Traitement actuel de la maladie de Parkinson

La lévodopa est à ce jour le médicament le plus efficace et le mieux toléré dans la maladie de Parkinson. Cependant, la moitié des patients présentent des variations d’efficacité (wearing-off, dyskinésies) après seulement quelques années. Les contre-mesures efficaces sont le raccourcissement des intervalles entre les prises, l’ajout d’inhibiteurs de la COMT ou de la MAO-B ou d’agonistes de la dopamine. Lorsque les stratégies médicamenteuses ne permettent plus d’obtenir un contrôle satisfaisant, on recourt de plus en plus tôt à des traitements assistés par des appareils (stimulation cérébrale profonde et traitement par perfusion). La neuroréhabilitation est également importante à tous les stades de la maladie. Des essais contrôlés randomisés ont permis de développer des protocoles thérapeutiques spécifiques qui sont efficaces. Les développements dans la recherche en réadaptation montrent que l’entraînement basé sur le web (par exemple avec des tablettes) ou l’utilisation d’outils électroniques (par exemple des capteurs portables pour surmonter le freezing) gagnent en importance.

La maladie de Parkinson se caractérise par une bradykinésie asymétrique, un tremblement de repos et une rigidité. La cause de ces symptômes moteurs est un déficit en dopamine dans les ganglions de la base, qui résulte de la destruction de neurones projecteurs provenant du mésencéphale (substance noire). La bonne réponse au traitement dopaminergique est un critère de soutien important pour le diagnostic. Cet article se concentre sur le traitement des symptômes moteurs. Les problèmes non moteurs importants sont mentionnés, mais pas approfondis.

Principes de base du traitement médicamenteux au stade précoce

Les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson, qui conduisent au diagnostic, apparaissent lorsque 50 à 80% des cellules contenant de la dopamine ont déjà disparu. Pour discuter du traitement, il est important de garder à l’esprit la progression de la maladie de Parkinson en trois étapes :

1. Phase précoce (2-5 ans) où le traitement oral n’est pas compliqué. Les patients sont bien équilibrés avec peu de prises quotidiennes (phase de “lune de miel”).
2. Phase intermédiaire (jusqu’à 10 ans), au cours de laquelle des complications motrices telles que des fluctuations d’action et des dyskinésies apparaissent. Après 4 à 6 ans, environ 40% des patients sont déjà touchés, et 90% à la fin de la phase intermédiaire [1].
3. Phase tardive (>10 ans), où dominent les problèmes axiaux et moteurs (instabilité posturale, dysarthrie) et cognitifs.
4. Dans la phase précoce, la question se pose de savoir quand le traitement doit être commencé. Le critère décisif est le handicap dans la vie quotidienne. Le début du traitement ne doit pas être retardé inutilement afin d’éviter des fluctuations ultérieures de l’efficacité. En effet, ce n’est pas la durée du traitement pharmacologique qui détermine le risque de variations d’efficacité, mais la durée de la maladie. De plus, c’est dans la phase précoce que les résultats de la pharmacothérapie orale sont les meilleurs. Un retard prolongé du traitement raccourcirait cette phase non compliquée du traitement, sans influencer de manière significative le risque de complications motrices. D’autre part, il n’est pas non plus justifié de traiter avant l’apparition de symptômes invalidants, car aucun effet neuroprotecteur du médicament n’a été démontré jusqu’à présent.

Début de la lévodopa, des agonistes dopaminergiques ou des inhibiteurs de la MAO-B

Le traitement peut être initié avec de la lévodopa, des agonistes dopaminergiques (pramipexole, ropinirole et rotigotine en patch) ou, en cas de symptômes légers, avec un inhibiteur de la MAO-B (sélégiline, rasagiline), la lévodopa restant le médicament le plus efficace et le mieux toléré plus de 50 ans après son introduction [2]. La lévodopa, en tant que précurseur, peut traverser la barrière hémato-encéphalique et est transformée en dopamine par les neurones contenant de la dopamine. La lévodopa est toujours associée à un inhibiteur de la décarboxylase (bensérazide ou carbidopa) afin d’améliorer la biodisponibilité et la tolérance. Les agonistes dopaminergiques agissent par l’intermédiaire des récepteurs dopaminergiques. Les inhibiteurs de la MAO-B ont un effet dopaminergique en inhibant la dégradation de la dopamine.

