La onzième édition du cours de révision en cardiologie clinique s’est tenue à Zurich du 11 au 13 avril 2013. Des experts renommés se sont penchés sur une multitude de sujets dans le domaine de la “thérapie cardiaque” lors de brefs exposés. Nous vous rapportons les faits marquants.
Au début de son exposé, le PD Dr Bernhard Hess, Zurich, a raconté une anecdote. En 1931, Arsenal FC a eu un nouvel entraîneur qui était convaincu que la lumière du soleil était importante pour avoir des “os solides”, les joueurs ont été régulièrement exposés à la lumière du soleil – Arsenal FC est devenu champion d’Angleterre. Coïncidence ?
Carence en vitamine D – quel est l’intérêt de la substitution ?
Les définitions de l’insuffisance ou de la carence en vitamine D sont les suivantes -sont les suivantes :
- Réserves normales de vitamine D : 25-OH-D >75 nmol/l
- Insuffisance en vitamine D : 25-OH-D 50-75 nmol/l
- Carence en vitamine D : 25-OH-D <50 nmol/l
En Suisse, selon les données les plus récentes, seuls 25,3% de la population ont des niveaux normaux de vitamine D, 36,5% sont en insuffisance et 38,2% ont une carence manifeste en vitamine D. Les données de l’OMS indiquent que le taux de vitamine D dans le sang est supérieur à la normale. Deux tiers des personnes âgées sont carencées en vitamine D. L’une des raisons est la diminution de l’exposition au soleil en raison du risque de tumeurs cutanées.
Plus de 90% de la vitamine D présente dans l’organisme provient du cholécalciférol, un précurseur produit dans la peau sous l’effet des UV-B et métabolisé en 25-hydroxy-vitamine D dans le foie. Seuls quelques pour cent de la 25-OH-vitamine D sont convertis par la 1-α-hydroxylase rénale en 1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol) active au niveau endocrinien (c’est-à-dire via le sang) ; 80% du calcitriol est produit localement dans les tissus (endothélium, muscle lisse vasculaire, peau, pancréas) par la 1-α-hydroxylase tissulaire. Le calcitriol exerce de nombreuses fonctions auto- et paracrines qui n’ont pas encore été entièrement étudiées. Ainsi, une carence en vitamine D entraîne une diminution de la force musculaire, un diabète sucré fréquent, une stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone, des troubles de la défense immunitaire et une diminution de l’activité antitumorale. D’un point de vue épidémiologique, la carence en vitamine D augmente la mortalité globale ainsi que la mortalité due aux maladies cardiovasculaires, aux cancers et aux maladies respiratoires.
De nombreuses études montrent que des doses quotidiennes de vitamine D allant jusqu’à 4000 UI ne présentent aucun danger, même pendant la grossesse et l’allaitement. Cependant, une dose élevée de 500 000 UI de vitamine D administrée chaque année a entraîné une augmentation des chutes et des fractures chez les femmes de plus de 70 ans. C’est pourquoi la substitution de la vitamine D est aujourd’hui recommandée à intervalles plus rapprochés. Cette mesure est simple, peu coûteuse et utile.
Le plus judicieux est d’atteindre des taux constants de vitamine D entre 75 et 100 nmol/l.
Les statines : plus de mal que de bien ?
Le professeur Thomas Allison, de Rochester (États-Unis), a défendu le traitement par statines. Bien que de nombreux essais cliniques randomisés montrent l’intérêt des statines dans la prévention primaire et secondaire des événements cardiovasculaires, leur utilisation reste controversée. Les principaux problèmes liés aux statines sont les myopathies, un risque potentiellement accru de troubles cognitifs et l’augmentation du risque de diabète.
Les myopathies surviennent en fait chez 4 à 5 % des utilisateurs de statines. Cependant, dans la grande majorité des cas, ces douleurs musculaires sont CK négatives et n’ont aucun effet sur la force musculaire et l’endurance. Les myosites avec élévation des CK ainsi que les rhabdomyolyses sont des événements très rares qui touchent en premier lieu les personnes recevant de très fortes doses de statines. Des cas possibles de démence suite à la prise de statines ont été signalés à la FDA, mais il n’existe actuellement aucune preuve convaincante que les statines provoquent un déclin cognitif. Les études d’observation donnent plutôt à penser que les statines pourraient retarder certaines formes de démence.
Le risque de développer un diabète de type 2 est accru en cas de prise de statines (surtout à fortes doses). Toutefois, cette augmentation du risque est liée à d’autres facteurs de risque tels que l’obésité, une tolérance au glucose perturbée, l’hypertriglycéridémie et l’hypertension. Pour que le risque de diabète augmente réellement avec la prise de statines, trois de ces quatre facteurs de risque doivent être présents. En outre, il faut se rappeler que pour chaque cas de diabète provoqué par les statines, 2,5 décès ou événements cardiovasculaires ont été évités.
Antagoniste de la vitamine K ou nouvel anticoagulant ?
Les antagonistes de la vitamine K (AVK) présentent des inconvénients bien connus et ne sont pas appréciés par de nombreux professionnels de la santé et patients, a déclaré le professeur Bernard J. Gersh de Rochester, aux États-Unis. Maintenant que de nouveaux anticoagulants oraux (NOAK) ont été mis sur le marché, les experts et les médias annoncent déjà la “retraite des AVK”. Le professeur Gersh estime que cela n’est pas réaliste, car les AVK présentent également des avantages importants : ils sont peu coûteux, connus de tous, efficaces et relativement sûrs. Chez certains patients, leur utilisation reste préférable à un traitement par NOAK.
