Toujours un défi thérapeutique

Les onychomycoses restent difficiles à traiter malgré l’utilisation d’antifongiques très efficaces. Comment traiter la maladie des ongles la plus courante ?

Les infections de l’organe de l’ongle par des champignons sont généralement appelées onychomycoses. Elles constituent un groupe de maladies différentes qui se distinguent par l’agent pathogène, la durée et surtout les structures de l’ongle principalement atteintes. Cette différenciation est notamment d’une grande importance pour la thérapie.

Spectre des agents pathogènes

Les agents pathogènes les plus courants des onychomycoses classiques sont les dermatophytes, qui possèdent des enzymes spéciales pour digérer la kératine. Le dermatophyte de loin le plus fréquent est le Trichophyton (T.) rubrum, suivi du T. interdigitale (mentagrophytes). Tous les autres dermatophytes provoquent beaucoup plus rarement une onychomycose. Parmi les levures, les espèces Candida sont les plus fréquentes – on les trouve de préférence dans les paronychies chroniques des doigts. Les moisissures ont longtemps été controversées en tant qu’agents pathogènes, mais des espèces autrefois très rares sont aujourd’hui observées de plus en plus fréquemment, par exemple les espèces Fusarium. La plupart du temps, il n’est pas possible d’identifier l’agent pathogène d’un point de vue clinique (tab. 1) [1].

Fréquence

La prévalence des onychomycoses est très variable. Les hommes semblent être un peu plus touchés, avec une prévalence de 2,6% pour les femmes et de 2,8% pour les hommes en Grande-Bretagne, par exemple. Au total, environ 3 à 8 % de la population serait atteinte d’onychomycose, mais des fréquences de 8 à 40 % ont été mises en évidence dans différents groupes professionnels. Chez 20 à 30% des patients atteints de tinea pedum, on trouve une atteinte des ongles. La fréquence augmente proportionnellement avec l’âge [2]. Il existe manifestement une susceptibilité autosomique dominante aux onychomycoses, c’est-à-dire que l’on observe de préférence une propagation verticale dans la famille [3]. Les personnes atteintes de psoriasis sont plus susceptibles d’avoir une mycose des ongles. Les ongles des orteils sont sept à dix fois plus touchés en raison de leur croissance trois fois plus lente. Chez les personnes immunodéprimées, il faut toujours penser aux agents pathogènes rares, qui sont souvent très difficiles à traiter. Les infections mixtes représentent environ 5% de toutes les onychomycoses [4].

Types d’onychomycose

La distinction des onychomycoses (OM) en fonction de la voie d’infection et de la clinique qui en résulte est utile sur le plan clinique, car elle explique également la gravité et contribue à déterminer les perspectives de traitement [5].

La forme de loin la plus fréquente est l’OM sous-unguéale distale-latérale, dans laquelle le champignon pathogène pénètre dans l’hyponychium à partir de la peau du bout du doigt ou de l’orteil, puis dans le lit de l’ongle. On observe d’abord une légère hyperkératose du lit de l’ongle distal, qui augmente lentement et peut soulever l’ongle. Progressivement, la partie distale de l’ongle s’opacifie et devient opaque. Histologiquement, on constate que les champignons se trouvent principalement dans la kératose sous-unguéale et que l’ongle situé au-dessus constitue une barrière plutôt que la cible principale de l’infection. Le champignon se propage lentement vers la partie proximale et peut atteindre la matrice (Fig. 1-3). La limite proximale est très souvent de forme irrégulière. Une bande jaune se rétrécissant vers la partie proximale se développe parfois sous les ongles des orteils – elle est extrêmement riche en champignons, qui sont ici constitués de spores et de filaments fongiques très courts, avec une paroi cellulaire très épaisse. Ce phénomène est également appelé dermatophytome. Après souvent des années d’existence, l’ongle entier peut être affecté et finalement détruit.