Associer d’emblée la lévodopa à un inhibiteur de la COMT (entacapone), qui prolonge la durée d’action de la lévodopa, n’est pas indiqué, comme l’a montré l’étude STRIDE-PD [3]. Le concept selon lequel cette combinaison avec une stimulation dopaminergique plus continue réduisait le risque de dyskinésie n’a pas été confirmé. Au contraire, l’entacapone augmente la fréquence des dyskinésies après environ 2,5 ans et constitue donc un facteur de risque.

La lévodopa est le traitement de choix, en particulier chez les patients âgés. Si les patients sont plus jeunes, il est recommandé de commencer le traitement par des agonistes dopaminergiques, car les fluctuations d’efficacité sont moins fréquentes qu’avec la lévodopa. Cependant, les agonistes dopaminergiques sont moins efficaces et ont plus d’effets secondaires. Chez les patients plus jeunes, une attention particulière doit être portée aux troubles du contrôle des impulsions tels que la cyberdépendance et l’hypersexualité. En cas d’échec du traitement par agonistes dopaminergiques, il convient d’ajouter de la lévodopa ou d’envisager de passer à ce médicament [4]. Le risque de complications motrices peut être réduit en essayant de maintenir la dose de lévodopa en dessous de 400 mg [5]. Si une dystonie du pied est présente de manière précoce, le contrôle avec la lévodopa peut s’avérer difficile. Même lorsque les problèmes non moteurs (notamment la dépression) dominent, les agonistes dopaminergiques présentent un avantage par rapport à la lévodopa.

Principes de base des stratégies médicamenteuses à un stade avancé

Après quelques années, la plupart des patients sont dépendants de la lévodopa. Bien que bien efficaces, les complications motrices sont le principal problème à un stade avancé de la maladie (après 10 ans chez 90% des patients). La fluctuation du wearing-off est expliquée sur le plan physiopathologique par la dégénérescence des neurones nigrostriataux contenant de la dopamine, qui perdent leur fonction de tampon et donc leur capacité à compenser les fluctuations plasmatiques de la lévodopa. L’effet de la lévodopa dépend de sa pharmacocinétique. Les dyskinésies sont probablement dues à une hypersensibilité des récepteurs de la dopamine due à un manque chronique de dopamine. La principale raison des complications motrices est donc la durée de la maladie et non celle du traitement. Une étude clinique comparative a ainsi montré que les fluctuations du wearing-off apparaissaient en moyenne après près de six ans de maladie, que la lévodopa soit utilisée depuis plusieurs années (cohorte italienne) ou avec un retard de quelques mois (cohorte subsaharienne) [6]. Les autres facteurs de risque de complications motrices sont le jeune âge au début de la maladie, la dose quotidienne de lévodopa et le sexe féminin [5].

Il existe un certain nombre de stratégies médicamenteuses pour minimiser les fluctuations du wearing-off et les dyskinésies. Les protocoles de la maladie de Parkinson, remplis par le patient lui-même ou par un soignant (par exemple un infirmier formé), constituent un outil important. Ils montrent la relation temporelle entre les heures de prise de médicaments et les phases d’états off ou de dyskinésies. Cette information permet de raccourcir de manière ciblée les intervalles de prise de la lévodopa en cas de fluctuation wearing-off et d’atténuer les dyskinésies en réduisant la dose. Outre le fractionnement plus important, des combinaisons avec des inhibiteurs de la COMT et de la MAO-B permettent de prolonger l’effet de la lévodopa. Il faut alors être attentif à l’augmentation des dyskinésies, qui ne peuvent pas toujours être contrôlées par une réduction de la dose de lévodopa. L’ajout d’agonistes dopaminergiques y compris L’amantadine, qui a également un effet antidyskinétique, est une autre stratégie courante.

