symptômes. Cela permet d’obtenir de meilleurs résultats à long terme, d’éviter les handicaps fonctionnels et de réduire les effets secondaires des autres thérapies et la souffrance du patient.

En raison notamment du caractère invasif et du coût du matériel, la sélection des patients doit se faire avec soin et de manière interdisciplinaire et l’indication de la SCS doit être posée de manière critique. En outre, un essai thérapeutique multimodal et une phase de test réussie doivent avoir précédé et exclu d’éventuels diagnostics différentiels nécessitant une autre approche thérapeutique.

Une fois l’implantation réalisée, la SCS est un traitement permanent, parfois à vie. L’effet peut diminuer, être adapté ou suspendu et est totalement réversible lorsque le neurostimulateur est arrêté. Si le patient le souhaite, les implants peuvent être explantés si leur efficacité est insuffisante. Une combinaison avec d’autres méthodes de traitement complémentaires ou des interventions et opérations futures est en principe possible. Certains patients ont encore besoin d’une médication analgésique même avec la SCS, mais celle-ci peut généralement être réduite.

En principe, de nombreux syndromes de douleur chronique différents sont des indications potentielles pour une SCS. Outre la cause, le caractère et la durée de la douleur, la localisation et la taille de la zone corporelle touchée sont également importantes. Les douleurs neuropathiques, radiculaires et mixtes ainsi que les douleurs liées à des maladies ischémiques, vasculaires et viscérales sont en principe appropriées.

Contre-indications

• Anatomique : instabilités et anomalies significatives de la colonne vertébrale ou lésions de la moelle épinière qui interfèrent avec la pose d’électrodes ou la stimulation.
• Somatique : par exemple , des maladies malignes limitantes, des infections ainsi qu’un statut pathologique de coagulation et d’immunité ne pouvant être traité de manière satisfaisante.
• Psychique : comorbidités psychologiques et psychiatriques pertinentes, somatisation, abus de médicaments, de drogues ou d’alcool, comportement addictif, gain secondaire de maladie, manque de capacité de consentement, de conformité et de compréhension dans la gestion de la SCS.
• Social : contexte privé insuffisant et manque de soutien.
• Technique : par exemple, implants insérés ou planifiés ailleurs, tels que stimulateurs et défibrillateurs, examens IRM, radiothérapie, applications d’ultrasons, de radiofréquence, de lithotripsie, de diathermie et d’électrocautérisation et conditions de pression hyperbare pour lesquelles des interactions avec la SCS sont probables.

En ce qui concerne les contre-indications spécifiques au produit et la compatibilité avec d’autres implants, instruments et outils de diagnostic, il convient de tenir compte des particularités de chaque marque et des recommandations des différents fabricants.

Âge des patients

La SCS n’est généralement pas utilisée pour traiter la douleur chez les patients de moins de 18 ans, bien que l’intensité du courant et l’énergie du champ électromagnétique soient très faibles. Dans ce groupe d’âge, l’expérience clinique est limitée et les effets secondaires potentiels ne sont pas suffisamment clarifiés. En outre, il n’y a guère d’indications utiles. Chez les patients de plus de 18 ans, la SCS peut être utilisée jusqu’à un âge avancé si elle est indiquée et en tenant compte des éventuelles contre-indications.

Grossesse

Les effets de la SCS sur le déroulement de la grossesse et de l’allaitement ne peuvent pas être prédits avec certitude. En raison des conditions anatomiques variables et dynamiques, tant une nouvelle implantation qu’une SCS déjà mise en place sont associées à un taux de complications plus élevé, en particulier dans la zone de la paroi abdominale en expansion. Par conséquent, les femmes en âge de procréer doivent penser à une éventuelle grossesse et envisager un test de grossesse. Les patientes doivent être informées des risques potentiels et de l’expérience limitée de la SCS. En cas d’implantation, si une grossesse est prévue à l’avenir, il est préférable de placer le neurostimulateur en position glutéale plutôt qu’en position abdominale. Si une grossesse est connue, il n’est généralement pas nécessaire d’administrer un nouveau traitement par SCS et il est recommandé de suspendre un SCS existant chaque fois que cela est possible. Par ailleurs, la décision de poursuivre la SCS doit être prise individuellement, en tenant compte des avantages et des risques éventuels de la SCS, mais aussi des options de traitement alternatives, et un traitement interdisciplinaire doit être mis en place jusqu’à la naissance.

Stimulation de la moelle épinière : quels patients ?

Certes, les patients souffrant de douleurs neuropathiques, ischémiques et vasculaires en tirent le meilleur profit, mais les syndromes douloureux mixtes, viscéraux, nociceptifs et associés à des tumeurs malignes peuvent également être traités avec succès par la SCS. De plus, il n’est souvent pas possible de différencier clairement les douleurs neuropathiques des douleurs nociceptives ; une stimulation test est alors utile en tant qu’essai thérapeutique individuel.

Indications principales

Les indications établies de la SCS sont les douleurs chroniques du dos et des jambes dans le cadre du syndrome de la chirurgie du dos (FBSS) et des radiculopathies d’origines diverses, le syndrome douloureux régional complexe (CRPS), l’angine de poitrine réfractaire (AP) et l’artériopathie oblitérante périphérique (AOP). En outre, il existe des indications qui n’ont pas encore été établies, telles que les neuropathies périphériques douloureuses et les douleurs des membres fantômes et des moignons.

