Dans le cas du psoriasis, de la dermatite atopique et de l’urticaire, l’objectif du traitement est avant tout de contrôler les symptômes ou de les soulager. La thérapie est adaptée à chaque étape. Comme il s’agit de dermatoses récurrentes-récurrentes, il est important de détecter les exacerbations à un stade précoce et de les traiter de manière adéquate. Il est donc essentiel d’attribuer correctement les manifestations cliniques.
Peau squameuse et rouge inflammatoire – s’agit-il ou non de psoriasis ? “Le psoriasis est une maladie très hétérogène avec différentes formes de manifestations”, explique le Dr E. Paul Scheidegger, Allergie & Haut AG, spécialiste en dermatologie et vénérologie, en particulier en allergologie et immunologie clinique, Brugg [1]. 80 à 90% des personnes atteintes de psoriasis sont touchées par le psoriasis en plaques. Les symptômes typiques sont des plaques squameuses en forme de foyers avec une surface rugueuse. Les sites de prédilection sont les genoux, les coudes, le sacrum ou le cuir chevelu. Les atteintes des ongles et des articulations sont fréquentes (aperçu 1). Les autres formes comprennent le psoriasis guttata (<10%), le psoriasis inversé (<5%), le psoriasis pustuleux (<5%) et le psoriasis érythrodermique (<2%). Le psoriasis inversé est souvent confondu avec le candida intertrigo. Le sous-type pustuleux du psoriasis se caractérise par la formation de petites pustules sur la peau, remplies de pus stérile, un signe de différenciation avec la pyodermie bactérienne. La plupart du temps, les paumes des mains et la voûte plantaire sont atteintes.
Psoriasis – soins de base et quand une thérapie systémique est nécessaire
A tous les stades du psoriasis, il est important de prodiguer des soins de base adéquats, souligne le Dr Scheidegger. Une thérapie kératolytique pour la desquamation est essentielle (par exemple Excipial® Kerasal onguent, Excipial® U Lipolotio 4% Urea, Lotio Decapans (Scalp)®) [2]. L’étape suivante du schéma thérapeutique est la prise de suppléments de vitamine D (calcipotriol) et de corticostéroïdes topiques de classe III, par exemple Daivobet® pommade ou Enstilar® mousse [2]. La photothérapie UVB peut également soulager les symptômes du psoriasis, mais elle est relativement coûteuse, car elle nécessite plusieurs séances d’irradiation par semaine. En cas de symptômes modérés à sévères, il est important de mettre en place une thérapie systémique à un stade précoce, souligne le conférencier. Les agents systémiques classiques utilisés pour traiter les patients atteints de psoriasis comprennent le méthotrexate, la ciclosporine, l’acitrétine et les esters d’acide fumarique.
Pour minimiser les risques d’effets secondaires, les recommandations concernant les schémas posologiques et les examens de suivi en laboratoire doivent être respectées [2]. L’utilisation de l’aprémilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase (PDE) 4 par voie orale, serait particulièrement indiquée en présence d’enthésites. “Les stéroïdes sont plutôt à éviter, seulement en cas d’urgence, 50-100 mg pendant quelques jours”, a déclaré le Dr Scheidegger [1]. Si >30% de la surface corporelle est touchée par le psoriasis ou s’il y a une atteinte articulaire et que le méthotrexate s’est avéré insuffisamment efficace ou toléré, il recommande de passer rapidement aux produits biologiques. Ces produits thérapeutiques modernes sont de véritables “game changers”. Les agents biologiques utilisés aujourd’hui dans le traitement du psoriasis comprennent des antagonistes du TNFα, de l’IL-17, de l’IL-12/23 ou de l’IL-23. Un traitement avec la nouvelle génération d’anticorps monoclonaux peut également être poursuivi pendant la coronapandémie, a déclaré l’orateur.
