Traitement aigu de l'eczéma atopique de l'enfant

Dans la pratique clinique quotidienne, outre les formes légères, on est régulièrement confronté à trois situations caractéristiques de l’eczéma : l’eczéma exacerbé (corps entier), l’eczéma chronicisé (plié/mains) et l’eczéma atopique nummulaire (surinfecté). Toutes les situations d’eczéma nécessitent une stratégie thérapeutique adaptée à chaque cas, en tenant compte des aspects suivants : Utilisation de préparations anti-inflammatoires d’une puissance, d’une quantité et d’une durée d’application suffisantes ; utilisation d’une thérapie locale (semi-)occlusive avec des vêtements/techniques de pansement spéciaux ; nettoyage régulier de la peau par un bain/douche (éventuellement avec des antiseptiques), suivi de soins de la peau relipidants ; formation et instruction des patients/parents (intervention des services de soins à domicile pour enfants, le cas échéant). Dans le cas de l’eczéma atopique, les parents ou les médecins traitants sont souvent réticents à l’égard de la corticothérapie topique. Cela, ajouté au fait que l’on ne sait souvent pas comment traiter l’eczéma de manière efficace mais sûre chez l’enfant, constitue souvent un obstacle à la réussite du traitement.

Aujourd’hui, un enfant sur cinq ou six dans la civilisation occidentale est touché par l’eczéma atopique. Les pics de la maladie sont principalement observés à l’âge de cinq à six mois, mais aussi de deux à trois ans. Une (petite) partie des personnes concernées ne subit une nette détérioration qu’au début de l’âge scolaire. Les symptômes sont toutefois similaires dans les différents groupes d’âge : inflammation récurrente de la peau accompagnée de démangeaisons atroces, de grattage, de plaques d’eczéma qui se chronicisent, de troubles du sommeil consécutifs et d’une qualité de vie réduite pour l’enfant concerné et sa famille. Même si de nombreux enfants ne souffrent que d’une forme légère de cette maladie de l’eczéma, nous sommes régulièrement confrontés dans notre quotidien clinique à trois situations d’eczéma caractéristiques et difficiles :

L’eczéma exacerbé (corps entier) : atteinte du corps entier, érythrodermie, surinfection bactérienne, eczéma érosif-excorié, visage souvent très atteint. Typiquement les nourrissons et les jeunes enfants (Fig. 1).
L’eczéma chronique (du coude/des mains) : eczéma du coude et/ou des mains/des pieds qui ne guérit pas complètement ou durablement malgré le traitement, accompagné de fortes démangeaisons et de grattage. Typiquement, âge préscolaire et scolaire (Fig. 2).
L’eczéma atopique nummulaire (surinfecté) : avec surinfection bactérienne récurrente (S. aureus) et excoriations, souvent associé à un eczéma dyshidrosiforme et érosif des mains et des pieds. Typiquement de la petite enfance à l’âge scolaire (Fig. 3).

C’est précisément la réticence à l’égard de la corticothérapie topique qui prévaut dans le cas de l’eczéma atopique – que ce soit de la part des parents ou des médecins traitants – et le manque fréquent de connaissances sur un traitement efficace mais sûr de l’eczéma chez l’enfant qui empêchent un traitement efficace et une guérison à moyen terme de la maladie dans ces formes de manifestations. Toutes les situations d’eczéma ont en commun le fait que seule une stratégie thérapeutique adaptée à l’individu et prenant en compte les aspects suivants permet d’obtenir un succès thérapeutique [1,2]:

Utilisation de préparations anti-inflammatoires d’une puissance, d’une quantité et d’une durée d’application suffisantes
Utilisation d’une thérapie locale (semi-)occlusive avec des vêtements/techniques de pansement spéciaux
Nettoyage fréquent de la peau par bain/douche (éventuellement avec des antiseptiques), suivi de soins de la peau relipidants
Formation et instruction des patients/parents par du personnel infirmier spécialisé, recours à des services de soins à domicile pour enfants (Kispex) le cas échéant.