Nouveaux développements : Safinamid (^Xadago®) et IPX066 (^Numient®)

En ce qui concerne les nouveaux développements, nous présentons ici le safinamide, un inhibiteur sélectif et réversible de la MAO-B, et l’IPX066, un traitement retard de la L-dopa.

Le safinamide a une action dopaminergique (inhibition de la MAO-B) et non dopaminergique (inhibition de la libération stimulée de glutamate). Cette dernière pourrait avoir un effet antidyskinétique. Le safinamide a entraîné un allongement significatif du temps de marche (environ 1 heure) sans augmentation des dyskinésies gênantes dans les stades modérés à avancés de la maladie de Parkinson dans un essai contrôlé randomisé [7]. Les doses étaient de 50 et 100 mg. En raison de sa longue demi-vie (20-30 heure), une seule prise quotidienne suffit. L’âge moyen des patients était de 60 ans et ils étaient tous sous traitement de lévodopa. Les effets secondaires et les taux d’abandon n’étaient pas différents de ceux du placebo. Le critère d’évaluation principal, à savoir la réduction des dyskinésies, n’a pas été atteint. Cependant, une analyse post-hoc a montré que chez les patients les plus affectés, au moins pour la dose la plus élevée de 100 mg, il existe un effet antidyskinétique.

Le safinamide (^Xadago®) a été autorisé en Suisse à la fin de l’année dernière comme traitement d’appoint à la lévodopa. La question de savoir si le safinamide est également toléré par les patients plus âgés (>75 ans) et plus vulnérables (par exemple, ceux atteints de démence) sera examinée dans une étude observationnelle non interventionnelle en cours.

Bien que la lévodopa (associée à un inhibiteur de la décarboxylase) soit le traitement le plus efficace, les complications motrices constituent un problème pertinent après quelques années seulement, en raison de sa courte demi-vie de 1,5 heure. La réponse motrice devient plus courte et moins prévisible au fil du temps. Dans les années 1990, des médicaments à effet retard ont été développés (^Sinemet® CR et ^Madopar® DR), mais ils n’ont pas fait leurs preuves en termes de complications motrices. Au contraire, l’absorption et l’effet moteur des préparations à effet retard sont encore moins fiables. Les préparations retard peuvent même favoriser les dyskinésies si elles s’accumulent dans l’estomac et sont ensuite libérées en excès (souvent l’après-midi).

C’est pourquoi une nouvelle préparation de lévodopa a été développée, IPX066, dont les gélules combinent la composante rapide et la libération prolongée du principe actif. L’autorisation de l’UE a été obtenue à la fin de l’année dernière sous la marque ^Numient®. L’autorisation de mise sur le marché repose sur trois études de phase III [8].  Dans l’étude APEX-PD, qui incluait des patients atteints de la maladie de Parkinson à un stade précoce, IPX066 a significativement amélioré la fonction ADL (UPDRS II), les symptômes moteurs (UPDRS III) ainsi que la qualité de vie (PDQ39). Chez les patients atteints de la maladie de Parkinson à un stade avancé et présentant des fluctuations d’action, IPX066 prolonge le temps d’action sans dyskinésie gênante d’une heure en moyenne par rapport à la préparation standard (ADVANCE-PD, Parallel Design) et de 1,4 heure par rapport à l’association de lévodopa et d’entacapone (ASCEND-PD, Cross Over Design).

Traitements assistés par des appareils pour les complications motrices

Malgré l’adaptation de la médication orale, les complications motrices deviennent difficiles à contrôler au cours de l’évolution. Si un réglage satisfaisant n’est plus possible, les traitements assistés par des appareils tels que la stimulation cérébrale profonde (SCP) et les traitements par perfusion de duodopa ou d’apomorphine doivent être évalués rapidement. Une amélioration de la qualité de vie a été démontrée pour la THS et la duodopa par rapport au meilleur traitement oral possible. C’est pourquoi ces thérapies sont abordées plus en détail ici.

