Dans les cas graves résistants au traitement, un représentant biologique d’une nouvelle classe de substances est disponible. Plusieurs évaluations de différentes formes de thérapie ont abouti à des résultats passionnants. Une étude a fait la première comparaison tête-bêche des produits biologiques de première ligne.
Il est important de savoir qu’il existe une ostéomyélite bactérienne chez l’enfant : Il s’agit en général d’une colonisation hématogène. Les ostéomyélites post-opératoires et post-traumatiques associées à des tiers, plus fréquentes chez l’adulte, ne jouent qu’un rôle secondaire, a précisé le Dr Jakob Armann dès le début de son exposé concernant les différences entre les enfants et les patients adultes. Cependant, selon le collègue du service d’immunologie pédiatrique de la clinique et polyclinique de pédiatrie de l’hôpital universitaire Carl Gustav Carus de Dresde, il faut penser aux ostéomyélites vertébrales et aux spondylodiscites, qui peuvent survenir à tout âge et dont les symptômes sont souvent très flous. En cas de douleurs dorsales et de fièvre, il faut au moins garder à l’esprit qu’il peut aussi s’agir d’une spondylodiscite bactérienne. Les formes spécifiques d’ostéomyélite ou de spondylarthrite (dues à M. tuberculosis) doivent également être considérées comme secondaires, mais doivent être prises en compte, par exemple, lors de voyages dans des pays à forte prévalence ou de migrations, même chez les enfants. “Mais il s’agit d’une forme postprimaire, donc en cas de doute, il peut être intéressant de faire une radiographie pour voir s’il y a quelque chose avant de trop s’égarer”.
Diagnostic
Les hémocultures sont un facteur très important dans le diagnostic de l’ostéomyélite. Dans au moins 30% des cas, l’agent pathogène peut être confirmé par hémoculture. Il est donc essentiel d’effectuer une prise de sang avant de commencer le traitement antibiotique. En matière d’hémoculture, la règle générale est la suivante : beaucoup aide beaucoup. “Plus vous mettez de sang dans les flacons d’hémoculture, plus vous avez de chances de trouver l’agent pathogène”. Mais le Dr Armann a prévenu : “Avec les flacons d’hémoculture pour enfants, qui sont généralement conçus pour 3 ml, un remplissage excessif n’a aucun effet positif. “Donc, si vous avez plus de sang que ne peuvent en contenir les flacons d’hémoculture pour enfants, prenez plutôt un flacon pour adultes”, conseille le médecin.
La question de l’imagerie se pose ensuite : en cas d’arthrite bactérienne, l’échographie est le moyen d’imagerie diagnostique de choix et est généralement suffisante. En cas d’arthrite, l’IRM ne devrait être utilisée que si les résultats ne sont pas clairs. Il en va autrement de l’ostéomyélite : l’IRM est définitivement de mise. La radiographie n’a de valeur que dans le diagnostic différentiel d’une fracture ou dans les situations où l’IRM n’est pas disponible avant une opération, par exemple.
En ce qui concerne une éventuelle ponction, le Dr Armann a rappelé que ponctionner signifie toujours sécuriser l’agent pathogène. L’infectiologue dit donc : tout le monde est ponctionné. Cela permet d’obtenir l’agent pathogène et de choisir le meilleur traitement possible. “D’un autre côté, nous devons déjà nous poser la question de manière pragmatique : Devons-nous maintenant piquer dans chaque os ?” L’expert a rappelé que l’opération n’était pas négligeable – il s’agit d’une intervention plus importante avec des risques plus élevés, la ponction nécessite une anesthésie, il faut un orthopédiste pour cela, etc. Sa recommandation est donc la suivante : “Il faut toujours ponctionner les articulations ! C’est facile à faire, il suffit d’une courte sédation, on peut le faire même chez un patient septique en soins intensifs. Il n’y a aucune raison de ne pas le faire. Pour les os, c’est un peu différent. Si tout est relativement typique – image IRM typique, clinique typique – je pense que l’on peut s’en passer”. Les exceptions sont les situations dans lesquelles le diagnostic différentiel n’est pas clair, l’évolution est bizarre ou le patient présente des abcès, pour lesquels il ne s’agit alors pas seulement de sécuriser l’agent pathogène, mais aussi de prendre une mesure thérapeutique par le biais de la chirurgie.
Thérapie
D’un point de vue infectieux, le traitement dépend toujours du type d’agent pathogène en cause. “En fait, c’est relativement simple”, explique le Dr Armann : “Il s’agit en très grande majorité de staphylocoques, quel que soit l’âge que vous prenez”. Et cela permet de déduire rapidement quel est le meilleur traitement pour cela, à savoir la flucloxacilline ou, alternativement, la céfazoline aux doses appropriées.
Si l’on y regarde de plus près, les staphylocoques ne sont pas les seuls à jouer un rôle. Kingella kingae, une bactérie gram-négative en bâtonnet qui provoque un nombre non négligeable d’infections, est également fréquente, en particulier chez les enfants <3 ans. Et dans le cas des morsures d’animaux, les agents pathogènes qui se trouvent dans la cavité dentaire de l’animal en question viennent s’ajouter (tableau 1). A cet égard, le Dr Armann a souligné que les enfants ne sont pas toujours en mesure de donner un nom clair à une morsure. Ils ont par exemple des chats ou des rats domestiques et, dans le cadre d’actions ludiques, il se produit alors une blessure qui n’est même pas perçue comme une morsure. “Et c’est là que nous en arrivons : si vous n’avez pas une ostéomyélite tout à fait classique, si quelque chose semble étrange dans l’évolution, alors une ponction est tout de même indiquée !”