L’onychomycose blanche superficiaire (WSO) se caractérise par des taches irrégulières de couleur blanche crayeuse à la surface des ongles des orteils. Elle est principalement causée par T. mentagrophytes . Il faut différencier de cette forme classique l’OMS des ongles, plus rare, causée par T. rubrum et qui se rencontre pratiquement exclusivement chez les patients atteints du SIDA. Ici, la coloration blanche est plus nuageuse que crayeuse.

Une autre forme d’OM est l’OM sous-unguéale blanche proximale, dans laquelle le champignon se propage sur la cuticule et le long de la face inférieure du mur proximal de l’ongle en direction de la matrice. Lorsqu’elle est atteinte, le champignon est littéralement noyé dans l’ongle nouvellement formé et peut pénétrer toutes les couches de l’ongle. La cohérence optique de la plaque unguéale est ainsi affectée et l’ongle apparaît blanc.

Une forme rare est l’endonyx-OM. Les agents pathogènes sont presque exclusivement T. soudanense et T. violaceum, qui sont également des agents pathogènes connus de la tinea capitis. Ici, seule la plaque de l’ongle est affectée. Histologiquement, les champignons sont visibles dans les couches moyennes de l’ongle.

Le Candida albicans possède des enzymes qui peuvent également décomposer la kératine. Dans les pays chauds, une infection très similaire à l’onychomycose sous-unguéale distale peut être provoquée, mais dans les climats tempérés, il s’agit généralement d’une infection de l’ongle proximal avec paronychie. Chez les nouveau-nés, le Candida albicans provoque parfois une OM sous-unguéale proximale.

Toutes les différentes formes d’OM peuvent évoluer vers une OM dystrophique totale, dans laquelle l’ongle est complètement détruit. L’infection des ongles survenant dans le cadre de la candidose mucocutanée chronique est d’emblée totalement dystrophique [6].

Diagnostic différentiel

Le principal diagnostic différentiel est le psoriasis des ongles (Fig. 4), qui présente de nombreuses similitudes cliniques et histologiques avec l’OM. Les taches, les fossettes, les taches d’huile, l’onycholyse distale et le jaunissement sont caractéristiques. Au niveau des orteils, on observe souvent une onycholyse d’origine mécanique due au chevauchement des orteils et aux frottements. Le lichen plan unguium présente principalement des sillons longitudinaux et des défauts de surface et a tendance à se cicatriser de manière irréversible avec formation de ptérygion. L’eczéma des ongles se caractérise par des fossettes irrégulières et des sillons et bourrelets transversaux, et souvent par une paronychie due à la participation du mur de l’ongle. Le syndrome dit des “20 ongles” touche préférentiellement les enfants et se caractérise par des ongles rugueux. Il peut être idiopathique ou s’inscrire dans le cadre d’un eczéma atopique, d’un psoriasis ou d’un lichen plan. L’onychogrypose se caractérise par un épaississement massif, généralement des ongles des orteils, qui sont parfois infectés par des mycoses. Pseudomonas aeruginosa colonise également volontiers les ongles infectés par des champignons. Il n’est pas rare que les ongles psoriasiques présentent une infection fongique supplémentaire, et une mycose est également possible dans d’autres maladies des ongles. Les paronychies sont plus souvent dues à des allergies qu’à des candidoses. Il peut également être difficile de distinguer les artefacts, par exemple le recul compulsif du bord proximal de l’ongle ou l’onychotillomanie.

