Syndrome du pied diabétique

Les troubles de la cicatrisation des plaies chez les patients diabétiques sont un problème de plus en plus fréquent, qui entraîne des coûts énormes et qui n’a pas encore été résolu dans une large mesure. Un aperçu de la pathogenèse.

Malgré les progrès indéniables réalisés dans le traitement du diabète et de ses complications, la problématique des complications microvasculaires, et tout particulièrement des ulcères du pied diabétique, reste un défi majeur pour les personnes concernées et le personnel médical. Les complications microvasculaires sont également en augmentation dans le monde entier en raison des succès obtenus dans le traitement des complications macrovasculaires et de l’amélioration de l’espérance de vie qui en découle [1]. L’expérience montre qu’il est difficile d’obtenir des chiffres épidémiologiques pour la Suisse, mais on peut supposer que nous avons ici des résultats comparables à ceux des autres pays européens. Sur la base des données provenant de Grande-Bretagne, d’Allemagne ou des États-Unis, on peut supposer que le nombre d’amputations pour syndrome du pied diabétique n’a pas diminué au cours des dernières années et que, tout au plus, le niveau d’amputation s’est amélioré [2].

En outre, les chiffres montrent également que les centres hautement spécialisés obtiennent des résultats nettement meilleurs que la moyenne générale. Cependant, en 2018, il faut partir du principe que le problème du pied diabétique n’a pas diminué et qu’aucun traitement n’est en vue dans un avenir proche pour apporter une amélioration décisive. Le syndrome du pied diabétique et les coûts qui en découlent doivent toujours être considérés comme la complication la plus coûteuse du diabète, avec des taux de mortalité comparables à ceux du cancer du pancréas ou des bronches (voir encadrés 1 et 2) [3]. Cet article est principalement consacré au problème des troubles de la cicatrisation des plaies dans le cadre du syndrome du pied diabétique.

Étiologie et pathogenèse

La physiopathologie qui mène de l’hyperglycémie à l’ulcère du pied résulte d’une interaction complexe et perturbée entre de multiples systèmes qui ne fonctionnent pas. Dans la vision médicale précédente, l’ischémie, les traumatismes répétés et l’infection étaient considérés comme les principaux problèmes des plaies chroniques récurrentes. Le traitement a principalement porté sur le soin des plaies et la revascularisation (Fig. 1). Ce n’est qu’au cours des dernières années que la perturbation du processus de cicatrisation des plaies au niveau de la peau elle-même a été reconnue comme la cause principale des troubles de la cicatrisation des plaies et que la cicatrisation des plaies elle-même a été identifiée comme un autre système biologique perturbé par les changements métaboliques, microvasculaires, neurologiques et inflammatoires typiques de la maladie diabétique [4].

Suite à ces découvertes, de nombreuses recherches ont été menées dans le but premier de restaurer les processus moléculaires et cellulaires de la plaie, nécessaires à une cicatrisation réussie.

Physiologie de la cicatrisation des plaies

La lésion tissulaire déclenche une réaction inflammatoire aiguë caractérisée par l’arrivée de neutrophiles, de macrophages et de mastocytes. Ces cellules produisent des cytokines inflammatoires et des facteurs de croissance qui coordonnent la cicatrisation. Une cicatrisation sans complication nécessite une interaction cytokine-cellule immunitaire séquentielle et autolimitée afin d’induire une réponse immunitaire adéquate nécessaire à l’élimination des bactéries, à la dégradation organisée des tissus et à la régénération ultérieure des tissus.

Inflammation systémique et locale dans le diabète

Le diabète sucré de type II se caractérise par une résistance à l’insuline et une accélération de l’athérosclérose. Leur cause commune est une inflammation chronique à bas seuil, entretenue par différents médiateurs cellulaires, y compris les cellules immunitaires et les adipocytes – dont plusieurs cytokines pro-inflammatoires et Il 1, INF alpha, Il 6. Ces signes d’inflammation sont significativement corrélés aux marqueurs de résistance à l’insuline, à l’HbA1c, au profil lipidique, à l’hypertension et à l’activité physique, ce qui est observable à la fois dans le diabète de type II et de type I. Les patients atteints de diabète de type II sont plus susceptibles de développer une inflammation que les autres. Cette inflammation systémique est étroitement corrélée à l’inflammation locale, dans la mesure où des concentrations élevées de glucose stimulent les leucocytes à sécréter des médiateurs pro-inflammatoires. Il en résulte un déséquilibre marqué entre les cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires, qui sont sécrétées dans une séquence non séquentielle, ce qui entraîne une réparation tissulaire perturbée et un affaiblissement des défenses immunitaires cellulaires et humorales [4,5].

Outre les dommages chroniques causés par l’hyperglycémie, des concentrations élevées et aiguës de glucose déclenchent également une modification au niveau cellulaire – comme cela a été démontré à plusieurs reprises in vitro, de sorte qu’une concentration de glucose aussi proche que possible de la normale devrait également être recherchée pendant la phase de cicatrisation [6].

Neuropathie et cicatrisation des plaies

La neuropathie diabétique est une complication fréquente à long terme de la maladie, généralement non diagnostiquée depuis longtemps, qui se caractérise par la perte progressive de fibres nerveuses somatiques et autonomes. La neuropathie autonome se traduit par une anhydrose qui entraîne une altération de la régulation neurogène du flux sanguin cutané, rendant la peau sèche et vulnérable aux fissures et aux crevasses. La neuropathie diabétique somatique, qui survient chez jusqu’à 50 % des patients en fonction de la durée du diabète, est le prédicteur le plus fréquent et le plus sensible des ulcérations du pied. La neuropathie sensorielle périphérique est la principale responsable des amputations du pied (figure 2) et multiplie le risque d’amputation du pied par 1,7 et par 36 en cas d’antécédents d’ulcération [7].

