Tractus gastro-intestinal supérieur et complications du COVID-19

Chaque année, environ 60 habitants sur 1000 doivent subir une intervention chirurgicale abdominale. La majorité des patients sont d’abord évalués et triés dans le cabinet du médecin généraliste. La chirurgie viscérale est également en constante évolution et de nombreuses études récentes portent sur la chirurgie assistée par robot ainsi que sur l’amélioration du pronostic des patients atteints de tumeurs.

Partie 2

Chaque année, environ 60 habitants sur 1000 doivent subir une intervention chirurgicale abdominale [1]. La majorité des patients sont d’abord évalués et triés dans le cabinet du médecin généraliste. La chirurgie viscérale est également en constante évolution et de nombreuses études récentes portent sur la chirurgie assistée par robot ainsi que sur l’amélioration du pronostic des patients atteints de tumeurs. Nous présentons ici une mise à jour sur la chirurgie viscérale avec une attention particulière pour les aspects pertinents ou intéressants pour la pratique de la médecine générale.

Comme il s’agit d’une zone étendue, nous avons scindé la mise à jour en deux parties. La première partie décrit d’abord le tractus gastro-intestinal supérieur et les complications gastro-intestinales du COVID-19. Dans un autre article du prochain numéro, nous aborderons le tractus gastro-intestinal inférieur ainsi que la pariétologie et la médecine périopératoire.

Méthodologie

La littérature des années 2019 et 2020 a été recherchée pour sa pertinence thématique. La recherche a été effectuée sur Pubmed (www.pubmed.gov) et UpTo-Date (www.uptodate.com/contents/search) pour les sous-catégories suivantes : Tractus gastro-intestinal supérieur, bariatrie, chirurgie hépatobiliaire et pancréatique et complications gastro-intestinales de COVID-19.

Cancer de l’œsophage

Le cancer de l’œsophage est l’un des cancers gastro-intestinaux les plus agressifs. L’opération standard est l’œsophagectomie ouverte abdomino-thoracique selon Ivor Lewis. En raison de la morbidité postopératoire relativement élevée et de la qualité de vie limitée, ce sont surtout les procédures mini-invasives qui ont été étudiées ces dernières années. À court terme, de meilleurs résultats ont été obtenus en termes de pneumonie postopératoire, d’infection des plaies et de sepsis. En raison de la complexité de l’opération, celle-ci doit être réalisée dans un centre disposant de l’expertise nécessaire [2]. Les techniques chirurgicales endoscopiques qui deviendront à l’avenir l’état de l’art sont toujours en discussion.

Cancer de l’estomac

Une étude rétrospective néerlandaise a montré que l’expertise du centre chez les patients atteints de cancer gastrique avait une influence significative sur la survie à long terme des patients. Selon cette étude, un nombre minimum de cas par clinique et par an a été fixé à 21 cas [3]. En Suisse aussi, des discussions intensives sont en cours sur les nombres minimaux de cas en médecine hautement spécialisée (MHS chirurgie viscérale).

Malgré la possibilité de traiter les carcinomes muqueux (T1) par résection endoscopique, ceux-ci sont associés à un risque élevé de métastases en cas de tumeurs indifférenciées et doivent être traités en priorité par chirurgie [4]. Si les patients concernés n’ont accès à la chirurgie que tardivement, on est confronté à des situations plus compliquées sur le plan thérapeutique, comme les cicatrices ou les récidives.

Chez les patients sélectionnés atteints d’un cancer gastrique précoce, la résection gastrique partielle mini-invasive avec lymphadénectomie sentinelle locorégionale représente parfois une option thérapeutique avec une morbidité moindre et un résultat oncologique identique [5,6].

Reflux gastro-œsophagien

Près de 20% de la population souffre de reflux gastro-œsophagien (figure 1). Ces troubles sont principalement traités par des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). En cas de douleur thoracique réfractaire aux IPP ou associée au reflux, la chirurgie est utilisée, la fundoplicature permettant d’obtenir un contrôle du reflux supérieur de 16% à celui obtenu dans le groupe comparatif sous traitement médicamenteux [7].

L’implantation d’une bande magnétique, un peu moins invasive, comme alternative à la fundoplicature, continue d’être discutée dans des études, mais ne peut pas être recommandée comme une véritable alternative en raison du manque de données à long terme et de l’absence de comparaison directe avec la fundoplicature [8].

