Traitement actuel du carcinome de la vessie

La plupart des cancers de la vessie ne sont pas invasifs sur le plan musculaire, ce qui permet de conserver la vessie. En raison du risque de récidive, un suivi invasif de la tumeur est nécessaire pendant plusieurs années. Après une cystectomie avec dérivation urinaire, il convient de surveiller la fonction rénale et les hypovitaminoses (acide folique, vitamine B12) au cours de l’évolution à long terme. Le principal facteur de risque modifiable du cancer de la vessie est le tabagisme ; les patients doivent être aidés à arrêter de fumer. Dans le cas des cancers de la vessie métastasés, seule une palliation est généralement possible – un espoir existe grâce aux nouveaux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires.

Sous nos latitudes, la plupart des tumeurs malignes de la vessie sont des carcinomes urothéliaux classiques. Les carcinomes épidermoïdes ou des raretés comme les adénocarcinomes partant de l’ouraque sont plus rares. Le carcinome de la vessie n’est pas une tumeur fréquente, mais il n’est pas non plus rare ; en Suisse, l’incidence pour 100 000 personnes-années est de 17 chez les hommes et de 4 chez les femmes (850 nouveaux cas par an chez les hommes, 270 chez les femmes). Cela a parfois conduit à un manque d’attention pour ce type de cancer au cours des dernières années. En conséquence, aucune stratégie thérapeutique véritablement nouvelle, qu’elle soit chirurgicale, radio-oncologique ou médicamenteuse, n’a vu le jour au cours des 20 dernières années. La plupart des patients et des fumeurs ignorent d’ailleurs que le tabagisme est le principal facteur de risque du carcinome urothélial [1].

Les carcinomes urothéliaux ont une forte tendance à récidiver après une résection chirurgicale, ce qui entraîne  des contrôles de suivi lourds et invasifs. Les calculs de coûts ont montré que le carcinome de la vessie est le cancer qui coûte le plus cher à traiter par patient en Europe et en Amérique du Nord [2]. Une meilleure information des patients, en particulier des fumeurs, et davantage d’investissements dans la recherche sont nécessaires pour que cette maladie coûteuse, invalidante et potentiellement mortelle devienne moins fréquente à l’avenir.

Traitement du carcinome de la vessie non invasif sur le plan musculaire

Les cancers de la vessie non invasifs sur le plan musculaire (NMIBC) comprennent le carcinome in situ et les carcinomes urothéliaux papillaires et solides limités à la muqueuse vésicale. Environ trois quarts des tumeurs sont des NMIBC au moment du diagnostic. L’objectif thérapeutique principal de l’INBM est la préservation de la vessie. Pour cela, les tumeurs sont réséquées par résection transurétrale (TUR) à des fins diagnostiques et thérapeutiques (Fig. 1). Après 2 à 6 semaines, la plupart des tumeurs histologiquement non invasives pour le muscle subissent une résection complémentaire afin de confirmer la résection complète et l’absence d’invasion du muscle vésical.

L’instillation d’un agent chimiothérapeutique intravésical, effectuée dans les premières heures suivant le TUR, permet de réduire de 14% le taux de récidive à 5 ans des tumeurs papillaires bien à modérément différenciées (de 59 à 45%) [3]. Les patients présentant des tumeurs mal différenciées ou un carcinome in situ nécessitent des traitements adjuvants plus intensifs et plus longs. La chimiothérapie intravésicale répétée donne de bons résultats, mais elle est inférieure à l’immunothérapie intravésicale par le vaccin vivant contre la tuberculose BCG (Bacillus Calmette Guérin). L’activation du système immunitaire par le BCG se fait initialement par six instillations à intervalles hebdomadaires, suivies d’un traitement d’entretien pendant au moins un an. Le BCG peut réduire le risque de récidive de 32% et le risque de progression de 27%, ce qui en fait l’une des immunothérapies les plus efficaces utilisées en clinique [4]. En cas de carcinome in situ, le traitement par BCG est la méthode la plus efficace pour éviter au patient une cystectomie.