Nous résumons ci-dessous nos recommandations thérapeutiques pour les trois situations susmentionnées et décrivons l’application pratique des techniques utilisées dans ce cadre. Les noms de marque mentionnés correspondent à un choix subjectif et limité – ils peuvent bien entendu être remplacés par d’autres préparations équivalentes.

Méthodes de traitement

Prendre un bain/une douche : Nettoyer régulièrement la peau en prenant des bains (quotidiens) fréquents et tièdes – ou des douches – d’une durée maximale de 2 heures. 10 min de temps est d’une grande importance. Le bain élimine les squames, les croûtes, les résidus de pommade, les irritants ainsi que les allergènes et lutte ainsi contre une colonisation microbienne défavorable de la peau. Un bain correct permet d’hydrater la peau et d’améliorer la pénétration des émollients/topiques s’ils sont appliqués dans un délai maximal de 10 minutes. 10 minutes après le bain. Cette technique “soak and smear” permet également d’éviter une augmentation de la perte d’eau transépidermique, qui serait autrement provoquée par l’évaporation de l’eau sur la peau [1–3]. Enfin, de nombreux enfants apprécient de prendre un bain et s’endorment ensuite comme une routine quotidienne. En cas de tendance à la surinfection bactérienne, il est également conseillé d’utiliser une lotion lavante antiseptique respectueuse de la peau (par ex. le triclosan) ou un bain de javel une à deux fois par semaine. Nous avons de plus en plus d’expériences positives avec les bains d’eau de Javel diluée, à l’instar des experts américains de l’eczéma ; nous avons réuni des instructions sur leur utilisation pratique dans un mémo pour les parents (disponible sur demande auprès des auteurs).

La thérapie Wet-Wrap : la thérapie Wet-Wrap (WWT) est une méthode de traitement qui permet de guérir rapidement un eczéma sévère, qu’il soit aigu ou chronique. Le WWT repose sur une tradition éprouvée depuis des décennies par différents centres internationaux de traitement de l’eczéma infantile. Nous l’utilisons régulièrement avec succès à l’hôpital pour enfants de Zurich depuis 2009. Après le bain, un corticostéroïde topique fortement dilué est appliqué sur une grande surface sous des pansements tubulaires humides (première couche humide, deuxième couche sèche) (fig. 4). De nombreuses études (y compris des études contrôlées) ont démontré l’efficacité et la sécurité du WWT [1,4–6]. En plus du corticostéroïde, l’évaporation a un effet anti-inflammatoire. L’application semi-occlusive du corticostéroïde permet d’augmenter la pénétration dans la peau, tout en améliorant l’hydratation de la peau et en évitant le grattage inopportun grâce à la barrière mécanique. Par rapport à une thérapie de choc aux stéroïdes administrée par voie orale, il n’y a pas d’effet de rebond après un TEC et l’effet systémique des stéroïdes est négligeable s’il est effectué correctement (14 jours consécutifs au maximum) [5,6]. L’utilisation des vêtements ^Tubifast® (Mölnlycke Health Care), sous forme de vêtements élastiques en coton adaptés à la taille, simplifie considérablement le traitement et facilite l’observance [5]. Il est parfois nécessaire de fixer le coton aux poignets ou aux chevilles à l’aide d’un bandage auto-adhésif pour couvrir la peau en permanence. Selon le degré d’eczéma des mains/doigts, ceux-ci sont intégrés aux moufles intégrées (jusqu’à 24 mois) ou aux gants supplémentaires ^Tubifast®. Si nécessaire, les pouces ou autres bouts de doigts peuvent être libérés pour jouer pendant la journée.

Le WWT peut être effectué en ambulatoire sous instruction d’un personnel infirmier spécialisé ou en hospitalisation. En règle générale, le WWT avec bain préalable est utilisé une fois par jour, mais la couche humide du pansement est réhumidifiée en plus une à deux fois par jour. Dans les cas d’eczéma sévère, nous effectuons le WWT (y compris l’application du corticostéroïde topique) deux fois par jour, dont une seule avec bain. La mise en œuvre correcte pour éviter l’effet systémique des stéroïdes implique l’utilisation d’un corticostéroïde puissant de classe III dilué 5 fois (ou jusqu’à 10 fois chez les jeunes nourrissons). Nous utilisons à l’Hôpital pour enfants de Zurich la crème ^Elocom® (mométasone) 1:5 dans Softsalbe KA, avec une application quantitative selon le principe Finger-Tip-Unit (FTU) (ill. 5).