Chirurgie bariatrique

Le risque de mortalité augmente avec l’IMC, ainsi les patients dont l’IMC est supérieur à 50 kg/m² ont trois fois plus de risques de décéder d’une maladie cardiovasculaire, rénale ou maligne secondaire [9]. L’activité physique et le changement de régime alimentaire aboutissent souvent à un effet yo-yo, c’est pourquoi la chirurgie est la meilleure option pour perdre du poids à long terme et prolonger l’espérance de vie. La durée de vie peut ainsi être prolongée jusqu’à 3 ans [10]. Les procédures standard restent le bypass gastrique Roux-Y et la pose d’une sleeve gastrique. Des pertes de poids plus importantes ainsi que des rémissions de diabète peuvent être obtenues après un bypass gastrique Roux-Y [11,12]. Les effets positifs sur le diabète sucré sont principalement dus à la perte de poids. Les effets sur la sensibilité à l’insuline, la fonction des cellules bêta ainsi que le profil d’insuline sont identiques à ceux d’une perte de poids diététique [13]. Une étude américaine a démontré que la chirurgie bariatrique entraînait, en particulier chez les femmes, une diminution du risque d’apparition de pathologies malignes telles que le cancer du sein, de l’endomètre ou du côlon [14]. Le reflux gastro-œsophagien est une complication tardive importante, en particulier après une sleeve gastrectomie, raison pour laquelle il est recommandé de procéder à des examens de reflux préopératoires et à des gastroscopies régulières en postopératoire [15].

Tumeurs du pancréas

Les techniques chirurgicales mini-invasives sont, dans les cas appropriés, équivalentes aux procédures ouvertes pour la pancréatectomie distale en termes de technique chirurgicale et de radicalité. En ce qui concerne la qualité de vie et le retard de vidange gastrique postopératoire (delayed gastric emptying), les procédures mini-invasives sont supérieures aux procédures ouvertes, l’inconvénient étant le taux élevé de fistules pancréatiques postopératoires [16].

Selon des études récentes, la chimiothérapie néoadjuvante semble avoir un impact positif sur la biologie de la tumeur et le taux de fistule pancréatique. Cela est probablement dû à une fibrose du tissu pancréatique, ce qui entraîne un tissu plus dur et réduit le taux d’insuffisance anastomotique. La tendance est clairement au traitement néoadjuvant, et un traitement néoadjuvant doit aujourd’hui être envisagé chez les patients sélectionnés [17] (fig. 2). Le traitement adjuvant doit être administré sans retard prolongé. Le schéma mFOLFIRINOX reste le traitement de référence, bien que cette chimiothérapie ne puisse pas toujours être utilisée en fonction de l’état général des patients [18,19]. Des études sont également en cours dans la chirurgie des métastases singulières après une opération curative du cancer du pancréas. Les métastases pulmonaires uniques métachrones peuvent, dans certains cas, faire l’objet d’une résection métastatique curative, et les métastases hépatiques solitaires sont également discutées. La décision doit être prise de manière interdisciplinaire lors d’un tumorboard [20].

Pancréatite

L’obstruction biliaire est la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë en Europe [21]. La cholécystectomie en tant que traitement et prophylaxie d’une nouvelle pancréatite constitue le gold standard. Une revue systématique de la littérature a confirmé que la cholécystectomie précoce et sélective lors de l’hospitalisation initiale était une approche thérapeutique sûre pour les patients atteints de pancréatite légère [22]. Dans les pancréatites chroniques, où la douleur mais aussi la destruction du parenchyme sont au premier plan, la chirurgie offre de bonnes chances de réduire les symptômes à long terme, de diminuer la destruction du tissu pancréatique et d’améliorer la qualité de vie [23,24]. Dans ce contexte, l’orientation précoce vers la chirurgie est importante en l’absence de succès thérapeutique durable d’autres procédures (interventionnelles).

Maladie de la vésicule biliaire et des voies biliaires

La lésion des voies biliaires est une complication redoutée après une cholécystectomie. En cas de cholécystite aiguë notamment, le risque a été considéré comme élevé et l’opération n’a donc été pratiquée qu’après un intervalle sans inflammation (fig. 3). Selon les données actuelles, une cholécystectomie précoce en cas de cholécystite aiguë ne présente cependant aucune différence en termes de morbidité [25].

Carcinome hépatocellulaire

Le carcinome hépatocellulaire est la tumeur hépatique primaire la plus fréquente. Dans les stades précoces, une résection chirurgicale peut être proposée en plus des procédures locales et ablatives. Une étude rétrospective cas-témoins réalisée en 2019 a démontré un avantage significatif pour la résection chirurgicale en termes de survie. Le facteur décisif est l’opérabilité du patient avec une fonction hépatique résiduelle correspondante [26].

Métastases hépatiques

En cas de métastases hépatiques colorectales, en particulier au stade T3/T4 de la tumeur primaire, l’échographie à contraste amélioré (CEUS) a permis de détecter des métastases hépatiques chez jusqu’à 4% de tous les patients. La CEUS est recommandée comme imagerie primaire après des lésions hépatiques détectées par tomodensitométrie [27]. En cas de métastases hépatiques étendues, les concepts d’hypertrophie tels que la procédure ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) et d’autres procédures d’hépatectomie “statiques” restent au premier plan. L’insuffisance hépatique postopératoire après résection a été réduite, mais ces procédures sont associées à une morbidité périopératoire élevée et ne devraient être réalisées que chez des patients sélectionnés et dans des centres appropriés [28].