Pour les tumeurs mal différenciées, les contrôles de suivi doivent généralement être effectués à vie en raison du risque de récidive et de progression. Les méthodes correspondantes sont la cystoscopie flexible ambulatoire, la cytologie de rinçage de la vessie et les contrôles annuels du tractus urinaire supérieur par tomographie informatisée d’excrétion [4].

Traitement du carcinome de la vessie invasif sur le plan musculaire

En cas d’invasion avérée du muscle de la vessie par le carcinome urothélial (carcinome de la vessie invasif sur le plan musculaire, MIBK), il existe une indication d’ablation radicale de la vessie avec lymphadénectomie pelvienne concomitante. Chez l’homme, cette opération comprend l’ablation de la prostate et des vésicules séminales, et chez la femme, l’ablation de l’utérus et de la paroi antérieure du vagin. En règle générale, une chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine est recommandée avant l’intervention si l’état général du patient le permet. Cela permet d’améliorer la survie globale de 45 à 50% [5]. Pour la chimiothérapie adjuvante, les données ne sont clairement positives qu’en ce qui concerne la survie sans progression – pour la survie globale, les données ne sont pas encore claires [6].

Pour l’évacuation de l’urine après l’ablation de la vessie, on distingue en principe les procédures continentes et incontinentes. Différentes sections du tractus gastro-intestinal peuvent être utilisées comme dérivation, l’iléon distal ou la région iléo-cæcale s’étant imposés dans ce cas. La méthode d’évacuation de l’urine incontinente la plus utilisée dans le monde est le conduit iléal. La vessie de substitution iléale de Studer s’est imposée en Suisse comme méthode de remplacement continente et orthotopique (Fig. 2). La résorption des composants de l’urine par le segment intestinal iléal utilisé entraîne une acidose métabolique qui doit parfois être corrigée. Comme une partie de l’iléon distal est utilisée, la vitamine B12 et l’acide folique doivent être contrôlés régulièrement et substitués si nécessaire. En raison de la perturbation de la circulation entérohépatique due à la déconnexion de la section de l’iléon, les patients concernés ont également plus souvent des calculs rénaux d’oxalate de calcium. Il est très important de contrôler régulièrement la fonction rénale, en particulier de diagnostiquer et de traiter rapidement les affections rénales postrénales et d’optimiser les facteurs de risque internes d’insuffisance rénale.

Comme alternative à la chirurgie, il existe la possibilité d’une chimioradiothérapie pour le traitement curatif du carcinome dans des situations sélectionnées [7]. Il n’existe pas d’études comparatives entre ces deux modalités de traitement curatif. La survie à 5 ans pour le MIBK est inchangée depuis des décennies et se situe autour de 50% [8]. Des approches thérapeutiques élargies sont alors nécessaires pour améliorer le pronostic des patients.

Traitement du carcinome métastatique de la vessie

Le traitement du carcinome urothélial métastatique est généralement de nature palliative et consiste en des mesures chirurgicales locales palliatives (TUR palliatif de la vessie, cystectomie palliative), une radiothérapie hémostyptique (arrêt du saignement), une irradiation des métastases et une chimiothérapie palliative. Les nouveaux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires anti-PD1 et anti-PDL1, qui ont obtenu des taux de réponse remarquables dans des études de phase I et ont même conduit à des rémissions complètes dans certains cas, représentent un espoir pour les patients atteints de tumeurs évolutives après chimiothérapie [9,10]. Des études futures montreront si ces résultats prometteurs peuvent être confirmés dans de plus grands groupes de patients.

Prévention et facteurs de risque

Plusieurs facteurs augmentent le risque de cancer de la vessie. Le principal facteur de risque est le tabagisme. De nombreuses études ont montré que les fumeurs (de cigarettes et de pipe) ont environ trois fois plus de risques de développer un cancer de la vessie que les non-fumeurs. On estime qu’environ la moitié des patients atteints de cancer de la vessie ont développé leur tumeur à cause du tabagisme.