Néanmoins, l’étude RE-LY et l’autorisation de mise sur le marché du dabigatran (Pradaxa®) ont marqué le début d’une nouvelle ère. Les avantages et les inconvénients sont présentés dans le tableau 1.
Le dabigatran, le rivaroxaban (Xarelto®) et l’apixaban (Eliquis®) ont tous montré une réduction du risque de saignement et sont plus efficaces ou au moins aussi efficaces que la warfarine.
Toxicité hépatique des médicaments
La “Drug induced liver injury” (DILI) a été expliquée par le professeur Res Jost, Winterthur. 20% de toutes les hospitalisations pour ictère, 10% de tous les cas d’hépatite aiguë et 20-50% de toutes les insuffisances hépatiques fulminantes sont provoquées par des médicaments. Chez 80% des patients, le responsable est le paracétamol, qui est souvent pris dans un but suicidaire. Le spectre des manifestations d’une DILI va d’une légère augmentation des enzymes hépatiques à une insuffisance hépatique. La détection précoce est essentielle pour le pronostic. Les DILI sont également la cause la plus fréquente de retrait du marché de médicaments déjà commercialisés.
Les DILI sont classées en fonction de leur cause (hépatocellulaire, cholestatique, mixte) et de leur durée (aiguë : jusqu’à 6 semaines ; subaiguë : de 6 semaines à 6 mois ; chronique : plus de 6 mois). Les enzymes hépatiques sont toujours élevées. Si la bilirubine >50 mmol/l et/ou l’INR >1,5 augmentent, c’est un signe de plus grande gravité. Si les trois paramètres sont élevés, une hospitalisation est nécessaire.
Une DILI est un diagnostic d’exclusion : existe-t-il une autre cause d’atteinte hépatique (hépatite virale, maladie auto-immune, toxicité de l’alcool ?) Plusieurs facteurs liés au patient augmentent le risque de toxicité hépatique (tableau 2).
Chez 10% des patients prenant des statines, les enzymes hépatiques augmentent légèrement et temporairement. La FDA a récemment décidé qu’il n’était pas utile de contrôler systématiquement les enzymes hépatiques sous traitement par statine, car les lésions hépatiques dues à la prise de statines sont rares et ne peuvent pas être prédites chez les patients individuels. Au début d’un traitement par statine, il convient donc de contrôler les valeurs hépatiques ; si elles sont normales, aucun autre contrôle n’est nécessaire, sauf en cas de suspicion clinique d’hépatotoxicité. L’hépatotoxicité n’est pas fréquente avec les nouveaux anticoagulants. L’intervenant a recommandé les sites web suivants, qui fournissent des informations plus détaillées sur le problème de la DILI :
Plus puissant n’est pas toujours meilleur
Le professeur Hans Rickli, de Saint-Gall, a donné des informations sur les différents inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire (Tc) et leur utilisation. Les recommandations actuelles de l’ESC en cas de STEMI, NSTEMI et en périopératoire sont complexes, tout comme les directives des différents hôpitaux sur la manière de procéder en cas de SCA aigu ; plusieurs régimes de traitement antithrombotique sont possibles.
- Le prasugrel ou le ticagrelor est supérieur au clopidogrel selon les études TRITON et PLATO, respectivement.
- Il n’existe pas de comparaison directe entre le prasugrel et le ticagrelor dans le cadre d’une prise en charge aiguë. Les études TRITON et PLATON ne sont pas vraiment comparables car elles portent sur des groupes de patients différents.
- Une stratégie simple et claire peut s’avérer utile pour un traitement réseau réussi.
- En cas de contre-indication aux nouveaux inhibiteurs de l’agrégation des Tc et de nécessité d’une anticoagulation orale, le clopidogrel reste indiqué ou les NOAK ne doivent pas être utilisés.
- L’association avec de nouveaux OAK n’est pas non plus fondée sur des preuves.
- En cas d’ICP élective avec implantation de stent, il n’existe pas encore de données concluantes sur l’utilisation de nouveaux inhibiteurs de l’agrégation des Tc.
- Le clopidogrel en complément de l’aspirine reste indiqué.
- Pas d’indication pour l’utilisation systématique des nouveaux inhibiteurs de l’agrégation des Tc en cas de coronaropathie stable.
L’étude WOEST (patients ayant subi un stenting) a montré que les hémorragies et les décès étaient plus fréquents sous une trithérapie (anticoagulation orale, clopidogrel, ASA) que sous une bithérapie (DAPT : anticoagulation orale, clopidogrel). Certains éléments indiquent que la suppression de l’ASA pourrait entraîner une amélioration (diminution du risque de saignement sans augmentation du risque de thrombose de stent), mais la situation n’est pas claire à ce sujet. Le score HAS-BLED peut aider à évaluer le risque de saignement (tableau 3).
Les études sur la durée du traitement antithrombotique après la mise en place d’un stent à élution de médicament (DES) ont montré qu’un DAPT de six à douze mois était le plus bénéfique. Un DAPT plus court augmentait le risque de décès ou d’infarctus du myocarde, tandis qu’un DAPT plus long augmentait le risque d’hémorragie.
La controverse sur les IPP n’est pas encore tout à fait terminée. Il convient d’utiliser le pantoprazole en cas d’administration de clopidogrel.
Source : 11e cours de révision zurichois en cardiologie clinique, 11 avril 2013, Zurich.