Une complication possible sous WWT est l’apparition d’une folliculite (S. aureus), favorisée par le traitement par pansement semi-occlusif gras et humide. Dans les cas d’eczéma fortement surinfecté, un traitement antibiotique oral (amoxicilline-acide clavulanique), débutant deux jours avant la TWC, s’avère donc efficace à titre préemptif. Cependant, une folliculite légère guérit généralement, même sous traitement local antiseptique et anti-inflammatoire continu (avec des corticostéroïdes).

En règle générale, nous pratiquons la TEC pendant cinq à sept jours au total, puis nous passons à une thérapie par intervalles de l’application de corticostéroïdes (par exemple, trois jours consécutifs par semaine) sans pansement humide à double couche. Cependant, la poursuite du port d’une couche de ^garnissage Tubifast® sèche la nuit (après l’application de la crème de soin relipidante et/ou du stéroïde topique le soir) pendant quelques semaines après le TEC s’est avérée efficace et est ressentie comme agréable par les patients et les familles.

Pansements à la colle de zinc : le pansement à la colle de zinc (ZLV) se compose de bandes de gaze imprégnées d’une pâte de zinc. Le tissu de support élastique dans le sens de la longueur et de la largeur, avec une déformabilité bidimensionnelle, permet de guider la bande avec précision, sans la couper ni l’entailler, même aux jonctions anatomiques difficiles. Les bandes à la pâte de zinc prêtes à l’emploi disponibles dans le commerce (généralement de 7 à 10 cm de large) sont très bien tolérées par la peau, ont un effet anti-inflammatoire et permettent un traitement local occlusif efficace [7]. Dans notre expérience, l’utilisation de ZLV chez l’enfant s’avère particulièrement efficace en cas d’eczéma chronique persistant sur les extrémités, comme les coudes, les poignets/mains, les plis des genoux et les jambes/jambes. Nous utilisons le ZLV en association avec des corticostéroïdes généralement modérés à puissants (classe III ; si nécessaire, stéroïdes de classe III dilués 1:1 avec une crème de soin). Après le bain/la douche, la pommade corticostéroïde est appliquée plutôt par petites surfaces sur les zones d’eczéma concernées (éventuellement complétée par une crème de soin pour les zones non concernées). La bande à la pâte de zinc est ensuite appliquée par-dessus et recouverte d’un pansement tubulaire ^Tubifast® ou d’un pansement tubulaire ^Tubegaze® (fig. 6). Bien que les ZLV puissent en principe être laissées en place pendant deux à trois jours, il est préférable de les changer tous les jours pendant l’enfance et dans la pratique quotidienne, en combinaison avec un nettoyage préalable de la peau (bain/douche). Nous utilisons ZLV sur corticostéroïde topique occasionnellement au début pendant cinq à sept jours (toute la journée ou seulement la nuit), puis majoritairement sous la forme d’un traitement anti-inflammatoire intermittent pendant, par exemple, trois nuits consécutives par semaine. Il convient de noter qu’une application occlusive quotidienne trop longue de stéroïdes avec le ZLV peut provoquer une atrophie stéroïdienne de la peau dans les zones où la peau est plus fine, comme les plis du coude ou du genou (bien visible par l’apparition de stries).