Diagnostic

En cas de suspicion d’onychomycose, il faut toujours confirmer le diagnostic, par exemple par une préparation directe, la culture ou/et l’histologie des ongles. Cette dernière est environ deux fois plus souvent positive que la culture, qui est souvent faussement négative, et elle peut faire la différence entre la contamination et l’infection réelle (Fig. 5) [7]. Le matériel doit être prélevé sous l’ongle à partir du bord proximal de l’infection dans le cas de l’onchyomycose sous-unguéale distale (DLSO), gratté à partir de la surface de l’ongle dans le cas de l’OM sous-unguéale proximale, une perforation de la plaque unguéale peut confirmer le diagnostic. Les méthodes plus récentes sont la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) et la spectroscopie de masse par désorption laser assistée par matrice/”time-of-flight” (MALDI-TOF), mais elles sont coûteuses et ne sont pas encore largement disponibles. Non seulement la détection des champignons en général, mais aussi la distinction entre les différents champignons pathogènes sont d’une grande importance pour le traitement. Si les tests mycologiques sont négatifs et que la suspicion d’infection fongique persiste, les tests doivent être répétés. Un résultat positif justifie également un traitement antifongique généralement plus long.

Traitement

Les onychomycoses sont les mycoses cutanées les plus difficiles à traiter et le traitement est généralement le plus long. En principe, elle comprend des mesures d’hygiène générales ainsi que des traitements mécaniques, topiques et systémiques.

Il est important de garder les pieds au sec, de traiter la tinea de la peau environnante et d’éviter les chaussures hermétiques, notamment pour prévenir les récidives. En cas de paronychie, il convient de réduire au minimum le contact avec l’humidité et d’éviter tout contact avec la viande, le poisson, les légumes frais et les fruits.

Les ongles épaissis et les hyperkératoses sous-unguéales doivent être éliminés mécaniquement dans la mesure du possible, de préférence après avoir ramolli les masses cornées avec une pâte à base d’urée à 40%. La peau environnante est recouverte de sparadrap et la pâte est appliquée sur l’ongle sur l’épaisseur d’un dos de couteau, puis laissée en place sous un pansement occlusif pendant trois à cinq jours. Les parties malades de l’ongle se ramollissent beaucoup plus rapidement et peuvent être facilement coupées ou grattées. En général, cela doit être répété plusieurs fois jusqu’à ce que tout le matériel infecté soit retiré. Vient ensuite le traitement fongique proprement dit.

Selon le consensus général, le traitement local seul n’est utile que si l’atteinte ne dépasse pas un tiers de l’ongle et si la matrice n’est pas encore atteinte. Les solutions et les crèmes antifongiques ne sont pas efficaces. L’amorolfine 5% et le ciclopirox 8% sont disponibles sous forme de vernis. Le vernis à l’amorolfine est appliqué une fois par semaine, le ciclopirox quotidiennement. Une nouvelle base de vernis soluble dans l’eau à base d’hydroxypropylchitosane semble supérieure. Néanmoins, les taux de guérison du traitement par vernis seul, même après une émulsion chimique préalable par rongeurs, ne sont que de 5 à 15% maximum. Les nouveaux médicaments pour le traitement topique de la MO sont l’éfinaconazole 10% et le tavaborol 5%. Ils sont autorisés aux États-Unis et très chers, les taux de réussite sont légèrement meilleurs qu’avec les vernis disponibles ici. Le luliconazole est également disponible au Japon pour le traitement des ongles. La terbinafine 10% en base de vernis n’est pas disponible dans le commerce, mais a été testée à plusieurs reprises.

