Les possibilités de détection précoce du cancer de la prostate (PCa) ont été révolutionnées par l’introduction du PSA (antigène spécifique de la prostate). Depuis son introduction, on a toutefois remarqué qu’un grand nombre d’hommes atteints d’un cancer de la prostate à faible risque décèdent avec plutôt que de leur cancer. Afin de ne pas exposer ces soi-disant surdiagnostics à un surtraitement supplémentaire, la possibilité d’une surveillance active a été expliquée lors d’une conférence du 7e symposium interdisciplinaire sur le cancer de la prostate à Saint-Gall.
En Suisse, le cancer de la prostate touche environ 6200 hommes par an [1]. Le nombre de diagnostics a augmenté régulièrement dans ce pays depuis l’introduction de l’APS jusqu’en 2007 [2]. Le fait que ce dépistage ait permis de réduire la mortalité liée à la maladie a été démontré en 2009 [3]. Après une diminution initiale plus rapide, le nombre de décès est resté relativement stable [2].
Axel Semjonow, directeur du laboratoire de recherche urologique et directeur du centre de cancérologie prostatique de la clinique d’urologie et d’urologie pédiatrique de l’hôpital universitaire de Münster, en Allemagne. Le PSA en tant qu’outil de dépistage permet certes de diagnostiquer plus tôt le cancer de la prostate et de réduire la mortalité, mais cette mesure entraîne également un surdiagnostic chez une proportion non négligeable d’hommes, selon l’orateur. Le surdiagnostic signifie que les personnes concernées ne souffriront pas des symptômes de la maladie au cours de leur vie et qu’elles n’en mourront pas. Les conditions nécessaires à l’apparition de surdiagnostics sont un grand réservoir de patients asymptomatiques et la mise en œuvre d’une mesure de dépistage pour identifier précisément ces derniers. En outre, il doit exister des formes de cette maladie qui progressent si lentement que le patient meurt d’autres causes. Des études autopsiques d’hommes dont la cause de décès n’était pas le cancer de la prostate ont démontré que cela était vrai pour le cancer de la prostate [4]. Près de 60% des hommes de plus de 80 ans décédés avaient un cancer de la prostate non diagnostiqué de leur vivant. Une évaluation systématique de ces connaissances a conduit à une étude européenne qui a pu démontrer que le diagnostic de PCa est posé en moyenne 11 ans plus tôt chez les hommes de 55 à 67 ans à l’aide d’un dépistage du PSA à un intervalle de quatre ans, avec un surdiagnostic dans environ 48% des cas [5]. Alors, que peut-on offrir à ces hommes ? C’est là qu’intervient la possibilité de surveillance active, selon le professeur Semyonov.
Surveillance active
Au lieu d’amener le problème du surdiagnostic dans le domaine thérapeutique et de procéder ainsi à un surtraitement, il est possible, dans certaines conditions, d’opter pour la surveillance active. Il est important de souligner la différence entre la surveillance active et l’attente. Alors que la surveillance active signifie que le traitement curatif est retardé sous contrôle régulier tant qu’il n’y a pas d’inconvénient, la “watchful waiting” décrit le traitement palliatif en cas de symptômes.
Critères d’inclusion pour la surveillance active
Les études qui abordent le sujet de la surveillance active ont généralement les critères d’inclusion suivants [6] :
- Cancers à très faible risque
- Cancers à faible risque
- Pour une espérance de vie de <10 ans, également des cancers à risque intermédiaire
- Peu ou pas palpable
- Score de Gleason de max. 6 (exception 3+4 pour les hommes ayant une espérance de vie plus courte ou un âge plus avancé)
- 2 à 3 cylindres de biopsie atteints par passage de biopsie ou jusqu’à 50%.
- Certaines études limitent le pourcentage de cylindres atteints à un maximum de 50%
- Valeur PSA de max. 10-20 ng/ml
- Densité du PSA (PSA par rapport au volume de la prostate) <0,2.
Ce dernier marqueur a jusqu’à présent été peu pris en compte dans les études menées, mais comme il semble être un marqueur pronostique pertinent, il est probable qu’il devienne plus important à l’avenir, a déclaré l’orateur.
Contrôles sous surveillance active
Si un patient a décidé, après avoir été longuement conseillé par son médecin traitant, d’opter dans un premier temps pour une surveillance active, des examens de contrôle doivent être effectués à intervalles réguliers afin de ne pas manquer le moment où un traitement s’avère nécessaire. Dans les différentes études sur le sujet, les paramètres suivants sont régulièrement relevés de manière assez homogène :
- le taux de PSA est d’abord plus fréquent, puis plus espacé au fil du temps (3/6/12 mois)
- le DRU (toucher rectal digital) ne joue pas un rôle aussi important dans la décision thérapeutique (6/12 mois)
- Re-biopsies dans les 6-12 premiers mois après le diagnostic primaire, puis tous les 3-4 ans
- certaines études effectuent des examens IRMm avant les re-biopsies (pour mieux cibler les scores de Gleason de haut niveau dans la biopsie, mp = multiparamétrique)
Des recherches sont en cours sur le proPSA et la kallicréine afin de déterminer s’ils peuvent rendre la surveillance active plus sûre. La prise en compte de la seule cinétique du PSA, c’est-à-dire de l’augmentation du taux de PSA sur une période donnée, conduirait à un nombre disproportionné d’hommes traités trop tôt.