Stimulation cérébrale profonde

Depuis son introduction dans les années 80, plus de 100 000 patients ont été traités par THS dans le monde. La THS est une technique stéréotaxique qui consiste à inhiber les noyaux des ganglions de la base (principalement le noyau subthalamique ou le globus pallidus) par des impulsions électriques. Les électrodes utilisées sont reliées par des câbles sous-cutanés à des batteries, généralement placées dans la région sous-clavière. Le risque opératoire est faible (environ 1% pour les infections et les saignements).

Une bonne sélection des patients est cruciale pour le succès de la THS. Une condition importante est que le patient réponde bien à la lévodopa, ce qui est prédictif de l’effet du THS. Ainsi, les patients jeunes en tirent particulièrement bien profit, tandis que les patients présentant des problèmes axiaux et moteurs (instabilité posturale) ou cognitifs ne sont pas adaptés. L’étude Earlystim a montré qu’un THS réalisé plus tôt (c’est-à-dire en moyenne après 7,5 ans au lieu de plus de 10 ans comme dans les études précédentes) permet non seulement de réduire considérablement les fluctuations d’efficacité, mais aussi d’améliorer considérablement la qualité de vie d’environ 25% par rapport au meilleur traitement oral [9]. Il est également intéressant de noter que les patients les moins bien lotis au départ en termes de qualité de vie sont ceux qui en bénéficient le plus [10]. Le résultat de l’étude Earlystim est également important car le traitement médicamenteux peut généralement être bien ajusté aux premiers stades de la maladie. Chez les patients plus jeunes (<60 ans), il est donc recommandé d’évaluer un THS dès trois ans après le début des complications motrices. La condition fondamentale pour poser l’indication d’un THS reste cependant que les complications motrices ne soient pas réglées de manière satisfaisante avec un traitement oral, c’est-à-dire qu’elles soient réfractaires au traitement.  

Traitement par perfusion de duodopa

Lorsque les conditions ne sont pas favorables au THS, le traitement par perfusion de duodopa constitue une bonne alternative. Le Duodopa a été introduit en Scandinavie au début des années 90. On savait depuis longtemps que le traitement par perfusion de lévodopa permettait d’améliorer les fluctuations d’action grâce à des taux plasmatiques plus stables. Cependant, en raison de la faible solubilité de la lévodopa, ce traitement nécessitait des administrations intraveineuses non praticables, allant jusqu’à deux litres par jour.

L’innovation essentielle de la duodopa réside dans le fait que la lévodopa sous forme de gel peut être 20 fois plus concentrée. De plus, il peut être administré en continu directement au site d’absorption (jéjunum proximal) via une sonde PEG. Dans une étude bien contrôlée (double dummy design), une amélioration significative des complications motrices et de la qualité de vie a déjà été démontrée dans une petite population de patients (n = 66) [11]. Outre l’administration continue via une pompe, l’effet du traitement par perfusion de duodopa repose également sur le contournement du passage gastrique. La vidange irrégulière de l’estomac est en partie responsable des fluctuations d’efficacité sous traitement oral.

La duodopa est indiquée pour les patients dont la maladie est avancée, qui sont âgés et qui présentent déjà certains déficits cognitifs et une instabilité posturale avec risque de chute. Comme pour le THS, l’ajustement oral doit être réfractaire. Les complications périprocédurales sont relativement fréquentes (par ex. problème de plaie ou douleur au niveau de la stomie), mais généralement passagères et bénignes [11]. Dans de rares cas (environ 2%), une péritonite peut survenir. Il est donc important que le traitement par duodopa soit administré par une équipe interdisciplinaire expérimentée de neurologues et de gastroentérologues.