Complications gastro-intestinales du COVID-19

Depuis l’apparition de la coronapandémie, plusieurs cas de maladies extrapulmonaires ont été observés. Il s’agit notamment de l’iléus, de l’ischémie intestinale, des pancréatites ou des troubles de la fonction hépatique [29]. La cause est l’augmentation du taux d’expression du récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 dans les cellules épithéliales intestinales, qui servent de récepteurs au SARS-CoV-2 [30].

La coagulopathie induite par le coronavirus, mais aussi l’augmentation des besoins en opioïdes, peuvent expliquer l’augmentation de l’ischémie intestinale, mais aussi les taux élevés d’iléus [31]. Il faut donc penser à une pathologie chirurgicale chez les patients corona-positifs présentant des douleurs abdominales en raison des maladies associées. Inversement, une infection à Covid-19 doit être incluse dans le diagnostic différentiel en cas de problèmes abdominaux inexpliqués par ailleurs.

Des inquiétudes ont été exprimées à plusieurs reprises quant au fait que les patients se rendent plus tard ou pas du tout dans les établissements de santé pendant la pandémie. Cela peut être dû à des mesures de quarantaine, à d’autres restrictions ou à la peur d’une infection à l’hôpital. Pour preuve, la proportion d’appendicites graves a augmenté de manière significative au cours de la pandémie pour atteindre 92% (valeur précédente : 57,1% ; p=0,003) [32]. Un retard constaté de 2 jours dans les soins médicaux a également été qualifié de dommage collatéral de la pandémie [33]. Le nombre total de tomographies abdomino-pelviennes réalisées en urgence dans les services d’urgence a significativement diminué pendant la pandémie et le nombre de diverticulites aiguës diagnostiquées a été significativement réduit. Une interprétation possible est que les patients souffrant d’affections moins aiguës ont été moins souvent hospitalisés dans l’ensemble [34].

Chez les patients atteints de tumeurs, outre le risque général de mortalité lié à la maladie tumorale, il existe également une létalité accrue due à l’infection par le SRAS-CoV-2. Les médecins doivent trouver un équilibre entre le risque de retarder le traitement d’une tumeur maligne et le risque d’exposition des patients à une infection par le SRAS-CoV-2. Plusieurs études ont montré que l’incidence de l’infection à coronavirus était inférieure à 5% chez les patients atteints de tumeurs, ce qui ne justifie absolument pas un traitement retardé des tumeurs malignes [35,36].

Messages Take-Home

• Dans la chirurgie abdominale des tumeurs, la tendance est clairement à la chirurgie de centre, ce qui est de plus en plus étayé par des données robustes avec un meilleur résultat.
• La chirurgie bariatrique est la meilleure option thérapeutique en ce qui concerne les complications cardiovasculaires, rénales ou malignes liées à l’obésité.
• La chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du pancréas peut avoir une influence favorable sur la biologie de la tumeur et sur le déroulement de la chirurgie.
• Dans le cas de la pancréatite chronique, la chirurgie offre un soulagement de la douleur à plus long terme, une réduction de la destruction du tissu pancréatique et une meilleure qualité de vie.
• Pendant la coronapandémie, on a également observé une augmentation des maladies abdominales telles que l’iléus, l’ischémie intestinale, la pancréatite et autres.
• En cas de douleurs abdominales, le diagnostic différentiel doit se faire avec une infection des coronaires.

Partie 2 dans HAUSARZT PRAXIS 2/21

Littérature :

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3. Claassen YHM, et al : Effet du volume d’hospitalisation avec respect pour la réalisation d’une résection du cancer gastrique sur la récidive et la survie : Résultats de l’essai CRITICS. Ann Surg 2019 ; 270 : 1096–1102.
4. Lin JX, et al : Facteurs de risque de métastase ganglionnaire ou d’invasion lymphovasculaire pour un cancer gastrique précoce : un modèle prédictif pratique et efficace basé sur des données multicentriques internationales. BMC Cancer 2019 ; 19 : 1048.
5. Yu J, et al : Effet de la laparoscopie contre la gastrectomie distale ouverte sur la survie sans maladie à 3 ans chez les patients atteints d’un cancer gastrique localement avancé : l’essai clinique randomisé CLASS-01. JAMA 2019 ; 321 : 1983.
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7. Spechler SJ, et al : Essai randomisé de traitement médical versus chirurgical pour la brûlure cardiaque réfractaire. N Engl J Med 2019 ; 381 : 1513-1523.
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PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(1) : 4-7