Syndrome de la chirurgie du dos (FBSS)

Le FBSS est la maladie la plus fréquemment traitée par la SCS. De plus, il existe à ce sujet le plus grand nombre de données démontrant l’efficacité clinique de la SCS et sa supériorité par rapport aux traitements conservateurs et chirurgicaux conventionnels en termes de soulagement de la douleur, de réduction des médicaments, d’amélioration de la qualité de vie et de sécurité du patient. Il a également été démontré que la SCS permettait un meilleur recouvrement des coûts par rapport au traitement conservateur ou à la réopération. Les douleurs au niveau des membres inférieurs sont généralement plus accessibles à la SCS que la lombalgie axiale.

Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)

Une autre indication courante est le CRPS (type I et II). La SCS semble moduler non seulement la douleur neuropathique, mais aussi la douleur à médiation végétative. De nombreuses études ont démontré l’efficacité de la SCS dans le CRPS et ont pu montrer qu’elle est supérieure à la thérapie purement physique en termes de réduction de la douleur, d’augmentation de la qualité de vie et de rentabilité.

Angine de poitrine réfractaire (AP)

La SCS est également efficace dans le traitement des maladies cardiovasculaires et peut avoir un effet bénéfique à la fois sur la douleur, la circulation sanguine et les processus de guérison. Les patients atteints de coronaropathie et d’AP réfractaire sans option d’intervention percutanée ou de pontage sont des candidats potentiels.

Sous SCS, le nombre de crises d’angine de poitrine et le besoin de médicaments sont réduits. En outre, la capacité d’effort et la qualité de vie sont supérieures à celles d’un traitement médicamenteux conventionnel ou d’une revascularisation myocardique au laser, et la SCS entraîne des coûts de traitement inférieurs.

Maladie artérielle périphérique (MAP)

Chez les patients atteints d’une AOP critique et de douleurs ischémiques des membres, pour lesquels le traitement conservateur n’est pas suffisant et la chirurgie n’est pas une alternative, la SCS entraîne une vasodilatation et une amélioration du flux sanguin régional et de l’oxygénation des tissus. Des études ont pu démontrer que la SCS est supérieure à un traitement médicamenteux en termes d’effets ischémiques et analgésiques, de fréquence des amputations, de guérison des ulcérations cutanées, d’amélioration de la qualité de vie et de réduction des coûts.

Autres indications

La SCS a été utilisée avec succès pour de nombreux autres syndromes douloureux. Dans le cadre d’un essai thérapeutique individuel, la SCS est justifiée chez des patients sélectionnés. Les données de la littérature ainsi que nos propres expériences montrent des résultats prometteurs en fonction de la pathologie.

De nombreuses données, avec des résultats généralement bons, sont disponibles sur les neuropathies périphériques d’origine diabétique, post-zostérienne, post-traumatique et toxique. Il existe également des études sur les syndromes de douleur viscérale de différentes maladies gastro-intestinales et urogénitales qui font état d’une bonne efficacité de la SCS. Pour certaines de ces maladies, une influence positive sur la maladie sous-jacente elle-même et ses autres symptômes a été démontrée. On trouve également quelques publications sur le traitement réussi d’autres maladies cardiovasculaires associées à la douleur chronique. Les autres applications possibles sont les syndromes douloureux postopératoires après thoracotomie, herniotomie et amputation, ainsi que le syndrome de la chirurgie du cou, les douleurs post-traumatiques après avulsions plexiques et lésions de la moelle épinière, les maladies dégénératives douloureuses telles que les sténoses du canal rachidien, les douleurs du cou, du dos et des épaules ou les maladies neurologiques, y compris la sclérose en plaques, les troubles moteurs et les maux de tête et de visage d’origines diverses.

Ce n’est que dans de rares cas que la SCS est également indiquée pour les douleurs associées à des malignomes et à l’oncologie ; dans ces indications, la SCS est généralement inférieure à d’autres options thérapeutiques telles que la neuromodulation pharmacologique.

Conclusion

Bien que la SCS ne puisse pas améliorer tous les syndromes douloureux de la même manière, elle fait partie intégrante et indispensable de l’inventaire actuel des traitements de la douleur et constitue l’une des options thérapeutiques les plus modernes, les mieux tolérées et les plus variables pour le traitement de la douleur chronique. L’admission tardive de patients appropriés à la SCS peut réduire les chances de succès et doit être évitée.

De nombreuses études et nos propres résultats montrent que l’indication de la SCS est trop rarement posée et que la SCS pourrait être utilisée de manière judicieuse bien plus souvent.

Les progrès techniques, méthodologiques et conceptuels constants, les nouveaux algorithmes de stimulation, l’augmentation des preuves scientifiques, la combinaison de la SCS avec d’autres procédures non neuromoductrices et neuromoductrices et la définition de nouveaux objectifs de stimulation permettent d’optimiser davantage la SCS et d’élargir encore le spectre des indications.

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