Suivi médicamenteux au cabinet du médecin généraliste

Après le traitement aigu dans un hôpital central, le traitement des patients victimes d’un infarctus n’est pas terminé. Outre les modifications du mode de vie, le traitement de la pression artérielle, du cholestérol ou d’une éventuelle insuffisance cardiaque, l’accent doit être mis sur le traitement antithrombotique. Un aperçu des soins postopératoires actuels, pertinents pour la pratique.

Grâce à la revascularisation rapide des patients victimes d’un infarctus dans les hôpitaux centraux, le nombre de personnes survivant à un infarctus aigu du myocarde est aujourd’hui plus élevé que jamais (fig. 1). Néanmoins, la sortie de l’hôpital ne marque pas la fin du traitement des patients victimes d’un infarctus. Les changements de style de vie, le traitement de la tension artérielle, du cholestérol ou d’une éventuelle insuffisance cardiaque nécessitent, surtout dans la phase précoce, un contrôle régulier et une adaptation continue du traitement au cabinet médical. De plus, le traitement antithrombotique s’est considérablement complexifié grâce à la disponibilité de nouveaux médicaments. L’article suivant a pour but de vous fournir un résumé actuel et pratique du suivi des patients victimes d’infarctus dans la pratique.

Changements de style de vie

Malgré la disponibilité de nombreux médicaments, les changements de certaines habitudes quotidiennes sont toujours très efficaces dans la prévention secondaire. Comme le suggère l’expression “habitudes quotidiennes”, ces habitudes ne se prennent pas à l’hôpital, mais dans la vie de tous les jours. Une thérapie efficace ne peut donc avoir lieu que de manière limitée dans le cadre d’une hospitalisation. Au contraire – c’est le domaine des médecins généralistes et de la réadaptation cardiaque ambulatoire. Parmi les changements de style de vie les plus importants, on peut citer l’arrêt de la cigarette et la pratique régulière d’une activité physique.

L’arrêt de la nicotine entraîne une amélioration de la fonction endothéliale, une réduction de la formation de radicaux libres ainsi qu’une diminution des facteurs prothrombotiques et de l’inflammation. Grâce à tous ces effets positifs, l’arrêt de la nicotine est la mesure la plus efficace pour prévenir d’autres événements chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde. Elle réduit le risque d’infarctus du myocarde, d’attaque cérébrale et de mortalité globale de plus de 30%. En règle générale, plus l’arrêt de la nicotine intervient tôt dans la vie, plus il est efficace. Mais les patients plus âgés en bénéficient également. Outre le traitement consultatif, il existe aujourd’hui des méthodes de substitution nicotinique et d’autres médicaments [1].

Il est tout aussi important de pratiquer une activité physique régulière. Les patients doivent être incités à pratiquer un sport d’endurance pour la rééducation, mais aussi à long terme. Les podomètres peuvent également motiver les patients à faire plus d’exercice après un infarctus. Les guidelines recommandent cinq séances d’entraînement de 30 minutes par semaine à un niveau d’effort moyen. Les efforts moyens comprennent par exemple la marche rapide, comme celle utilisée dans le cadre de la marche nordique. Cependant, il est également prouvé qu’un entraînement excessif, comme l’entraînement à la compétition chez les patients post-infarctus, peut augmenter la mortalité. Cet état de fait est probablement dû aux pics de charge qui augmentent le risque de rupture de plaque [2].

En ce qui concerne la nutrition, les comptes ne sont pas encore clos. Ce que l’on peut dire avec certitude, c’est qu’il faut manger équilibré, suffisamment de fruits et de légumes, peu d’acides gras saturés et pas trop.

Traitement de l’hypertension

En Europe, environ 40% des adultes ont une pression artérielle élevée. L’hypertension est définie comme une pression artérielle au repos ≥140 mmHg systolique et/ou ≥90 mmHg diastolique. En cas de suspicion d’hypertension de la blouse blanche, il est recommandé de procéder à une mesure de la pression artérielle sur 24 heures. Une hypertension de longue durée entraîne une athérosclérose et des lésions des organes terminaux du cœur, du cerveau, des reins et des yeux. Le risque d’accident vasculaire cérébral, en particulier, augmente de manière pratiquement linéaire avec une pression artérielle systolique élevée. C’est pourquoi une pression artérielle systolique ≥140 mmHg doit toujours être traitée chez les patients post-infarctus, qui présentent en soi un risque cardiovasculaire très élevé [3]. Le traitement initial préféré chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde est l’inhibiteur de l’ECA ou l’antagoniste de l’AT-1. Si une insuffisance cardiaque est également présente, un bêtabloquant doit être ajouté et un antagoniste des minéralocorticoïdes doit être envisagé (cf. plus bas et Fig. 2). Le traitement doit être contrôlé toutes les 2 à 4 semaines et adapté si nécessaire. L’objectif de pression artérielle est généralement <140/90 mmHg (chez les diabétiques <140/85 mmHg). Chez les patients de plus de 80 ans, on peut être un peu plus généreux et viser un objectif de tension artérielle de <150/90 mmHg.