Mais même sans connaître l’agent pathogène, il est possible d’en déduire un traitement calculé : Ainsi, chez les enfants >3 ans, la flucloxacilline ou la céfazoline sont indiquées en raison de la forte probabilité de staphylocoques. Pour les moins de 3 ans chez qui Kingella kingae est impliqué, on opte pour le céfuroxime, car Kingella kingae n’est pas sensible à la flucloxacilline. Le spécialiste a toutefois rappelé qu’il ne fallait pas perdre de vue le dosage. “Pour le traitement des infections staphylococciques, nous avons besoin d’un dosage élevé, car nous avons vraiment besoin d’un bon niveau d’efficacité. Dès que nous entrons dans une zone où nous rencontrons également des agents pathogènes anaérobies, nous recommanderions alors l’ampicilline/sulbactam comme traitement primaire”.
Une fois l’agent pathogène déterminé, les choses deviennent naturellement simples : pour les staphylocoques, on peut s’en tenir à la flucloxacilline, le SARM ne joue pratiquement aucun rôle dans l’espace germanophone dans le domaine pédiatrique. Si elle se produit malgré tout, elle est un peu difficile à traiter. Dans ce cas, le Dr Armann conseille de demander de l’aide si l’on n’en a pas l’expérience soi-même. “Avec la vancomycine, vous devez vous assurer d’en donner suffisamment, mais aussi de ne pas faire de dégâts”. Pour les streptocoques, la pénicilline est le meilleur remède et la pénicilline fonctionne également la plupart du temps pour Kingella kingae, sinon le céfuroxime est l’alternative.
En ce qui concerne la durée du traitement, le pédiatre a expliqué que lui et ses collègues à Dresde commençaient par traiter tous les patients par voie parentérale. En ce qui concerne la question de savoir à quel moment il est possible de passer au numérique, il estime que les choses ont beaucoup évolué au cours des 10 à 15 dernières années. “Arthrite/ostéomyélite non compliquée” est un terme que les orthopédistes n’aiment pas parce qu’ils disent que toute infection osseuse ou articulaire est en soi compliquée. Mais d’un point de vue infectieux, il y a des ostéomyélites qui sont relativement classiques, sans complications majeures, pour lesquelles nous pensons que l’on peut passer à un traitement antibiotique oral dès 96 heures, c’est-à-dire après quatre jours”. Mais pour cela, tous les critères suivants doivent être remplis :
- amélioration clinique
- au moins 24 heures afebril
- CrP <20 mg/l ou déjà diminué de 2/3
- possibilité de prendre des médicaments par voie orale
- pas d’ostéomyélite/spondylodiscite vertébrale
Selon le Dr Armann, les patients atteints d’ostéomyélite/spondylodiscite vertébrale sont généralement traités plus longtemps à Dresde, car ils sont souvent sujets à des complications “et nous n’osons pas changer de traitement trop tôt”.
Cefadroxil comme compromis
Mais si tous ces points sont remplis, avec quoi traite-t-on les patients ? Le staphylocoque, en tant qu’agent pathogène principal, a besoin d’un bon médicament actif contre les staphylocoques, disponible par voie orale. Le céfadroxil est le meilleur choix dans ce cas. La clindamycine n’est certainement pas mauvaise comme alternative, mais elle présente l’inconvénient que les taux de résistance pour S. aureus sont d’environ 20-30% selon les chiffres en Allemagne. Si l’agent pathogène n’est pas déterminé, l’expert ne conseille donc pas la clindamycine, mais le céfadroxil. Pour les streptocoques sensibles à la pénicilline, l’amoxicilline est indiquée. “Je ne prendrais pas la pénicilline V parce qu’elle n’a pas une bonne biodisponibilité. Elle est tout à fait suffisante pour l’angine streptococcique, mais pour une infection streptococcique invasive, ce n’est pas mon médicament de premier choix”.
Si l’agent pathogène reste inconnu, ce qui peut arriver, un traitement actif contre les staphylocoques est également recommandé pour les enfants de plus de trois ans, alors que pour les enfants de moins de trois ans sans agent pathogène identifié, le céfuroxime est nettement inférieur au céfadroxil en termes de biodisponibilité, ce qui explique pourquoi il ne constitue pas le premier choix pour les enfants plus âgés. Mais comme Kingella kingae ne peut pas être exclu, il est utilisé ici comme compromis. Dernier point, et non des moindres : Si la suspicion d’infection n’est pas confirmée, le traitement peut tout simplement être arrêté. “Il n’y a pas de durée minimale pour un traitement antibiotique inutile”.
En ce qui concerne la durée totale du traitement, il existe une double distinction : d’une part, entre l’arthrite bactérienne et l’ostéomyélite – l’ostéomyélite est toujours traitée un peu plus longtemps – et, d’autre part, entre les cas non compliqués et les cas compliqués. (Tab. 2) “Si vous avez une arthrite ou une ostéomyélite non compliquée, vous aurez en fait fait fait le tour en 2-3 semaines, car ces infections se traitent bien et en toute sécurité”.
Source : 47e congrès de la Société allemande de rhumatologie, Dresde (D)
HAUSARZT PRAXIS 2019 ; 14(10) : 28-29 (publié le 24.10.19, ahead of print)
InFo DOULEUR & GERIATRIE 2019, 1(1) : 34-35