La polyneuropathie est un effet secondaire fréquent de la duodopa. Une étude prospective récemment publiée, dans laquelle les vitesses de conduction nerveuse ont été mesurées, a montré que l’incidence des polyneuropathies symptomatiques était de près de 20% sur une période d’observation de deux ans [12]. Sur le plan physiopathologique, l’association avec des métabolites élevés (homocystéine) fait suspecter une carence vitaminique induite par la lévodopa (acide folique, carence en vitamines B6/B12), raison pour laquelle ces vitamines doivent être dosées. Un suivi par neurographie est également utile. Il est recommandé de substituer l’acide folique et la vitamine B12 lorsque les taux sont faibles. Il n’a pas été établi si un traitement préventif est également indiqué [13]. Les polyneuropathies obligent rarement à interrompre le traitement, sauf si elles se manifestent de manière aussi aiguë que dans le cas du syndrome de Guillain-Barré. Le travail d’équipe interdisciplinaire avec l’infirmière spécialisée dans la maladie de Parkinson est également crucial pour le succès du traitement par Duodopa. Elle instruit les patients et leurs proches sur la manipulation de la pompe. Cela permet également de prévenir les problèmes techniques tels que la dislocation ou l’obstruction des sondes.

Principes et objectifs de la neuroréhabilitation

Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, les personnes atteintes de la maladie de Parkinson sont de plus en plus confrontées à des limitations de la mobilité, de l’équilibre, de la posture, de la démarche et de la motricité fine, qui rendent la gestion de la vie quotidienne plus difficile. La perturbation des activités quotidiennes (par exemple, s’habiller, préparer un repas, etc.) réduit également la qualité de vie. Ce sont surtout les problèmes de motricité axiale et fine qui répondent peu aux traitements pharmacologiques et qui sont au centre de la neuroréhabilitation [14].

La physiothérapie joue un rôle essentiel à tous les stades de la maladie. L’un des principaux objectifs est d’apprendre des stratégies de mouvement qui permettront aux personnes concernées de gérer plus facilement leur vie quotidienne. L’efficacité de la physiothérapie a été démontrée par des études bien contrôlées. Cela a également conduit au développement de directives standardisées [15]. Il est fort possible que la physiothérapie ait également une influence favorable sur le processus de la maladie. Il a ainsi été récemment démontré qu’une activité physique légère (6 heures par semaine, par exemple marcher pour aller au travail, faire le ménage, etc.) peut réduire de plus de 40% le risque de développer la maladie de Parkinson [16].

Entraînement à l’amplitude

Un problème moteur central dans la maladie de Parkinson est la perturbation de la régulation de l’amplitude. La longueur de l’entrejambe est raccourcie, ce qui est le principal responsable du ralentissement de la marche. La cadence des pas en elle-même est normale ou peut même être augmentée. Un nouveau concept a été développé pour la thérapie, la Lee Silverman Voice Therapy BIG (LSVT BIG). Il s’agit d’un entraînement d’amplitude standardisé comprenant 16 séances de thérapie sur quatre semaines [17,18]. Selon les dernières lignes directrices de la Société allemande de neurologie, le traitement est recommandé pour la maladie de Parkinson. Dans le cadre de la thérapie LSVT BIG, les personnes atteintes de la maladie de Parkinson apprennent à augmenter de manière ciblée l’amplitude de leurs mouvements (p. ex. longueur des pas) et à améliorer ainsi le ralentissement de leurs mouvements. Il s’agit d’un traitement à haute dose, particulièrement efficace chez les patients à un stade précoce de la maladie. Le dosage exact de la kinésithérapie doit être adapté individuellement. Une grande étude randomisée et contrôlée récemment publiée a étudié une dose trop faible (4 unités pendant 8 semaines), ce qui n’est pas efficace dans les phases précoces de la maladie [19].

