La toux chez l’enfant a généralement une cause bénigne, mais elle peut être très gênante pour le patient et toute la famille. Si la toux est le seul symptôme, il est peu probable que l’asthme soit diagnostiqué. Pour diagnostiquer une toux chronique, les étapes primaires sont une radiographie du thorax et une spirométrie (chez les enfants de plus de cinq ans).
La toux est un réflexe physiologique dont le but est de libérer les muqueuses des voies respiratoires des corps étrangers ou des mucosités accumulées. En ce sens, la toux est à la fois le signe d’une pathologie des voies respiratoires et un mécanisme de défense important. Cette dualité est essentielle pour décider du traitement approprié.
Si la toux est un facteur gênant qui entraîne l’insomnie et donc l’épuisement, et qu’elle entretient la lésion de la muqueuse dans le sens d’un cercle vicieux d’inflammation et de réparation, un traitement antitussif est indiqué. Cependant, si la toux est un facteur important de mobilisation des sécrétions, un traitement protussif est indiqué. Cet article se limite à la question du traitement antitussif, beaucoup plus fréquente dans la pratique quotidienne.
La toux chez les enfants : gênante et alarmante
La toux est l’un des symptômes les plus fréquents des consultations en médecine générale et en pédiatrie. Les parents présentent leur enfant principalement pour trois raisons : Premièrement, toute la famille souffre généralement d’insomnie et d’irritabilité en raison de la toux gênante ; deuxièmement, les crises sont souvent très impressionnantes, surtout chez les jeunes enfants, et les parents craignent que leur enfant ne s’étouffe ; troisièmement, il y a la crainte, surtout en cas de toux persistante, que l’enfant ne souffre d’une maladie grave.
Asthme : un diagnostic souvent erroné
Le diagnostic différentiel de la toux est large, avec en premier lieu, en cas de toux aiguë, une infection virale ou un événement aigu non infectieux, comme l’aspiration d’un corps étranger. En cas de toux prolongée, le médecin traitant pense encore principalement à l’asthme ou à l’hyperréactivité bronchique, un diagnostic fréquent et populaire, mais malheureusement généralement erroné.
Un asthme qui se présente uniquement avec de la toux et sans sifflements expiratoires (sifflements et/ou bourdonnements) et/ou dyspnée est extrêmement rare. En d’autres termes, les enfants asthmatiques peuvent certes tousser, mais la toux en tant que symptôme unique conduit à un surdiagnostic de l’asthme. Cette constatation est confirmée par plusieurs faits : Une toux récurrente en tant que symptôme unique n’est pas clairement associée à une hyperréactivité bronchique ou à une atopie, une toux sans sifflement n’est pas influencée par des inhalations de salbutamol ou de béclométhasone, c’est-à-dire un traitement antiasthmatique, et il n’y a pas de corrélation entre la toux et la sévérité de l’asthme.
Classification selon la durée et les symptômes principaux
Pour la compréhension clinique, la toux est divisée, soit en fonction de sa durée (toux aiguë <2 semaines, toux subaiguë 2-4 semaines, toux chronique >4 semaines), soit en fonction de sa spécificité (toux spécifique ou non spécifique).
- Dans le cas de la toux spécifique, les caractéristiques de la toux indiquent certaines pathologies : toux staccato dans les infections à chlamydia chez le jeune enfant, toux paroxystique dans la coqueluche et la paraparlite, toux aboyante dans les laryngotrachéites virales ou les anomalies des voies respiratoires supérieures (trachéomalacie), toux hoquetante avec absence de symptômes pendant le sommeil dans les toux psychogènes.
- La toux non spécifique est souvent classée selon ses caractéristiques en toux dite sèche (toux grasse) ou humide (toux productive). Cette subdivision peut être importante pour le traitement, car une toux sèche indique principalement une lésion de la muqueuse avec irritation des récepteurs de la toux et une toux humide un processus inflammatoire et hypersécrétoire.