Traitement de l’hypercholestérolémie

Une grande méta-analyse a montré que chaque réduction du cholestérol LDL de 1 mmol/l réduit le risque d’événement cardiovasculaire de 20%, et la mortalité totale de 10% [4]. Selon les recommandations européennes actuelles, le cholestérol LDL doit être réduit à <1,8 mmol/l chez les patients post-infarctus ou viser au moins une diminution de >50% [5]. En principe, tous les patients victimes d’un infarctus devraient être traités par une statine. En raison de leur efficacité supérieure, il est recommandé d’utiliser soit l’atorvastatine soit la rosuvastatine. Si une statine ne suffit pas ou si elle n’est pas tolérée, par exemple en raison de douleurs musculaires (environ 5-10% de tous les patients), l’administration d’Ezetimibe 10 mg/jour doit être envisagée. Un traitement combiné avec l’atorvastatine est désormais disponible. La troisième option est l’ajout d’un inhibiteur de PCSK9, bien qu’il existe encore certaines limitations (tab. 1). Dans l’étude FOURIER récemment publiée, l’administration parentérale bihebdomadaire d’évolocumab (inhibiteur de PCSK9) en plus d’une statine a permis de réduire le taux de LDL-cholestérol de 1,6 mmol/l. De même, le taux d’infarctus du myocarde et d’attaques cérébrales a été réduit d’environ 20%. Cependant, la mortalité n’a pas été réduite [6]. Les résultats d’une grande étude de point final avec un autre inhibiteur de PCSK9 (alirocumab) sont encore attendus.

En règle générale, il est recommandé de vérifier le succès du traitement 4 à 6 semaines après le changement de traitement et, si nécessaire, d’étendre le traitement jusqu’à ce que le LDL cible soit atteint. Il n’est pas nécessaire de déterminer les taux de cholestérol à jeun, car les valeurs postprandiales ont la même valeur et ne diffèrent souvent pas de manière significative des valeurs à jeun. Outre le traitement médicamenteux, une réduction de la consommation d’acides gras trans, d’acides gras saturés, une perte de poids, une activité physique régulière et l’arrêt du tabac ont également un effet bénéfique sur le profil de cholestérol.

Traitement de l’insuffisance cardiaque après un infarctus

Grâce à une revascularisation rapide, de nombreux patients victimes d’un infarctus quittent heureusement l’hôpital avec une fonction systolique du ventricule gauche préservée. Toutefois, les patients présentant une fonction systolique limitée <40% ou une insuffisance mitrale (surtout après un infarctus postérieur) nécessitent un traitement de l’insuffisance cardiaque. Il s’agit notamment d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine à la néprilysine (^Entresto®), d’un bêtabloquant, d’un antagoniste des minéralocorticoïdes et, si nécessaire, de diurétiques. Les diurétiques doivent être dosés de manière à ce que le patient soit euvolémique. Tous les autres médicaments ont une importance pronostique et la règle est la suivante : “start low, go slow, aim high”. Tous les médicaments utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ont la particularité de faire également baisser la pression artérielle. Vous pouvez tout à fait accepter une certaine orthostase ou des vertiges chez vos patients souffrant d’insuffisance cardiaque. De plus, les patients dont la fonction systolique est très sévèrement limitée ont toujours une pression artérielle basse. Dans ce cas, le dosage des médicaments doit être particulièrement prudent.

Les médicaments décrits ci-dessus constituent quasiment la base du traitement médicamenteux. Il existe également un certain nombre d’autres options thérapeutiques. La digoxine peut améliorer la symptomatologie chez de nombreux patients et a également permis de réduire le taux d’hospitalisation [7]. Procoralan peut être envisagé chez les patients en rythme sinusal avec une fréquence cardiaque >70/min malgré un traitement bêtabloquant. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque présentent également souvent une carence en fer subclinique et peuvent bénéficier d’un traitement de substitution du fer par voie intraveineuse. En présence d’un bloc de branche gauche et d’une fonction ventriculaire gauche sévèrement altérée, un traitement de resynchronisation (CRT ou ICD-CRT) doit être discuté. Une insuffisance mitrale pertinente peut être traitée par voie chirurgicale ou percutanée à l’aide du MitraClip®.
Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sévère doivent mesurer leur poids quotidiennement afin de détecter rapidement une décompensation et de pouvoir augmenter la dose de diurétique si nécessaire. Auparavant, les insuffisants cardiaques se voyaient prescrire du repos physique. On sait aujourd’hui que même en cas d’insuffisance cardiaque, un entraînement physique modéré est souhaitable et a un effet pronostique.

