Systèmes AID en pédiatrie

Ces dernières années, la technologie du diabète s’est rapidement développée. Des outils tels que les pompes à insuline, les systèmes CGM et maintenant les systèmes AID (également connus sous le nom de systèmes en boucle fermée) sont devenus indispensables en diabétologie pédiatrique et font désormais partie des standards thérapeutiques en Suisse.

Ces dernières années, la technologie du diabète s’est rapidement développée. Des outils tels que les pompes à insuline, les systèmes CGM et maintenant les systèmes AID (également connus sous le nom de systèmes en boucle fermée) sont devenus indispensables en diabétologie pédiatrique et font désormais partie des standards thérapeutiques en Suisse.

Un système AID (Automated Insulin Delivery) se compose de trois éléments : un système de mesure continue du glucose (rtCGM), un algorithme (programme de calcul) qui calcule la quantité d’insuline en fonction des valeurs de glucose, et une pompe à insuline qui délivre ensuite automatiquement la dose d’insuline. Ces systèmes reposent sur le principe de base de l’administration semi-automatisée d’insuline. Ils se distinguent par les différents algorithmes et surtout par les possibilités d’entrée et de contrôle. De plus en plus de systèmes AID arrivent sur le marché francophone, tous ayant pour objectif d’améliorer le contrôle métabolique et la qualité de vie des patients, petits et grands, et de leurs familles. Le chemin pour y parvenir diffère, mais l’objectif est le même pour tous les systèmes. Il y a toutefois quelques points essentiels à prendre en compte et à discuter avec les patients/familles.

Plusieurs systèmes AID sont actuellement disponibles pour la pédiatrie et seront présentés en détail.

Minimed 780G

Le système AID Minimed 780G de la société Medtronic se compose de la pompe à insuline, du capteur Guardian 3 ou Guardian 4 et d’un algorithme localisé dans la pompe (Fig. 1). L’algorithme est un “mélange” de PID (proportional integral derivative), de feedback d’insuline et de logique floue. La durée d’utilisation des capteurs est de 7 jours pour les deux capteurs, le capteur Guardian 3 doit être calibré au moins deux fois par jour, le capteur Guardian 4 peut être calibré mais ne doit pas l’être. Les valeurs cibles de glucose peuvent être choisies individuellement entre 100 mg/dl, 110 mg/dl et 120 mg/dl, mais sont alors réglées pour 24 heures. Il n’est pas possible de définir des valeurs cibles différentes pour différents moments de la journée. Bien entendu, la valeur cible peut être modifiée à tout moment par l’utilisateur.

Un ajustement basal automatique est effectué toutes les cinq minutes par l’administration basale adaptative d’insuline afin d’atteindre la valeur cible. Cela signifie qu’en fonction du niveau de glucose du capteur, un microbolus d’insuline est calculé par l’algorithme et administré par la pompe à insuline. Cinq minutes plus tard, la même chose se produit à nouveau. Si le glucose du capteur est >120 mg/dl malgré l’administration maximale d’insuline basale, l’algorithme effectue automatiquement un bolus de correction. Des mécanismes/limites de sécurité empêchent un surdosage et une administration excessive d’insuline.

Il faut tenir compte des restrictions d’autorisation lors de la prescription : La pompe à insuline est autorisée à partir d’un âge de ≥7 ans et d’une quantité totale d’insuline journalière (TDD) de ≥8 UI. Les insulines approuvées sont Humalog et Novorapid U100. Vis de réglage pour optimiser le réglage : Rapport KI (facteur KH) et insuline active dans le temps, valeurs cibles, PAS de modification de l’alimentation basale par l’utilisateur, car celle-ci est déterminée par l’algorithme. Temporairement (sport, maladie, faibles besoins), la valeur cible peut être fixée à 150 mg/dl (8,3 mmol/l). Les données relatives au glucose/à la pompe à insuline peuvent être téléchargées dans le cloud au moyen d’un smartphone ou d’une clé de lecture. L’utilisateur et le soignant peuvent ensuite les consulter sur le web via Carelink (Personal versus Professional) et une discussion sur le traitement et des ajustements sont également possibles par télémédecine.

