Environ 50 pour cent des Suisses âgés de plus de 30 ans ont des hémorroïdes pathologiquement hypertrophiées. La maladie hémorroïdaire symptomatique est l’une des maladies les plus courantes, avec un impact considérable sur la qualité de vie. Les options de traitement des hémorroïdes sont nombreuses et vont des mesures conservatrices à un grand nombre de procédures chirurgicales.
Globalement, environ 40% des personnes souffrant d’hémorroïdes sont asymptomatiques. En cas d’hémorroïdes symptomatiques, il existe de grandes différences dans la constellation des symptômes. En outre, de nombreuses autres pathologies anorectales telles que la fissure anale, la fistule, le prurit, le condylome et même le cancer anal sont souvent appelées “hémorroïdes” par le profane. En cas d’hémorroïdes internes, le saignement est le symptôme le plus fréquemment rapporté. L’apparition de saignements est généralement associée à une défécation et est presque toujours indolore. Le sang est rouge vif et recouvre les selles. Un autre symptôme courant est la sensation de prolapsus tissulaire. Les hémorroïdes internes prolapsus peuvent être accompagnées d’une légère incontinence fécale, de sécrétions de mucus, d’une sensation de plénitude et d’une irritation de la peau périanale. Les douleurs sont significativement moins fréquentes en cas d’hémorroïdes internes qu’en cas d’hémorroïdes externes. Elles peuvent toutefois survenir dans le cas d’hémorroïdes internes prolapsées et étranglées, qui développent des changements gangréneux en raison de l’ischémie associée. En revanche, les hémorroïdes externes sont plus susceptibles d’être douloureuses en raison de l’activation des innervations périanales associées aux thromboses. Les patients décrivent typiquement une masse périanale douloureuse, sensible à la palpation. Cette masse douloureuse peut initialement augmenter en taille et en gravité au fil du temps. Des saignements peuvent également se produire en cas d’ulcération due à une nécrose des hémorroïdes thrombosées et ce sang a tendance à être plus foncé et plus coagulé que les saignements dus à une maladie interne.
Gestion des hémorroïdes
La plupart des cas d’hémorroïdes sont autolimités. En cas de maladie hémorroïdaire symptomatique survenant à l’hôpital ou aux urgences, les traitements vont des interventions médicales non chirurgicales à la chirurgie. Les approches les moins invasives sont envisagées en premier, sauf en cas de thrombose aiguë. Le choix spécifique du traitement dépend de l’âge, de la gravité des symptômes et des comorbidités du patient.
Traitements médicaux conservateurs
Le mode de vie et les changements alimentaires sont les piliers du traitement médical conservateur des hémorroïdes. En particulier, les modifications du mode de vie doivent inclure l’augmentation de la consommation de liquides par voie orale, la réduction de la consommation de graisses, l’évitement de l’effort et la pratique régulière d’une activité physique. Les recommandations alimentaires devraient inclure l’augmentation de la consommation de fibres, ce qui réduit l’effet de cisaillement lors du passage des selles dures. Pour le contrôle symptomatique, il existe des traitements topiques avec différents anesthésiques locaux, des corticostéroïdes ou des médicaments anti-inflammatoires. A l’exception des thromboses, les hémorroïdes internes et externes répondent facilement à un traitement médicamenteux conservateur. Lorsque les symptômes ne peuvent pas être résolus par des interventions médicales ou lorsque l’étendue de la maladie hémorroïdaire est grave, le chirurgien colorectal dispose de plusieurs options pour les interventions invasives.
Procédures non chirurgicales
Pour les hémorroïdes internes, la ligature de l’élastique, la sclérothérapie et la coagulation infrarouge sont les procédures les plus courantes, mais il n’existe pas de consensus sur le traitement optimal. Globalement, l’objectif de chaque procédure est de réduire la vascularité, de réduire les tissus superflus et d’augmenter la fixation de la paroi rectale hémorroïdaire afin de minimiser le prolapsus.
Ligature à l’élastique : la ligature à l’élastique est la procédure la plus courante et est indiquée pour les hémorroïdes internes de grade II et III. Les contre-indications sont les affections externes symptomatiques et les patients souffrant de coagulopathie ou sous anticoagulation chronique (en raison du risque de saignement retardé). Il existe également un risque accru de septicémie chez les patients immunodéprimés. Aucune anesthésie locale n’est nécessaire pour réaliser une ligature de l’élastique. Les patients sont placés en position jackknife ou latérale gauche et l’intervention est réalisée à l’aide d’un anoscope. De petits anneaux élastiques sont placés fermement autour de la base des hémorroïdes internes. Ils doivent être placés au moins un demi-centimètre au-dessus de la ligne des dents pour éviter d’être placés dans les tissus somatiques innervés. La ligature de l’élastique provoque la nécrose des hémorroïdes et leur fixation à la muqueuse rectale. Lorsque les tissus deviennent ischémiques, une nécrose se développe dans les 3 à 5 jours suivants et un lit de tissus ulcérés se forme. La guérison complète intervient quelques semaines plus tard. Les complications sont très rares, mais peuvent inclure des douleurs, une rétention urinaire, des saignements retardés et très rarement une septicémie périnéale.