Ces définitions déterminent la suite de la démarche diagnostique et thérapeutique. Il est important de noter que la toux n’est pas synonyme d’hyperréactivité bronchique et que, par conséquent, la toux ne répond souvent pas au traitement de l’asthme (figure 1).
Au contraire, elle provoque des dommages à la muqueuse et une irritation des récepteurs de la toux. Un traitement symptomatique a donc pour objectif la réparation de la muqueuse et l’immobilisation des récepteurs périphériques de la toux et du centre central de la toux.
Anamnèse et examen physique
D’importantes questions anamnestiques se posent :
- En plus de la toux, existe-t-il un sifflement (respiration sifflante, bourdonnement) ?
- Si oui, les parents décrivent-ils vraiment un sifflement ou s’agit-il d’un bruit non spécifique ?
- Y a-t-il des signes d’un problème des voies respiratoires supérieures (ronflement, rhinite, sinusite) ?
- Les symptômes existent-ils depuis la naissance ?
- Les symptômes ont-ils commencé brutalement ou sont-ils chroniques ?
- Existe-t-il une toux principalement productive (expectorations) ?
- La toux est-elle influencée par la prise alimentaire ou dépend-elle de la position ?
- Existe-t-il d’autres signes d’immunodéficience chronique ?
- Comment est la toux pendant le sommeil ?
Lors de l’examen physique, on recherche spécifiquement certains points qui peuvent être utiles au diagnostic : ongles en verre de montre et éventuellement déjà doigts en baguettes de tambour, perte de poids, troubles de la croissance, pathologie des voies respiratoires supérieures, déformations thoraciques (sulcus de Harrison, thorax de Fasst), sifflements fixes monophoniques ou asymétriques, stridor, signes de maladie cardiaque ou systémique.
La toux aiguë s’explique généralement par une influence aiguë, en premier lieu une infection virale ou, selon l’anamnèse, un corps étranger ou une substance toxique (inhalation, ingestion). C’est pourquoi, si l’anamnèse et le statut sont aussi normaux que possible, un traitement adapté et aucun autre examen ne sont indiqués dans un premier temps.
Le diagnostic clinique de la toux subaiguë et chronique est plus large, même s’il s’agit souvent, lorsque l’anamnèse et le statut sont par ailleurs normaux, d’une toux post-infectieuse prolongée, soit sèche, soit humide. Dans ce cas, il faut également penser à d’autres ou à d’autres personnes. maladies plus rares (tableau 1).
Diagnostic en cas de toux aiguë
Il est recommandé de procéder à un examen selon la figure 2 si l’anamnèse ou les signes cliniques suivants sont présents :
Troubles de la croissance, déformation du thorax, clous en verre de montre, hémoptysie, pneumonies récidivantes, dyspnée chronique, dyspnée liée à l’effort, auscultation pathologique, anomalies cardiaques ou déficit immunitaire. En l’absence de ces signes, il convient de s’interroger sur les caractéristiques de la toux (voir Symptômes principaux). En l’absence de ces signes et d’une toux spécifique, il est utile de rechercher des signes diagnostiques d’étiologies possibles :
- Aiguë supérieure ou inférieure Infection des voies respiratoires inférieures : fièvre, rhinite, éternuements, douleurs musculaires, maux de gorge, tachypnée.
- Aspiration de corps étranger : aspiration suivie d’étouffement, toux, respiration +/- sifflante, stridor, tachypnée, cyanose.
- Asthme : respiration sifflante, dyspnée, atopie, réponse aux bronchodilatateurs.
- Lésions par inhalation : exposition aiguë à la fumée ou aux gaz irritants
- Embolie (rare !): Hypoxie, douleurs thoraciques, facteurs de risque connus (troubles de la coagulation).