La neuropathie diabétique ne provoque donc pas seulement l’apparition d’une plaie au pied, mais la plaie est remarquée trop tard en raison de l’absence de sensation de douleur et est exposée pendant longtemps à un traumatisme répétitif, ce qui réduit encore les chances de guérison de la plaie. (Fig.3). (La cicatrisation des plaies aiguës n’est généralement pas perturbée chez les patients diabétiques).

Traitement tardif des infections

En raison de la diminution de la réaction inflammatoire dans le cadre de la neuropathie, le patient et le médecin traitant sous-estiment souvent le danger, car les signes classiques d’inflammation sont à peine présents ou nettement moins prononcés en raison de la neuropathie autonome et des troubles de la microcirculation. En raison des antécédents qui remontent généralement à plusieurs semaines, une colonisation ou une infection bactérienne étendue s’est alors déjà produite, souvent avec une ostéomyélite préexistante (Fig. 3). Elle est également souvent méconnue ou confondue avec le pied de Charcot en raison de la diminution des signes inflammatoires systémiques et locaux pendant une longue période [8].

Soulagement insuffisant de la pression

Un autre problème de la cicatrisation des plaies en présence d’une neuropathie est le soulagement insuffisant de la pression. Certes, dans le cas du syndrome du pied diabétique, on recherche généralement une forme de soulagement de la pression, mais celle-ci n’est pas utile dans de nombreux cas et peut même, le cas échéant, être contre-productive et provoquer des ulcères de pression supplémentaires, comme dans le cas d’un plâtre mal ajusté ou d’un chaussage dont la pertinence n’a pas été vérifiée par une mesure dynamique de la pression. Aujourd’hui encore, plus de la moitié des plaies qui cicatrisent mal sont probablement dues à un traitement insuffisant des infections, à un débridement insuffisant et à un soulagement insuffisant de la pression [9].

Équipe interdisciplinaire et éducation des patients

En raison des nombreux problèmes liés aux plaies du pied diabétique et des conséquences importantes pour les personnes concernées, il est vivement conseillé de les soigner au sein d’une équipe interdisciplinaire. Dans ce cadre, il est souvent beaucoup plus facile de coordonner de manière optimale le traitement des facteurs actuellement influençables, tels que la circulation, le traitement des infections, le débridement et la réduction de la pression, et d’obtenir ainsi de meilleurs taux de guérison. Un facteur important est le taux élevé de récidive et, par conséquent, l’intervention la plus prometteuse dans le syndrome du pied diabétique reste, en 2018, la prévention primaire et secondaire [10].

Perspectives

Toutes les tentatives d’intervention sur la cicatrisation perturbée à l’aide de substances locales sont restées jusqu’à présent largement infructueuses. Une combinaison de facteurs de croissance et d’immunopeptides pourrait être nettement plus efficace que les mono-substances utilisées jusqu’à présent. Ici aussi, le problème de la dégradation rapide par les protéases dans le milieu de la plaie demeure. Une autre approche théorique est l’application de substances à base de protéines introduites dans la plaie par des vecteurs viraux et la thérapie génique [4]. Mais en attendant les premiers résultats, la plupart des patients souffrant de plaies diabétiques devraient avoir les meilleures chances de guérison entre les mains d’une équipe interdisciplinaire.

Messages Take-Home

Les troubles de la cicatrisation des plaies chez les patients diabétiques sont un problème dont la fréquence ne cesse d’augmenter, qui engendre des coûts énormes et qui n’a pas encore été résolu dans une large mesure.
Les recherches de ces dernières années montrent des perturbations profondes au niveau moléculaire (neuropeptide/axe immunitaire) qui vont au-delà des facteurs connus jusqu’à présent de microcirculation, de pression et de défense anti-infectieuse perturbée.
Les équipes interdisciplinaires ont les taux de réussite les plus élevés, mais 30% des ulcères ne guérissent qu’après amputation et 30% ne guérissent pas du tout (11).
La DFS n’est jamais qu’en rémission, les taux de récidive sont élevés, une surveillance étroite à vie des patients à risque est nécessaire (prévention primaire et secondaire).
Les substances locales destinées à améliorer la cicatrisation perturbée des plaies n’ont jusqu’à présent pas donné de résultats probants. Le débridement, le traitement systémique des infections et le traitement humide des plaies restent les principaux facteurs de réussite du traitement des plaies.

Littérature :

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Skrepnek GH : Health Care Service and outcomes among an estimated 6.7 million ambulatory care diabetic foot cases. Diabetes Care 2017 ; dc162189 (Epub ahead of print)
Pradhan L, et al. : Inflammation et neuropeptides : le lien dans la cicatrisation des plaies diabétiques. Expert reviews in molecular medicine 2009 ; 11.
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Wong Siu L, et al. : Le diabète incite les neutrophiles à subir une NETosis, ce qui empêche la cicatrisation des plaies. Nature medicine 2015 ; 21(7) : 815.
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Amstrong DG, et al : Les ulcères du pied diabétique et leur récidive. N Engl J Med 2017 ; 376 : 2367-2375.
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