Programmes d’exercices à domicile

L’objectif de la neuroréhabilitation est également de conseiller les personnes concernées et leur famille sur la manière de conserver un mode de vie actif. Il s’agit notamment de programmes d’exercices à domicile qui ciblent l’équilibre, la force musculaire, la mobilité articulaire, la performance aérobie (par exemple, le jogging, la randonnée, la marche rapide) et la motricité fine. Il a été démontré que les personnes atteintes de la maladie de Parkinson peuvent améliorer considérablement leurs performances motrices si elles suivent un programme d’exercices quotidiens à domicile en plus de leur thérapie individuelle. Pour encourager cet auto-entraînement, les thérapies de groupe sont très appropriées (blocs de six semaines à raison de deux séances par semaine), qui fournissent également des instructions pour un entraînement individuel à domicile [20]. Aux stades ultérieurs de la maladie, il est important de prévenir l’inactivité, souvent associée à la peur de tomber, en entraînant la puissance aérobie, la force musculaire et la mobilité articulaire. La prévention de la morbidité cardiovasculaire, qui est accrue dans la maladie de Parkinson en raison de l’immobilité, est également au centre des préoccupations.

Stratégies de cueing pour surmonter le freezing

L’un des principaux problèmes de la maladie de Parkinson est la perturbation des mouvements automatiques. Par exemple, la marche, qui est automatisée chez les personnes en bonne santé, doit souvent être effectuée dans un but précis par les personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Un mouvement automatique comme la marche demande donc un effort d’attention cognitive supplémentaire. C’est fatigant au quotidien. Lorsque ce contrôle cognitif diminue au cours de la maladie, on assiste de plus en plus à ce que l’on appelle le freezing, c’est-à-dire des blocages moteurs de courte durée, typiquement lors de la marche. Le freezing se produit particulièrement lorsque la personne change de programme moteur (se lever et partir) ou effectue plusieurs mouvements en même temps (marcher et répondre à une sollicitation). Les endroits étroits (portes, ascenseurs) sont également des déclencheurs fréquents. Dans le cadre de la neuroréhabilitation, on enseigne aux personnes concernées des stratégies de cueing qui les aident à surmonter le freezing. Le principe consiste à cibler les mouvements en utilisant des stimuli sonores (comptage à haute voix, métronome, musique) (Fig. 1A), des stimuli visuels (lignes sur le sol (Fig. 1B) ou des stimuli somatosensoriels (impulsions rythmiques par le toucher) [14].

Physiothérapie dans les phases précoces et tardives

Au cours de la phase précoce, il est recommandé d’effectuer la physiothérapie ambulatoire plutôt par blocs (par exemple sur un mois) et de manière plus intensive (3 à 4 fois par semaine). Cela est possible avec une prescription de 2×9 séances. Dans ce bloc, le patient apprend divers exercices d’équilibre, de renforcement et d’étirement, qui comprennent également un entraînement stratégique (avec ou sans cueing). Il peut poursuivre ces exercices comme entraînement à domicile pour maintenir ses fonctions quotidiennes. En cas d’aggravation des symptômes, par exemple après six mois, le bloc de 18 séances peut être reconduit.

Dans les phases ultérieures de la maladie, la prévention des chutes et de la morbidité cardiopulmonaire est souvent au premier plan. C’est pourquoi il est préférable de suivre un traitement de physiothérapie continu à raison d’une à deux séances par semaine. Lorsque le handicap s’aggrave et que les effets fluctuent, des séjours hospitaliers (2 à 3 semaines) sont souvent nécessaires, avec des programmes multidisciplinaires ciblés sur les patients atteints de la maladie de Parkinson. L’objectif est de maintenir autant que possible l’autonomie à domicile ou de réduire la dépendance grâce à un entraînement à la marche, à l’équilibre et à la vie quotidienne adapté à chacun. Le cadre hospitalier permet, en cas de fluctuations des effets, d’adapter la médication de manière ciblée à l’aide de protocoles d’activité physique.

Ergothérapie

L’ergothérapie se concentre sur le réapprentissage ciblé de diverses activités quotidiennes. Par exemple, les difficultés de motricité fine dans la vie quotidienne sont analysées et traitées. Au moyen d’une évaluation standardisée, des exercices spécifiques de motricité fine sont enseignés, qui peuvent ensuite être effectués à la maison (fig. 2).