Le traitement systémique par des antifongiques est supérieur au traitement local [8]. Le premier produit efficace par voie orale contre les dermatophytes était la griséofulvine, mais elle n’est pratiquement plus utilisée aujourd’hui. Les taux de guérison étaient faibles et la durée du traitement très longue. Le premier azolé utilisé par voie systémique était le kétoconazole, qui a provoqué des réactions hépatotoxiques idiopathiques graves isolées et n’est désormais plus commercialisé que pour d’autres indications. Les succès obtenus dans le traitement des onychomycoses et de la candidose muco-cutanée chronique ont été impressionnants. L’itraconazole, qui lui a succédé, est désormais l’antifongique au spectre le plus large contre les dermatophytes, les levures et les moisissures. Une durée de traitement de deux à trois mois est recommandée pour les mycoses des ongles des mains et de trois à quatre mois pour les ongles des pieds. La thérapie dite d’impulsion de 400 mg/jour pendant une semaine par mois est équivalente à la thérapie continue de 200 mg par jour et permet d’économiser la moitié de la substance. La tolérance de l’itraconazole est généralement très bonne, des interférences avec d’autres médicaments sont possibles. Le traitement de choix des onychomycoses à dermatophytes est la terbinafine, recommandée à la dose de 250 mg par jour pendant deux à trois mois pour les onychomycoses des doigts et trois à quatre mois pour les onychomycoses des orteils. Dans les études comparatives, la terbinafine était nettement supérieure à l’itraconazole et au fluconazole. Le fluconazole a été recommandé comme alternative à la dose de 150-450 mg/semaine et doit être administré jusqu’à la guérison. Malgré de bonnes valeurs in vitro, les taux de guérison des antifongiques oraux ne sont pas à la hauteur des attentes.

Plusieurs études ont montré que le traitement combiné topique et oral par vernis et comprimés est clairement supérieur à la monothérapie. Cela vaut aussi bien pour la terbinafine et l’itraconazole que pour l’amorolfine et le ciclopirox.

Les lasers ont été approuvés par la FDA pour “améliorer temporairement l’apparence des ongles”. Des études critiques n’ont pas montré d’effet au-delà de l’aspect cosmétique [9].

Prophylaxie des récidives

Les patients atteints d’onychomycose présentent un risque très élevé de récidive même après la guérison. Cela peut être dû, d’une part, à des résidus subcliniques de l’infection fongique, à une mycose insuffisamment traitée de la peau environnante, à la persistance de facteurs prédisposants tels qu’une circulation sanguine périphérique insuffisante, des lésions traumatiques de l’ongle, des déficiences immunitaires, etc. et, d’autre part, à la réinfection dans leur propre foyer, où des squames cornées sont restées en place, dans lesquelles les spores fongiques peuvent survivre pendant plus de 20 ans. C’est pourquoi un traitement topique à long terme, l’utilisation de poudres antifongiques pour les chaussures et la désinfection semblent judicieux. [10].

Perspectives

Les onychomycoses représentent toujours un défi thérapeutique malgré l’utilisation d’antifongiques très efficaces. Elles doivent néanmoins être traitées, car elles représentent bien plus qu’un problème esthétique. Il faut espérer que la recherche continuera à trouver des médicaments bien tolérés et très efficaces.

Littérature :

1. Haneke E : Infections fongiques de l’ongle. Semin Dermatol 1991 ; 10 : 41-53.
2. Burzykowski T, et al : Prévalence élevée des affections du pied en Europe : résultats du Projet Achilles. Mycoses 2003 ; 46 : 496-505.
3. Zaias N, et al : Modèle autosomal dominant d’onychomycose sous-unguéale distale causée par Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996 ; 34 : 302-304.
4. Denning DW, et al : Fungal nail disease : a guide to good practice (rapport d’un groupe de travail de la British Society for Medical Mycology). Br Med J 1995 ; 311 : 1277-1281.
5. Haneke E : Biopsies unguéales dans l’onychomycose. Mycoses 1985 ; 28 : 473-480.
6. Baran R,et al : Une nouvelle classification des onychomycoses. Br J Dermatol 1988 ; 139 : 567-571.
7. Haneke E : Importance de l’histologie des ongles pour le diagnostic et le traitement des onychomycoses. Ärztl Kosmetol 1988 ; 18 : 248-254.
8. Gupta AK, Daigle D, Folley KA : Network meta-analysis of onychomycosis treatments. Skin Append Dis 2015 ; 1 : 74-81.
9. Gupta AK, Simpson FC : Traitement au laser pour l’onychomycose. J Cutan Med Surg 2013 ; 17 : 301-307.
10. Baran R, et al : Onychomycose. ^2nd ed. Taylor & Francis, Oxon 2006.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2019 ; 29(1) : 17-20