Exemples de traitements pratiques

L’eczéma exacerbé (corps entier) (Fig. 1) : Les deux patients représentés présentent un eczéma atopique très étendu avec une atteinte de tout le tégument et une (sub)érythrodermie. Chez le nourrisson, il existe un eczéma érosif surinfecté par des bactéries au niveau de la tête, des mains et des coudes. Le garçon d’âge scolaire présente en outre de multiples excoriations, surtout aux extrémités, et de vastes zones lichénifiées. Les deux enfants sont également en proie à de fortes démangeaisons la nuit. Le plan de traitement suivant a été utilisé ici en phase aiguë, appliqué quotidiennement en ambulatoire par notre équipe de soins de la peau et suivi par un médecin :

Thérapie wet-wrap (fig. 4) sur tout le corps avec ^Elocom® (mométasone) crème 1:5 dans Soft Onguent KA pendant sept jours ; chez le nourrisson, essai de pansement facial pendant la nuit.
En combinaison avec un bain quotidien, tiède, max. 10 min, avec un peu d’huile ajoutée (p.ex. Balmed Hermal ^Plus® ou Antidry ^Badeöl® ou Xeracalm ^Badeöl®) et lavage antiseptique de la peau à la fin du bain (p.ex. avec ^Procutol® Waschlotion)
Chez le nourrisson, en raison de la surinfection bactérienne marquée (frottis : S. aureus), administration d’antibiotiques par voie orale (amoxicilline-acide clavulanique, 40 mg/kg 2×/j) pendant la TE.
Administration d’antihistaminiques à dose fixe pendant la RTT (chez le nourrisson, ^Feniallerg® gouttes, chez l’écolier, ^Xyzal® comprimés pendant la journée, ^Atarax® comprimés le soir).

Une fois la TEC terminée, le schéma suivant a été adopté pour quatre semaines supplémentaires (avec l’aide de Kispex si nécessaire – à déterminer individuellement) :

Le matin : appliquer une crème de soin relipidante sur tout le corps.
Le soir : bain quotidien, tiède, max. 10 min, alternativement douche
Directement après, appliquer généreusement ^Elocom® Crème 1:1 dans ^Dexeryl® Crème KA, distributeur de 200 g, sur les zones fortement touchées trois jours consécutifs par semaine. Pour les autres zones de peau non affectées et les jours sans cortisone, utilisez une crème de soin relipidante pour tout le corps.
Après l’application des crèmes du soir, portez des vêtements ^Tubifast® pendant la nuit.
Sur le visage, application quotidienne le soir de ^Protopic® pommade 0,1%.
Antihistaminiques uniquement selon les besoins.

La suite du traitement est alors déterminée lors du suivi après quatre semaines (par exemple, continuer à réduire l’application de corticostéroïdes à deux jours consécutifs par semaine et sur des surfaces plus petites).

L’eczéma chronique (flexion/mains) (Fig. 2) : Le patient représenté présente un eczéma atopique hautement chronique, principalement des extrémités, avec de multiples excoriations et une lichénification marquée, accompagné de fortes démangeaisons et de grattage nocturne. Les corticostéroïdes topiques sont déjà utilisés (avec modération).

Le plan de traitement suivant a été recommandé ici pour les quatre premières semaines et a été instruit par notre équipe de soins de la peau :

Le matin : appliquer une crème de soin relipidante sur tout le corps.
Le soir : bain quotidien, tiède, max. 10 min, alternativement douche
Application immédiate et généreuse de la pommade ^Elocom® sur les zones touchées (mains, avant-bras et coudes) sous un bandage à la colle de zinc (bande à la colle de zinc ^Kendall®), de la base des doigts jusqu’au-dessus des coudes (fig. 6), quatre jours consécutifs par semaine.
Pendant les jours sans cortisone, appliquez une crème de soin relipidante sur tout le corps ; si des démangeaisons persistent, appliquez éventuellement un pansement tubulaire ^Tubifast® sur les bras (ou des garnitures ^Tubifast® sur tout le torse).
Antihistaminiques selon les besoins.

Après quatre semaines, la situation est évaluée et, si l’évolution est favorable, l’application de corticostéroïdes est réduite à deux ou trois jours consécutifs par semaine, toujours avec ou sans ZLV selon l’état de la peau. Contre les zones d’eczéma tenaces (par ex. mains, plis du coude), on peut éventuellement appliquer un inhibiteur de la calcineurine (^Protopic® pommade 0,1% ou ^Elidel® crème) les jours sans cortisone.