La mesure la plus importante dans la prévention du cancer de la vessie est donc l’arrêt du tabac. Dans la prévention des récidives, il est également essentiel de recommander et de soutenir activement l’arrêt du tabac chez les fumeurs actifs. Des études prospectives sur l’influence de l’arrêt du tabac sur l’évolution oncologique font défaut à ce jour. Des études rétrospectives ont montré que l’arrêt du tabac chez les patients atteints d’un cancer de la vessie entraînait une réduction d’environ 40% du risque de récidive après dix ans [11]. Différentes organisations, de nombreux hôpitaux ainsi que la Ligue pulmonaire suisse proposent des offres d’arrêt du tabac en collaboration avec les ligues pulmonaires cantonales. En outre, les médecins doivent être sensibilisés à cet important facteur de risque modifiable. Ainsi, selon une étude américaine, seuls 20% des urologues ont toujours informé les fumeurs atteints d’un cancer de la vessie de la nécessité d’arrêter de fumer [12].  

D’autres aspects de la prévention concernent principalement l’exposition professionnelle aux produits chimiques. On connaît environ 50 substances chimiques qui favorisent le développement du cancer de la vessie. Grâce à la protection moderne du travail, il n’y a aujourd’hui pratiquement plus de contact avec la plupart des substances cancérigènes. Cependant, il s’écoule souvent des décennies entre l’exposition et l’apparition de la maladie, de sorte que les personnes ayant été exposées professionnellement par le passé peuvent encore aujourd’hui présenter un risque accru.
L’irradiation dans le petit bassin et les infections chroniques des voies urinaires sont d’autres facteurs de risque de cancer de la vessie. Toutefois, ces derniers développent généralement un carcinome épidermoïde de la vessie.

Littérature :

1. Westhoff E, et al : Low awareness of risk factors among bladder cancer survivors : New evidence and a literature overview. Eur J Cancer 2016 ; 60 : 136-145.
2. Sievert KD, et al : Aspects économiques du cancer de la vessie : quels sont les bénéfices et les coûts ? World J Urol 2009 ; 27 : 295-300.
3. Sylvester RJ, et al : Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis of Randomized Trials Comparing a Single Immediate Instillation of Chemotherapy After Transurethral Resection with Transurethral Resection Alone in Patients with Stage pTa-pT1 Urothelial Carcinoma of the Bladder : Which Patients Benefit from the Instillation ? Eur Urol 2016 ; 69 : 231-244.
4. Babjuk M, et al : EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder : update 2013. Eur Urol 2013 ; 64 : 639-653.
5. Witjes JA, et al : EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer : summary of the 2013 guidelines. Eur Urol 2014 ; 65 : 778-792.
6. Sternberg CN, et al : Immediate versus deferred chemotherapy after radical cystectomy in patients with pT3-pT4 or N+ M0 urothelial carcinoma of the bladder (EORTC 30994) : an intergroup, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2015 ; 16 : 76-86.
7. James ND, et al : Radiothérapie avec ou sans chimiothérapie dans le cancer musculo-invasif de la vessie. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1477-1488.
8. Zehnder P, et al : Résultats oncologiques non vieillis de la cystectomie radicale avec lymphadénectomie étendue sur trois ans. BJU Int 2013 ; 112 : E51-58.
9. Elizabeth R, et al : Pembrolizumab (MK-3475) for advanced urothelial cancer : Updated results and biomarker analysis from KEYNOTE-012. J Clin Oncol 2015 ; 33 (suppl ; abstract 4502).
10. Petrylak DP, et al : Une étude de phase Ia de MPDL3280A (anti-PDL1) : Updated response and survival data in urothelial bladder cancer (UBC). J Clin Oncol ; 2015 ; 33 (suppl ; abstract 4501).
11. Rink M, et al : Impact of smoking and smoking stop on oncologic outcomes in primary non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2013 ; 63 : 724-732.
12. Bjurlin MA, et al : Smoking cessation assistance for patients with bladder cancer : a national survey of American urologists. J Urol 2010 ; 184 : 1901-1906.
13. Studer UE, et al : Néo-vessie iléale orthotopique. BJU Int 2004 ; 93(1) : 183-193.

InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2016 ; 4(5) : 18-21