Tester les hépatites virales en cas d'augmentation des transaminases

Il n’est pas rare que des valeurs hépatiques modifiées soient découvertes de manière fortuite dans le cadre d’un diagnostic de routine. Le foie gras, l’abus d’alcool et les hépatites virales sont les causes les plus fréquentes d’augmentation des transaminases. Souvent, plusieurs maladies du foie sont présentes simultanément. Si le test de dépistage de l’hépatite B ou C est positif, le traitement peut être administré par le médecin généraliste sous certaines conditions.

Comme les troubles hépatiques ne provoquent souvent pas de symptômes spécifiques, ils passent souvent inaperçus pendant longtemps. Beat Helbling, gastroentérologue, du cabinet de gastroentérologie Bethanien à Zurich [1]. De nombreuses maladies hépatiques et extra-hépatiques ainsi que diverses toxines peuvent en être la cause et il convient de procéder à un diagnostic différentiel minutieux, y compris une anamnèse concernant l’utilisation de médicaments et la consommation d’alcool.

Implications pronostiques importantes

La littérature spécialisée fait état d’une mortalité liée au foie 4 à 8 fois plus élevée [2–4]. L’alanine aminotransférase (ALT/GPT) et l’aspartate aminotransférase (AST/GOT) sortent des cellules hépatiques endommagées et sont des indicateurs sensibles des lésions hépatiques. “Si vous voulez évaluer une situation aiguë, vous devez vous focaliser sur l’AST”, explique le conférencier. L’aspartate aminotransférase augmente rapidement en cas d’exposition à des substances toxiques (par ex. l’alcool) et diminue après la disparition de la substance toxique de l’organisme. En revanche, une augmentation de l’alanine aminotransférase peut être le signe d’un événement plus ancien. Dans la plupart des cas, il s’agit d’augmentations légères de l’AST/ALT (<multiplié par 5). Outre les transaminases, les taux de cholestase doivent également être déterminés.

Quel est le schéma des modifications des valeurs hépatiques ?

Le dosage simultané des taux d’AST, d’ALT et de γ-GT (γ-gamma-glutamyltransférase) permet de détecter plus de 95% des maladies du foie [2,5]. On distingue un tableau hépatique avec une augmentation conductrice de l’AST et de l’ALT, un tableau cholestatique avec une augmentation disproportionnée de la γ-GT et de la phosphatase alcaline (AP) et un tableau toxique dans lequel c’est surtout la γ-GT qui est nettement augmentée [2].

La détermination du quotient de déréliction, c’est-à-dire du rapport entre l’AST et l’ALT, fournit d’autres indications de diagnostic différentiel. La plupart des pathologies hépatiques s’accompagnent d’un rapport AST/ALT <0,7. Si le quotient >est égal à 2 et que la γ-GT est également élevée, il y a de fortes chances qu’il s’agisse d’une maladie alcoolique du foie, une fibrose avancée pouvant éventuellement être à l’origine de la maladie. Outre les γ-GT, l’AST/ALT et le quotient de dérégulation, la valeur du MCV et, le cas échéant, la bilirubine ainsi que le taux d’IgA sérique peuvent également être instructifs. “La bilirubine n’augmente que lorsque la capacité d’excrétion du foie est réduite de plus de la moitié, il s’agit donc d’un processus inerte”, ajoute le conférencier.

Une augmentation massive des taux d’AST/ALT indique une nécrose hépatocellulaire aiguë ou des lésions, ce qui est généralement dû à une hépatite virale aiguë, une hépatite induite par une toxine ou un médicament ou une hépatite ischémique, et un infarctus doit également être envisagé comme cause possible.

Dépistage positif de l’hépatite B ou C : que faire ?