L’eczéma atopique nummulaire (surinfecté) (Fig. 3) : Ces deux patients présentent – malgré un traitement en cours – un eczéma nummulaire surinfecté persistant de longue date avec des plaques érosives marquées. Après avoir effectué des prélèvements bactériologiques, nous avons utilisé ici le schéma de traitement suivant (effectué quotidiennement en ambulatoire par notre équipe de soins de la peau et suivi par un médecin) :

Traitement par wet-wrap (fig. 4) avec la crème ^Elocom® (mométasone) 1:5 dans la pommade douce KA sur une grande surface des extrémités pendant sept jours (pour les plaques circonscrites les plus touchées, utiliser éventuellement la pommade ^Elocom® non diluée)
En combinaison avec un bain quotidien, tiède, max. 10 min, avec un peu d’huile ajoutée (p.ex. Balmed Hermal ^Plus® ou Antidry ^Badeöl® ou Xeracalm ^Badeöl®) et lavage antiseptique de la peau à la fin du bain (p.ex. avec ^Procutol® Waschlotion)
En raison de la surinfection bactérienne marquée (frottis : S. aureus), administration d’antibiotiques par voie orale (amoxicilline-acide clavulanique, 40 mg/kg 2×/d) pendant la TEC
Administration fixe d’antihistaminiques pendant la TWT (^Xyzal® gouttes pendant la journée, ^Atarax® gouttes le soir).

Une fois la TEC terminée, un corticostéroïde topique est appliqué sous des pansements à la colle de zinc (Fig. 6) sur les extrémités, par exemple trois jours consécutifs par semaine (avec un soutien Kispex si nécessaire), jusqu’à la prochaine évaluation quatre semaines plus tard.

Instruction et conseil

La pratique clinique quotidienne montre que les familles d’enfants souffrant d’eczéma atopique ont un très grand besoin de conseils, en particulier au début. Pour l’efficacité et le succès du traitement, il est essentiel de discuter à plusieurs reprises et en détail de la mise en œuvre du plan de traitement avec la famille et le patient. Les explications objectives et subjectives de chaque famille et les traitements supplémentaires (souvent non déclarés) qui en découlent ne sont pas négligeables. A l’hôpital pour enfants de Zurich, ainsi que dans d’autres institutions de traitement de l’eczéma infantile, ce service de conseil est assuré par un personnel spécialisé. Un service de conseil sur la dermatite atopique, directement accessible à toutes les personnes concernées, est mis en place pour le compte d’aha ! (Centre d’Allergie Suisse) en collaboration avec CK-Care et l’Hôpital pour enfants de Zurich. Ce service de consultation assure une prise en charge interprofessionnelle et est accessible gratuitement à tous les patients concernés et à leurs familles. Disponibilité : du lundi au vendredi au 044 266 84 35 ou à l’adresse www.aha.ch.

Littérature :

Eichenfield LF, et al : Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014 ; 71(1) : 116-132.
L’eczéma atopique chez l’enfant : prise en charge de l’eczéma atopique chez les enfants de la naissance à l’âge de 12 ans. Lignes directrices cliniques NICE 2007.
Gutman AB, et al : Soak and smear : a standard technique revisited. Arch Dermatol 2005 ; 141 : 1556-1559.
Janmohamed SR, et al : The proactive wet-wrap method with diluted corticosteroids versus emollients in children with atopic dermatitis : A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2014 ; 70 : 1076-1082.
Devillers ACA, Oranje AP : Wet-Wrap treatment in children with atopic dermatitis : a practical guideline. Pediatr Dermatol 2012 ; 29 : 24-27.
Goodyear HM, Spowart K, Harper JI : Les pansements ‘wet-wrap’ pour le traitement de l’eczéma atopique chez les enfants. Br J Dermatol 1991 ; 125 : 604.
Parboteeah S, Brown A : Gérer les ulcères de jambe veineux chroniques avec des bandages en pâte d’oxyde de zinc. Br J Nurs 2008 ; 17(6) : 30, 32, 34-36.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(6) : 6-13