L’ergothérapie permet également d’évaluer précisément les stratégies utiles pour mieux gérer le quotidien. Diverses aides sont utilisées, comme une planche de bain qui facilite l’entrée et la sortie de la baignoire, ou des couverts adaptés pour mieux couper la viande. L’ergothérapie orientée vers le domicile joue un rôle important, car elle permet d’adapter au mieux les mesures à la situation à domicile. Les personnes atteintes de la maladie de Parkinson reçoivent des conseils sur les stratégies qu’elles peuvent utiliser pour mieux atteindre leur objectif au quotidien, par exemple décomposer des actions complexes en étapes individuelles, gérer la pression du temps, utiliser ce que l’on appelle des “repères” (stimuli), etc. Un essai contrôlé randomisé a montré qu’une ergothérapie hebdomadaire orientée sur le domicile pendant dix semaines entraînait une amélioration significative du fonctionnement quotidien. [21].

La thérapie par la parole est également importante. La thérapie LSVT LOUD, dont l’objectif est d’améliorer la voix par une pratique intensive à haute dose, a fait la preuve de son efficacité [22]. L’expression orale est entraînée à différents niveaux au moyen d’une hiérarchie d’exercices jusqu’à la conversation libre. L’accent est mis sur l’amélioration de la compréhension. Cela s’obtient principalement en augmentant le volume de la parole (“think loud/shout”). Les connaissances acquises sont progressivement transférées dans des situations d’expression orale quotidiennes.

Recherche en neuroréhabilitation

Le développement de tests standardisés et de programmes thérapeutiques pour la dextérité digitale est l’un de nos axes de recherche. Dans une étude randomisée et contrôlée récemment achevée, nous avons montré qu’un entraînement standardisé de la dextérité, effectué à domicile pendant quatre semaines, améliore les capacités motrices fines de manière pertinente pour la vie quotidienne [23]. Il n’y a toutefois pas eu d’effet durable de l’intervention sur douze semaines (pause thérapeutique). Cela signifie que les personnes atteintes de la maladie de Parkinson devraient être invitées à poursuivre les exercices même après la fin du bloc de traitement intensif de quatre semaines.

L’utilisation de techniques de communication telles que les tablettes ou les capteurs portables jouera un rôle de plus en plus important. Les personnes concernées peuvent résoudre diverses tâches motrices et/ou cognitives au moyen d’applications basées sur le web (apps). Le thérapeute qui suit le patient peut donner un feed-back en ligne et adapter progressivement le niveau de difficulté des tâches. Dans notre centre Parkinson, nous étudions actuellement la facilité d’utilisation d’une application d’habileté (Fig. 3). Une autre application des aides techniques pourrait être des capteurs portés à la cheville. Ces capteurs pourraient détecter les épisodes de freezing à un stade précoce et déclencher ensuite un cue (sonore, sensoriel) pour permettre au patient de surmonter le freezing. Les patients deviendraient plus indépendants et auraient moins besoin de l’aide d’une tierce personne.

L’utilisation de la stimulation cérébrale non invasive (stimulation magnétique transcrânienne répétitive, rTMS), pourrait être une autre option thérapeutique d’avenir. Une méta-analyse récemment publiée a montré que la rTMS avait un effet positif sur la bradykinésie [24]. Dans notre centre Parkinson, nous étudions si cette méthode est également efficace pour traiter les déficits de motricité fine.

Littérature :