Le dépistage de l’hépatite virale chronique est essentiel, même si la prévalence des hépatites virales chroniques est relativement faible sous nos latitudes. Il convient de rechercher à la fois une infection chronique par le virus de l’hépatite B (antigène HBs, anti-HBc) et une infection par le virus de l’hépatite C (anti-HCV). Si le résultat du test de dépistage de l’hépatite C est positif, les deux préparations combinées Maviret® et Epclusa® sont aujourd’hui disponibles (aperçu 1) [6]. “Le traitement est extrêmement bien toléré, les patients sont guéris dans plus de 95% des cas”, a déclaré le Dr Helbling. Dans 80% des cas, les patients atteints d’hépatite C sont ceux qui n’ont pas de cirrhose, le traitement peut être administré par le médecin généraliste dans les conditions décrites dans le programme “HepCare” ( encadré) [7,10]. Ce projet visant à améliorer le travail en réseau interdisciplinaire a été développé en collaboration avec le centre de médecine de l’addiction (ARUD). Après un traitement réussi contre le VHC, l’anticorps reste positif, alors que l’ARN est négatif. Les patients non cirrhotiques sont considérés comme guéris trois mois après la fin de l’étude. Pour les patients cirrhotiques, une échographie reste indiquée tous les 6 mois, car le risque de carcinome hépatocellulaire (CHC) persiste. Le traitement du VHC en présence d’une cirrhose du foie est un peu plus compliqué et doit être effectué par des spécialistes. Il existe également de bons médicaments pour l’hépatite B qui peuvent être utilisés comme traitement antiviral. Les indications sont présentées dans l ‘aperçu 2.

Outre les hépatites virales chroniques, la consommation d’alcool et les maladies du foie telles que l’hépatite auto-immune ou l’hémochromatose, le syndrome métabolique (obésité, diabète de type 2, hypercholestérolémie) est une autre cause possible, qui est en outre relativement fréquente.

Dans ces cas, un monitoring est suffisant dans un premier temps

S’il n’y a que des modifications modérées des valeurs hépatiques, c’est-à-dire <2×ULN (“upper limit of normal”), si le patient ne se plaint pas et s’il n’y a pas de signes d’insuffisance hépatique, on peut attendre pour l’instant. Un nouveau contrôle en laboratoire doit être effectué après 1 à 3 mois [2,8]. Un examen échographique est recommandé chez tous les patients présentant des valeurs hépatiques anormales persistantes. Plus de la moitié des cas incidents d’augmentation des transaminases sont
causée par une maladie du foie gras non alcoolique (NAFLD), qui se caractérise à l’échographie par une image parenchymateuse hépatique hyperéchogène typique. L’abus d’alcool est également une cause relativement fréquente. Des examens de laboratoire plus poussés sont nécessaires pour détecter les maladies hépatiques d’origine génétique. La maladie héréditaire du foie la plus fréquente – l’hémochromatose – peut être détectée par la détermination de la saturation de la transferrine (cut-off >45%) et de la ferritine. Des hépatopathies génétiques plus rares sont la maladie de Wilson ou un déficit en alpha-1-antitrypsine.

Dans quels cas une biopsie du foie est-elle utile ? Par exemple, pour le diagnostic de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) et de l’hépatite auto-immune, pour quantifier la surcharge en cuivre ou en fer dans la maladie de Wilson ou l’hémochromatose, et pour clarifier l’indication du traitement en cas d’infection par l’hépatite B [2,9]. Dans le cas des maladies du foie à manifestation cholestatique primaire, seule la biopsie hépatique permet dans certains cas d’établir un diagnostic clair, par exemple en cas de SPC “small-duct” ou de maladie hépatique granulomateuse.

Source : FomF Médecine générale et interne

Littérature :

Helbling B : Transaminases, chloestase, ictère. Dr. med. Beat Helbling. FomF Médecine générale et interne, 03.12.2020.
Zimmermann HW, et al. : Dtsch Arztebl 2016 ; 113(22-23) : A-1104/B-924/C-910
Ruhl CE, Everhart JE : Gastroenterology 2009 ; 136 : 477-485 ; e411.
Unalp-Arida A, Ruhl CE : Hepatology 2015 ; DOI : 10.1002/hep.28390. [Epub ahead of print CrossRef
Dollinger MM, Fechner L, Fleig WE : Internist (Berl) 2005 ; 46 : 411-420.
Compendium suisse des médicaments. https://compendium.ch
HepCare : www.hepcare.ch
Smellie WS, Ryder SD : BMJ 2006 ; 333 : 481-483 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW : Dtsch Arztebl Int 2012 ; 109 : 477-483.
Hépatite Suisse, www.hepatitis-schweiz.ch
Office fédéral de la santé publique (OFSP) : Hépatite B : causes, conséquences, prévention. 2014, www.bag.admin.ch, (dernière consultation 04.03.2021)