YpsoPump + CamAPS FX

Pour utiliser le système AID YpsoPump + CamAPS FX, vous avez besoin de l’YpsoPump de la société mylife, d’un rtCGM et d’un smartphone avec un système d’exploitation Android (avant de l’acheter, il est recommandé de jeter d’abord un coup d’œil sur les listes de compatibilité des fabricants de rtCGM) (Fig. 2).

Pour le rtCGM, vous avez le choix entre un DexCom G6 de la société DexCom et un FreeStyle Libre 3 de la société Abbott. Les différences entre les rtCGM proposés ne résident pas seulement dans leur taille, mais aussi dans la durée de leur utilisation (DexCom G6 = 10 jours, FreeStyle Libre 3 = 14 jours). La différence la plus importante est toutefois l’âge à partir duquel les rtCGM sont autorisés. Alors que le DexCom G6 peut être utilisé dès l’âge de 1 an, le FreeStyle Libre 3 ne peut être utilisé qu’à partir de 4 ans.

En plus du matériel (YpsoPump, rtCGM et smartphone), l’application “CamAPS FX” est également nécessaire, elle peut être téléchargée à partir de Google Playstore. Il convient de noter que CamAPS FX ne peut être utilisé qu’avec un code personnel. Ce code sera fourni dès que la certification CamAPS FX aura été effectuée.

Il s’agit d’un algorithme basé sur le MPC (Treat-to-Target), un système adaptatif qui utilise la valeur actuelle du capteur, le taux de variation du glucose, les informations thérapeutiques les plus récentes, le TDD, le poids corporel et l’historique d’apprentissage pour établir une prévision de l’évolution et calculer l’administration d’insuline. L’insuline calculée est administrée sous forme de bolus prolongé sur une période de 30 minutes, avec un nouveau calcul toutes les 8 à 12 minutes, y compris l’ajustement du bolus. En raison de la composition matérielle du réservoir, tous les analogues de l’U-100 ainsi que l’insuline diluée peuvent être utilisés ici.

La cible de glucose peut être sélectionnée dans un maximum de 48 blocs de temps entre 80 mg/dl et 200 mg/dl, la cible par défaut étant de 104 mg/dl. Les rapports d’IG (facteurs d’IG/d’UC) et les facteurs de correction peuvent également être divisés en 48 blocs de temps. La distribution des bolus repas et éventuellement des bolus de correction se fait via l’application.

Pour soutenir le traitement dans des situations particulières, l’application offre également le choix entre deux modes : “Ease off” et “Boost”. En mode “Ease off”, l’agressivité de l’algorithme est réduite et l’objectif de glucose saisi est également augmenté de 45 mg/dl, tandis qu’en mode “Boost”, l’agressivité de l’algorithme est augmentée de 30%.

Une autre fonctionnalité est la possibilité de saisir des “repas à absorption lente”, qui trouve son utilité dès lors que des repas à forte teneur en FPE sont consommés.

Les leviers pour optimiser le réglage sont : Rapports KI (facteurs KE/BE), poids corporel, valeurs cibles de glucose et, pour une optimisation temporaire, les modes “Ease off” et “Boost”. La modification du débit basal ne contribue en aucun cas à l’optimisation, car elle est simplement enregistrée dans la pompe en tant que “filet de chute” et n’est pas prise en compte dans les calculs.

La transmission des données se fait via l’application web “Glooko”, ce qui permet également d’adapter le traitement par télémédecine. Pour cela, le patient et l’équipe soignante doivent disposer d’un compte utilisateur.

L’Ypsopump et le CamAPS FX sont autorisés à partir de l’âge d’un an, et c’est le seul système AID disponible sur le marché qui soit autorisé pour les femmes enceintes. Néanmoins, il existe également des restrictions d’autorisation : Bien que CamAPS FX soit approuvé à partir de l’âge d’un an, cela ne s’applique pas aux MCGr (voir les informations sur les MCGr au début) et un TDD de ≥5 UI est nécessaire pour que l’algorithme puisse fonctionner correctement.