Double inhibition des plaquettes après un infarctus

Après un infarctus du myocarde, la coagulation est généralement activée et les patients bénéficient d’une intensification du traitement anticoagulant. Des études ont montré que dans la première année suivant un infarctus du myocarde, le risque d’événement cardiovasculaire est de 10% malgré le traitement médicamenteux, et qu’il est encore d’environ 4% par an dans les années qui suivent [8]. Les directives actuelles recommandent l’aspirine cardio pour une durée illimitée et pendant 12 mois, soit du ticagrelor 2× 90 mg, soit du prasugrel 1× 10 mg ou 1× 5 mg par jour [9]. Au-delà de ces 12 mois, chez les patients à haut risque d’événements thrombotiques et à risque hémorragique profond, la double antiagrégation plaquettaire peut être prolongée par 2× 60 mg de ticagrelor (fig. 3). Il convient toutefois de noter que cela s’accompagne d’un risque accru d’hémorragie [10]. Les groupes de patients qui bénéficient d’un traitement antiplaquettaire prolongé n’ont pas encore été déterminés en détail.

Environ 8% des patients ayant subi un infarctus du myocarde ont également une fibrillation auriculaire. Le risque de saignement est nettement plus élevé sous trithérapie, raison pour laquelle celle-ci doit être utilisée le moins longtemps possible. Ensuite, un double traitement est recommandé, le plus souvent une combinaison de Marcoumar et de clopidogrel ou de rivaroxaban 15 mg et de clopidogrel. Après un an, il convient alors de passer à une monothérapie par Marcoumar ou à un anticoagulant oral direct à dose normale. Si un saignement significatif se produit malgré tout, une occlusion de l’oreillette doit être discutée chez ces patients.

Une question qui revient souvent dans la pratique est de savoir si la bithérapie antiplaquettaire peut être remplacée par une monothérapie à l’aspirine avant une opération. Cela doit être décidé au cas par cas et le risque de thrombose de stent doit être mis en balance avec les bénéfices de l’opération. De nombreuses opérations peuvent également être réalisées sous double antiagrégation plaquettaire, moyennant un arrêt minutieux de l’hémorragie.

Résumé

Les patients ayant subi un infarctus du myocarde présentent un risque élevé d’autres événements cardiovasculaires et bénéficient donc d’un traitement médicamenteux et de modifications de leur mode de vie. C’est précisément le traitement de l’hypertension, de l’hypercholestérolémie, mais aussi d’une éventuelle insuffisance cardiaque, qui doit être lentement développé et qui est donc le domaine de la médecine de famille et de la réadaptation ambulatoire.

Les trois points les plus importants que nous donnons à chaque fois à nos patients sont

Prenez régulièrement vos médicaments !
Faites de l’exercice régulièrement !
Ne fumez pas !

Messages Take-Home

Les changements de style de vie sont très efficaces dans la prévention secondaire. Les plus importants sont l’arrêt de la nicotine et l’activité physique.
Une pression artérielle ≥140 mmHg systolique chez les patients post-infarctus à très haut risque cardiovasculaire doit toujours être traitée. Après un infarctus du myocarde, les inhibiteurs de l’ECA ou les antagonistes de l’AT-1 sont préférables.
Chez les patients post-infarctus, le cholestérol LDL doit être réduit à <1,8 mmol/l ou de ≥50%. Tous les patients victimes d’un infarctus ont besoin d’une statine.
En cas de fonction systolique réduite <40% ou d’insuffisance mitrale, un traitement de l’insuffisance cardiaque est nécessaire.
Les directives actuelles recommandent l’aspirine cardio sans limite de temps et soit le ticagrelor 2× 90 mg soit le prasugrel 1× 10 mg ou 1× 5 mg par jour. pour 12 mois.

Littérature :

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Williams PT, Thompson PD : Augmentation de la mortalité par maladie cardiovasculaire associée à un exercice excessif chez les survivants d’une attaque cardiaque. Mayo Clin Proc 2014 ; 89 : 1187-1194.
Mancia G, et al. : 2013 esh/esc guidelines for the management of arterial hypertension : The task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension (esh) and of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2013 ; 34 : 2159-2219.
Baigent C, et al : Efficacité et sécurité d’une réduction plus intensive du cholestérol ldl : une méta-analyse des données de 170,000 participants dans 26 essais randomisés. Lancet 2010 ; 376 : 1670-1681.
Catapano AL, et al : 2016 esc/eas guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016 ; 37 : 2999-3058.
Sabatine MS, et al : Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017 ; 376(18) : 1713-1722.
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