Dermatite atopique – perturbation de la barrière et inflammation médiée par Th2
Selon la compréhension actuelle, la dermatite atopique est une dermatose inflammatoire chronique à médiation immunitaire. L’inflammation médiée par Th2 et un défaut de la barrière épidermique comptent parmi les principaux facteurs pathogènes. Les caractéristiques de la dermatite atopique sont des lésions symétriques, rouges, rugueuses, prurigineuses, stationnaires, avec des zones de prédilection au niveau des fléchissements. Dans jusqu’à 75% des cas, il existe des antécédents familiaux positifs. Le traitement est adapté par étapes, avec une place importante accordée au traitement par intervalles (aperçu 2). Pour le traitement topique aigu, on peut utiliser des corticostéroïdes (par exemple Fucicort® crème 2%) ou des inhibiteurs de la calcineurine [2]. “Sur le visage, nous utilisons toujours les inhibiteurs de calcineurine, car la peau y est beaucoup plus fine”, explique le Dr Scheidegger. Le tacrolimus (Protopic 0,03%®) ou le pimécrolimus (Elidel®) ont une bonne efficacité, le mythe des effets secondaires à long terme n’a jamais pu être prouvé, selon le conférencier [1,2]. Une légère sensation de brûlure au début du traitement serait une réaction locale inoffensive. En ce qui concerne la luminothérapie (UVB), comme pour le psoriasis, le coût élevé constitue un obstacle. En cas de dermatite atopique modérée ou sévère, un traitement systémique est le traitement de choix. En cas d’utilisation de la ciclosporine, il convient de contrôler régulièrement les valeurs de la pression artérielle et de la créatinine. Le méthotrexate et l’azitrétine n’ont plus qu’une importance secondaire de nos jours. Si le traitement par cyclosporine n’apporte pas l’amélioration souhaitée dans un délai raisonnable, on passe souvent directement à un traitement par l’anticorps monoclonal dupilumab (Dupixent®), a déclaré l’orateur [1,2]. Le traitement par Dupixent® est efficace dans 60 à 70% des cas, de sorte que l’hospitalisation des patients atteints de dermatite atopique sévère est aujourd’hui généralement inutile.
Urticaire – forme spontanée ou induite ?
L’urticaire se caractérise par des plaques ou des vésicules rouges et prurigineuses sur la peau. Il s’agit d’une maladie fréquente dont la prévalence au cours de la vie est d’environ 20% [3]. Un mécanisme pathologique médié par les mastocytes est beaucoup plus fréquent qu’un mécanisme médié par la bradykinine. Si les symptômes persistent au-delà de 6 semaines, il s’agit d’une urticaire chronique, pour laquelle on distingue une forme inductible et une forme spontanée. L’urticaire post-infectieuse chronique et récidivante est de loin la plus fréquente. Mais les formes idiopathiques sont également très fréquentes [6]. Si l’on envisage un diagnostic auto-immun, le Dr Scheidegger recommande de déterminer la TSH et les anticorps anti-nucléaires (ANA) [7].
Comme l’urticaire est souvent induite par des médicaments, les substances actives suivantes doivent être arrêtées ou remplacées par des médicaments d’un autre groupe si possible : AINS, aspirine, gliptine, inhibiteurs de l’ECA, sartans [1]. En dehors de certaines substances, l’urticaire inductible peut également être déclenchée par des stimuli physiques (par ex. le froid, la chaleur, la pression, la lumière, une stimulation mécanique, des vibrations, une activité sportive). Les antihistaminiques H1 non sédatifs de deuxième génération constituent le traitement de première ligne de l’urticaire chronique ; en cas d’échec, une thérapie biologique (omalizumab) peut apporter un soulagement [1,5] (encadré). “Très rarement, l’urticaire aiguë peut être un symptôme partiel d’une situation allergique mettant en jeu le pronostic vital. Cela se produit chez moins de 1% des personnes touchées par l’urticaire aiguë”, a déclaré le conférencier. Dans ces cas, les exanthèmes apparaissent peu de temps après le contact avec l’agent allergisant, par exemple après la consommation de certains aliments ou une piqûre d’insecte, et s’accompagnent de difficultés respiratoires, d’une dyspnée et de vertiges, symptômes typiques d’une chute importante de la pression artérielle. L’angio-œdème sans urticaire est un “red flag” qui nécessite des investigations supplémentaires.
Congrès : FomF Journées de formation continue des médecins généralistes St-Gall
Littérature :
- Scheidegger EP : Dermatologie 2021. The big three in dermatology – dermatite atopique, urticaire, psoriasis. FomF, Journées de formation continue des médecins généralistes, 11.03.2021.
- Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch, (dernière consultation 10.05.2021)
- Zuberbier T, et al : Le guide EAACI/GA²LEN/EDF/OMS pour la définition, la classification, le diagnostic et la prise en charge de l’urticaire. Allergy 2018 ; 73(7) : 1393-1414.
- Maurer M : Urticaria, Angioedem, in : Allergo Update 2014, Manuel d’allergologie 2014. http://marcus-maurer.com (dernière consultation 10.05.2021)
- Maurer M, et al. : Urticaire chronique – Qu’apporte la nouvelle ligne directrice ? JDDG 2018 ; 16(5) : 585-595.
- Maurer M, et al. : Pathogenèse de l’urticaire chronique spontanée. Journal médical de dermatologie 2018 ; 2 : 20-22.
- (Allergy 2017) Kolkhir P, et al : Comorbidité de l’urticaire spontanée chronique et des maladies thyroïdiennes auto-immunes : une revue systématique. Allergy 2017 ; 72(10) : 1440-1460. doi : 10.1111/all.13182. Epub 2017
HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(6) : 30-31 (publié le 8.6.21, ahead of print)