Résultats de la surveillance active
Les résultats définitifs des études menées ne sont pas encore disponibles, a déclaré le professeur Semionov. La période d’observation de 10 à 15 ans n’est pas suffisamment longue pour évaluer la mortalité due au cancer de la prostate à faible risque.
Les données des études sont toutefois optimistes. Dans l’étude de Rider et al. a montré que la proportion de causes de décès chez les hommes atteints de ce même PCa à faible risque (Gleason ≤6, PSA <10 ng/ml) n’a guère changé par rapport aux autres causes de mortalité, indépendamment de l’âge, après une période d’observation de 15 ans sans traitement curatif [7]. La grande majorité des hommes sont morts d’autre chose que du PCa (figure 1). Une autre étude à long terme menée à Göteborg a montré qu’environ 50% des patients atteints de PCa à faible risque n’avaient toujours pas besoin de traitement après dix ans de surveillance active. En outre, lorsqu’un traitement était nécessaire, la réponse à celui-ci était bonne [8]. En résumé, le Dr Laurence Klotz s’est exprimé dans ses travaux sur la surveillance active du PCA à faible risque. Selon ses résultats, cette approche est sûre dans le groupe de patients mentionné, avec une mortalité spécifique au carcinome de 1-5% sur 15 ans [9].
Perspectives
Pour en savoir plus sur la sécurité et l’efficacité à long terme de la surveillance active, certaines des études mentionnées ci-dessus se poursuivent. Le professeur Semyonov a également attiré l’attention sur l’étude Prias (www.prias-project.org), qui recrute actuellement dans 22 pays et plus de 160 centres. Chaque urologue traitant peut y inclure des patients et recevoir ainsi, après avoir saisi les données spécifiques, des recommandations sur la marche à suivre dans chaque cas.
En Finlande, une approche modifiée du dépistage basé sur le PSA est actuellement à l’étude [10]. Les patients sont dépistés à des intervalles différents en fonction de leur taux initial de PSA. Un taux de PSA anormal n’est pas immédiatement suivi d’une biopsie. Si le taux >est de 3 ng/ml, un score de créatine de la bile est déterminé ; s’il est positif, une IRMm est réalisée ; s’il est suspect, une biopsie est effectuée. L’objectif de cette approche est de maintenir la réduction de la mortalité liée au dépistage du PSA tout en réduisant le nombre de surdiagnostics.
Source : 7e symposium interdisciplinaire sur le cancer de la prostate, 9 novembre 2017, Saint-Gall
Littérature :
- www.krebsliga.ch/ueber-krebs/krebsarten/prostatakrebs/
- Office fédéral de la statistique : Rapport suisse sur le cancer 2015, état et évolution. Cancer de la prostate, 83-85. Version corrigée de [16 .6.2016].
- Schröder FH, et al : Screening and prostate cancer mortality : results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 2014 ; 384(9959) : 2027-2035.
- Zlotta AR, et al : Prevalence of prostate cancer on autopsy : cross-sectional study on uncreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst 2013 ; 105(14) : 1050-1058.
- Draisma G, et al : Lead times and overdetection due to prostate-specific antigen screening : estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 2003 ; 95(12) : 868-878.
- Tosoian JJ, et al : Active surveillance for prostate cancer : current evidence and contemporary state of practice. Nat Rev Urol 2016 ; 13(4) : 205-215. (Critères d’inclusion)
- Rider JR, et al : Résultats à long terme chez les hommes traités de manière non curative en fonction de la catégorie de risque de cancer de la prostate dans une étude nationale basée sur la population. Eur Urol. 2013 Jan ; 63(1) : 88-96.
- Godtman RA, et al : Outcome following active surveillance of men with screen-detected prostate cancer. Résultats de l’essai de dépistage du cancer de la prostate randomisé dans la population de Göteborg. Eur Urol 2013 ; 63(1) : 101-107.
- Klotz L : Surveillance active et thérapie focale pour le cancer de la prostate à faible risque intermédiaire. Transl Androl Urol 2015 ; 4(3) : 342-354.
- Auvinen A, et al : A randomized trial of early detection of clinically significant prostate cancer (ProScreen) : study design and rationale. Eur J Epidemiol 2017 Jul 31. doi : 10.1007/s10654-017-0292-5. [Epub ahead of print]
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2017 ; 5(6) : 33-35