1. Ahlskog JE, Muenter MD : Fréquence des dyskinésies et des fluctuations motrices liées à la lévodopa, estimée à partir de la littérature cumulative. Mov Disord 2001 ; 16(3) : 448-458.
2. Gray R, et al : Efficacité à long terme des agonistes dopaminergiques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase B par rapport à la lévodopa en tant que traitement initial de la maladie de Parkinson (PD MED) : un essai randomisé pragmatique à large échelle et en ouvert. Lancet 2014 ; 384(9949) : 1196-1205.
3. Stocchi F, et al : Initiation d’un traitement par lévodopa/carbidopa avec ou sans entacapone dans la maladie de Parkinson précoce : l’étude STRIDE-PD. Ann Neurol 2010 ; 68 : 18-27.
4. Waldvogel D, et al. : 2014 recommendations for the treatment of Parkinson’s disease. Groupe de travail de la Commission de thérapie de la Société suisse de neurologie. Swiss Arch. of Neurology and Psychiatry 2014 ; 165(5) : 147-151.
5. Olanow CW, et al : Facteurs prédictifs du développement de la dyskinésie induite par la lévodopa et de l’usure dans la maladie de Parkinson. Mov Disord 2013 ; 28(8) : 1064-1071.
6. Cilia R, et al. : L’ère moderne pré-levodopa de la maladie de Parkinson : insights into motor complications from sub-Saharan Africa. Brain 2014 ; 137(Pt 10) : 2731-2742.
7. Borgohain R, et al : Two-year, randomized, controlled study of safinamide as add-on to levodopa in mid to late Parkinson’s disease. Mov Disord 2014 ; 29(10) : 1273-1280.
8. Dhall R, Kreitzman DL : Advances in levodopa therapy for Parkinson disease : Review of RYTARY (carbidopa and levodopa) clinical efficacy and safety. Neurology 2016 Apr 5 ; 86(14 Suppl 1) : S13-24.
9. Schüpbach WM, et al : Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. N Engl J Med 2013 ; 368(7) : 610-622.
10. Schüpbach WM, et al : Predictors of outcome of STN-DBS in Parkinson’s disease with early motor complications. Late-breaking abstract, MDS Meeting, 2016, Berlin.
11. Olanow CW, et al : Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson’s disease : a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neurol 2014 ; 13(2) : 141-149.
12. Merola A, et al : Peripheral neuropathy associated with levodopa-carbidopa intestinal infusion : a long-term prospective assessment. Eur J Neurol 2016 Mar ; 23(3) : 501-509.
13. Uncini A, et al : Polyneuropathie associée à la perfusion duodénale de levodopa dans la maladie de Parkinson : caractéristiques, pathogenèse et prise en charge. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015 ; 86(5) : 490-495.
14. Vanbellingen T : Approches physiothérapeutiques de la maladie de Parkinson. Pratique de la physiothérapie 2010 ; 3 : 198-202.
15. Keus M, et al. : European Physiotherapy Guideline for Parkinson’s Disease, KNGF/ParkinsonNet, The Netherlands, 2014. large, open-label, pragmatic randomised trial. Lancet 2014 ; 384(9949) : 1196-1205.
16. Yang F, et al : Activité physique et risque de maladie de Parkinson dans la Swedish National March Cohort. Brain 2015 ; 138(Pt 2) : 269-275.
17. Ebersbach G, et al. : Comparer l’exercice dans la maladie de Parkinson – l’étude LSVT®BIG de Berlin. Mov Disord 2010 ; 25(12) : 1902-1908.
18. Janssens J, et al. : Application de l’intervention LSVT BIG pour traiter la marche, l’équilibre, la mobilité au lit et la dextérité chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson : une série de cas. Phys Ther 2014 ; 94(7) : 1014-1023.
19. Clarke CE, et al : Physiotherapy and Occupational Therapy vs No Therapy in Mild to Moderate Parkinson Disease : A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2016 Mar ; 73(3) : 291-299.
20. Tickle-Degnen L, et al : Self-management rehabilitation and health-related quality of life in Parkinson’s disease : a randomized controlled trial. Mov Disord 2010 ; 25(2) : 194-204.
21. Sturkenboom IH, et al : Efficacité de la thérapie occupationnelle pour les patients atteints de la maladie de Parkinson : un essai contrôlé randomisé. Lancet Neurol 2014 ; 13(6) : 557-566.
22. Fox C, et al : LSVT LOUD et LSVT BIG : Programmes de traitement comportemental pour la parole et le mouvement du corps dans la maladie de Parkinson. Parkinsons Dis 2012 ; 2012 : 391946.
23. Vanbellingen T, et al. : en préparation.
24. Chou YH, et al : Effets de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive sur les symptômes moteurs dans la maladie de Parkinson : une revue systématique et une méta-analyse. JAMA Neurol 2015 ; 72(4) : 432-440.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(5) : 18-25