Diagnostic de la toux subaiguë et chronique
En premier lieu, on procède à un examen selon la figure 2 avec radiographie du thorax et spirométrie (enfants >5 ans). Si l’un de ces examens s’avère pathologique, un examen plus approfondi est effectué. Si les deux examens sont normaux, il est possible d’attendre et d’observer, car le diagnostic le plus probable est celui d’une toux post-infectieuse ou d’une bronchite prolongée.
Selon les caractéristiques non spécifiques de la toux, l’enfant doit recevoir un traitement antitussif intensif (toux sèche) ou un traitement anti-inflammatoire (toux humide) et être réévalué dans une semaine. En cas de symptômes supplémentaires ou d’augmentation des troubles, il convient de procéder à des investigations conformément au schéma. Dans le cas d’une toux chronique, si l’anamnèse et le statut sont discrets, une toux sèche ou humide post-infectieuse est généralement au premier plan. Toutefois, dans la mesure du possible, une radiographie du thorax et éventuellement une spirométrie sont indiquées avant un traitement probatoire.
Traitement causal ou symptomatique
Le traitement causal dépend du diagnostic sous-jacent ; un traitement par le pneumologue pédiatrique doit être envisagé rapidement. Le traitement symptomatique de la toux intervient à différents niveaux selon la physiopathologie de la toux (fig. 3).
Comme nous l’avons déjà mentionné, il existe d’une part la possibilité d’un traitement qui contrôle ou élimine la toux en tant que symptôme gênant (traitement antitussif), et d’autre part la possibilité de soutenir la toux en tant que mécanisme de défense important (traitement protussif). Un traitement protusif n’est en principe indiqué qu’en cas de bronchectasies, de fibrose kystique, d’atélectasies et éventuellement de pneumonie.
Thérapie antitussive
Un traitement antitussif est indiqué en cas d’infections virales aiguës des voies respiratoires supérieures et inférieures ainsi qu’en cas de toux post-infectieuse subaiguë et chronique non spécifique. La plupart du temps, des mesures médicamenteuses sont prises, mais les stimuli tels que le tabagisme passif doivent être évités dans la mesure du possible.
être.
Bien que la toux soit si fréquente, il existe en principe peu de preuves issues d’études ; plus l’enfant est jeune, moins il y a de preuves. Les recommandations thérapeutiques sont donc principalement basées sur des considérations physiopathologiques et une longue expérience. Dans le traitement antitussif symptomatique, ce sont précisément les remèdes maison (par exemple le miel) et les médicaments à base de plantes qui se sont révélés efficaces et bien tolérés. Selon l’âge de l’enfant, un traitement antitussif différent est utilisé (tableaux 2 et 3).
Conclusion pour la pratique
- Avant d’entreprendre un traitement symptomatique de la toux, toujours exclure une maladie sous-jacente nécessitant un traitement spécifique.
- La toux comme seul symptôme est un argument contre l’asthme.
- Un traitement antitussif symptomatique repose sur l’évitement de l’agent déclencheur, la réparation de la muqueuse, la mise au repos périphérique des récepteurs de la toux et une atténuation centrale.
Littérature complémentaire :
- Gruber W, Eber E, Zach M : Quelle est l’efficacité du traitement symptomatique de la toux en cas de rhume ? Monatsschr Kinderheilkd 2000 ; 148 : 156-164.
- Seidenberg J : La toux chez l’enfant. Monatsschr Kinderheilkd 1993 ; 141 : 893-906.
- Chang AB : Cough. Pediatr Clin N Am 2009 ; 56 : 19-31.
- Rau M : Toux dans des pathologies spécifiques. Médecine de l’enfant et de l’adolescent 2013(5) ; 13 : 322-327.
- Nagel F, von Mutius E : Toux et asthme. Médecine de l’enfant et de l’adolescent 2013 ; 13 : 328-334.
- Irnstetter A, Griese M, Kappler M : Toux productive chronique chez l’enfant. Médecine de l’enfant et de l’adolescent 2013(5) ; 13 : 335-341.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(1) : 44-46