Omnipod 5

Ce système AID hybride se compose d’un pod, d’un contrôleur (unité de contrôle) et d’un capteur Dexcom-G6 (Fig. 3). Le capteur Dexcom-G6 a une durée de vie de 10 jours et n’a pas besoin d’être étalonné. Pour recevoir des alertes (en cas de taux de glucose bas ou élevé), il est conseillé d’utiliser (directement) un smartphone compatible. Cette technologie SmartAdjust utilise un algorithme MPC et est intégrée au pod. Toutes les données pertinentes sont enregistrées dans le contrôleur et déposées par Bluetooth sur le pod suivant à chaque changement de pod. Ainsi, chaque pod peut continuer à fonctionner/administrer de l’insuline même si le contrôleur n’est pas à proximité. Le pod reçoit les valeurs CGM Dexcom directement de l’émetteur CGM et les envoie ensuite au contrôleur.

Les valeurs cibles de glucose peuvent être définies individuellement entre 110 et 150 mg/dl par incréments de 10 et à différents moments de la journée (huit segments par jour). L’utilisateur a la possibilité de les modifier à tout moment.

L’Omnipod 5 n’est pas encore autorisé en Suisse (ni pour les adultes, ni pour les enfants) en l’état 11/2024. Le fabricant attend l’autorisation pour la Suisse au printemps 2025, mais le système doit néanmoins être présenté ici en raison de ses caractéristiques. La particularité de ce système est que les deux premiers pods sont des “pods d’apprentissage”. Cela signifie que le premier pod utilise le débit basal saisi manuellement pour estimer la dose totale d’insuline quotidienne et déterminer le débit basal initial. Le système se met en sécurité et commence par administrer une dose maximale de façon très modérée. Le deuxième pod utilise l’historique de l’administration totale d’insuline (basal + bolus) pour le calcul et met à jour les bolus basaux à administrer. Maintenant, l’administration maximale d’insuline basale n’est plus retenue. Pour tous les pods suivants, le débit basal adaptatif est mis à jour à chaque changement de pod, en fonction de la dose totale d’insuline quotidienne. Le calcul de l’administration d’insuline est effectué toutes les cinq minutes. Le calcul prend en compte la valeur de glucose attendue 60 minutes à l’avance, la valeur et la tendance actuelles du glucose, l’insuline active et l’historique d’administration de l’insuline.

Pour optimiser le traitement, le mode AID permet de modifier ou d’ajuster les valeurs cibles de glucose, le rapport KI aux repas, les facteurs de correction (qui affectent l’administration des bolus), la valeur seuil pour les calculateurs de bolus et le temps d’action de l’insuline (qui affecte uniquement les bolus). Dans des situations particulières telles que l’acidocétose, les maladies, il est possible de passer directement en “mode manuel”.

Il est possible d’activer la fonction d’activité, par exemple en cas de sport/d’activité physique accrue. Pendant cette période, l’objectif de glucose est augmenté à 150 mg/dl et réduit l’administration automatique d’insuline.

L’Omnipod 5 peut être prescrit pour ≥2 ans et est approuvé pour NovoRapid, Humalog et l’insuline Lispro Sanofi U100 dans l’UE. Il convient toutefois de noter que le système nécessite une dose quotidienne moyenne totale d’insuline de ≥5 UI.

Les données de glucose/pompe à insuline sont transférées dans le programme web de glooko au moyen d’un Pod-ID (carte Sim dans le contrôleur). Avant même de créer le système, les utilisateurs sont invités par la société insulet à créer un compte sur glooko. Ainsi, les discussions et les ajustements thérapeutiques sont également possibles par télémédecine si le cabinet est équipé en conséquence.

T:slim X2 CONTROL IQ

Le système AID t.slim X2 avec Control-IQ de la société VitalAire se compose de la pompe à insuline et du capteur Dexcom G6 (Fig. 4). L’algorithme, localisé dans la pompe, est un mélange de PID et de MCP (model-predictive control algorithm). Le capteur Dexcom-G6 a une durée de vie de dix jours et n’a pas besoin d’être calibré. En mode automatique, la valeur cible est de 110 mg/dl sur 24 heures et ne peut pas non plus être modifiée. La durée d’action de l’insuline est fixée à cinq heures dans la pompe et ne peut pas être modifiée.

L’ajustement basal automatique est effectué toutes les cinq minutes pour atteindre la valeur cible. L’administration basale adaptative d’insuline est calculée à partir de la valeur CGM + le facteur de correction + l’insuline active + la valeur CGM dans 30 minutes + le débit basal déposé. Pour éviter un surdosage, la quantité maximale à administrer en cas d’augmentation automatisée du débit basal est de 50 % du TDD sur une période de deux heures. Un bolus de correction supplémentaire peut être administré automatiquement 60 minutes après l’administration manuelle du bolus si la valeur limite est dépassée. Ceci est possible une fois par heure. Cette administration représente au maximum 60% du bolus de correction total et est calculée à partir du facteur de correction actuel (issu du profil) + la valeur CGM en 30 minutes + l’insuline active + la dose quotidienne totale (TDD). Pour des raisons de sécurité, la distribution maximale est limitée à six unités.

Les insulines qui peuvent être utilisées dans la pompe sont Humalog U100 et Novo Rapid U100. Lors de la prescription, il faut garder à l’esprit que le système n’est autorisé qu’à partir de six ans, un poids compris entre 24 et 140 kg et une dose quotidienne totale moyenne de 10 à 100 unités d’insuline.

Les leviers possibles pour optimiser le réglage sont : Rapport IA, débit basal enregistré, facteur de correction. Le système permet d’activer les deux modes Activité (pour le sport/l’exercice) et Sommeil. Lors de l’administration du bolus, il est possible d’utiliser un bolus prolongé (deux heures maximum). La recharge de la batterie s’effectue à l’aide d’un câble d’alimentation fourni.

La lecture des données de la pompe à insuline/glucose s’effectue en connectant la pompe par câble à un PC où l’utilisateur a préalablement téléchargé et enregistré le programme Glooko basé sur le web. Il est ainsi possible d’effectuer une discussion/adaptation du traitement par télémédecine.

Conclusion

Avec un système AID, le temps dans l’intervalle cible (TiR) s’améliore et entraîne des taux d’_HbA1c plus bas. En outre, il y a moins de fluctuations du glucose et une réduction des hypoglycémies. Les familles, les enfants et les adolescents passent des nuits plus calmes et sont plus détendus. L’utilisation des systèmes AID soulage les enfants et les adolescents atteints de diabète de type 1 dans la gestion de leur traitement et redonne à la famille une meilleure qualité de vie.

Pour garantir ces succès, une bonne formation est l’une des conditions préalables, au cours de laquelle un plan d’urgence en cas de défaillance de la technique devrait également être discuté dans tous les cas. Avant la prescription, il est important de prêter attention aux critères d’approbation (âge, insulines, dose journalière totale, etc.) de chaque système et d’en discuter avec l’utilisateur. Les attentes vis-à-vis du système et de ce qui est possible et réalisable doivent être clarifiées avant l’utilisation de la pompe.

Messages Take-Home

• Des études montrent que les résultats cliniques des systèmes AID sont comparables.
• Avec un système AID, les taux de TiR et d’_HbA1c s’améliorent. Il y a également moins de fluctuations du glucose et une réduction des hypoglycémies.
• Une bonne formation est une condition préalable ainsi qu’un plan d’urgence en cas de défaillance technique sont des conditions obligatoires.
• Les critères d’approbation (âge, insulines, dose totale quotidienne, etc.) des différents systèmes doivent être pris en compte avant la prescription. Les attentes vis-à-vis du système doivent être clarifiées avec les utilisateurs avant l’utilisation de la pompe.

InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024 ; 1(4) : 6-9