Coagulation infrarouge : la coagulation infrarouge fait référence à l’application directe d’ondes lumineuses infrarouges sur le tissu hémorroïdaire et peut être utilisée pour les hémorroïdes internes de grade I et II. Pour réaliser cette procédure, l’extrémité de l’applicateur de coagulation infrarouge est généralement appliquée sur la base de l’hémorroïde interne pendant deux secondes, à raison de trois à cinq traitements par hémorroïde. En transformant les ondes lumineuses infrarouges en chaleur, l’applicateur provoque une nécrose des hémorroïdes, visible sous la forme d’une muqueuse blanche et blanchie. Au fil du temps, les muqueuses concernées sont des cicatrices, ce qui entraîne la rétraction de la muqueuse hémorroïdaire prolapsée. Cette procédure est très sûre, seules des douleurs et des saignements mineurs sont signalés.
Mesures chirurgicales
Des symptômes persistants malgré des mesures conservatrices ou peu invasives nécessitent généralement une intervention chirurgicale. En outre, la chirurgie est le premier traitement de choix pour les patients souffrant d’hémorroïdes symptomatiques de grade IV ou pour les patients souffrant d’hémorroïdes internes étranglées. Il peut également être nécessaire en cas d’hémorroïdes symptomatiques de grade III et chez les patients souffrant d’hémorroïdes thrombosées. Chez les patients présentant des hémorroïdes externes thrombosées, une exploration et une intervention chirurgicales dans les 72 heures suivant la thrombose peuvent apporter un soulagement significatif, car la douleur et l’œdème atteignent leur apogée après 48 heures. Cependant, après 48 à 72 heures, le thrombus s’organise et les symptômes s’améliorent. Après la fenêtre initiale de 72 heures, la douleur disparaît généralement et s’améliore lentement. À ce stade, la douleur causée par l’excision des hémorroïdes dépasserait la douleur causée par la thrombose elle-même.
Hémorroïdectomie chirurgicale : l’hémorroïdectomie chirurgicale est une procédure relativement pathologique par rapport à d’autres procédures moins invasives. En raison de l’étendue de la dissection et de la présence d’incisions sous la ligne dentaire, les douleurs postopératoires peuvent être sévères et retarder le retour à une activité normale de plusieurs semaines. La douleur peut généralement être traitée avec des analgésiques oraux, en évitant la constipation et en prenant des bains de siège. Une semaine après l’opération, 1 à 2% des patients peuvent avoir des saignements dus à la séparation des croûtes. L’infection est rare après une chirurgie des hémorroïdes avec des abcès sous-muqueux dans moins de 1% des cas et une fasciite sévère ou des infections nécrosantes.
Malgré une morbidité relativement plus élevée, l’hémorroïdectomie chirurgicale est plus efficace que la ligature des ligaments pour prévenir les symptômes récurrents. Dans une étude randomisée, aucune différence n’a été observée entre les hémorroïdectomies ouvertes et fermées dans les cas électifs. Les patients atteints d’hémorroïdes de grade III et IV sont les plus susceptibles de bénéficier d’une hémorroïdectomie chirurgicale.
Hémorroïdopexie agrafée : Une alternative à l’hémorroïdectomie chirurgicale est l’hémorroïdectomie agrafée, qui utilise une agrafeuse pour réséquer et fixer le tissu hémorroïdaire interne à la paroi rectale. La ligne d’agrafes étant située au-dessus de la ligne des dents, les patients ressentent généralement moins de douleur que ceux qui subissent une hémorroïdectomie. Pour réaliser cette opération, une agrafeuse circulaire est introduite dans l’anus et les tissus protubérants sont placés dans l’agrafeuse. L’élément le plus critique de l’hémorroïdopexie agrafée est la mise en place d’une suture périphérique non résorbable dans la sous-muqueuse, suffisamment éloignée pour éviter d’impliquer le sphincter – généralement à une distance d’environ 4 cm de la ligne dentinaire. Les complications d’une hémorroïdopexie agrafée comprennent les saignements de la ligne d’agrafes, l’incontinence en cas de lésions des sphincters et les sténoses dues à l’accumulation de tissu rectal en excès. En outre, les femmes courent le risque de développer une fistule rectovaginale en raison de l’incorporation de tissu vaginal dans la bourse.
Ligature des hémorroïdes guidée par Doppler : Cette technique, décrite pour la première fois en 1995, implique l’utilisation d’ultrasons Doppler pour identifier et ligaturer les hémorroïdes. Elle est également appelée désérotisation transanale des hémorroïdes (THD). Il existe différentes plates-formes pour cette technique, avec différentes nomenclatures attribuées. Toutefois, les principes incluent l’utilisation d’une sonde Doppler pour identifier les six principales artères nourricières du canal anal, la ligature de ces artères avec des sutures résorbables et un anoscope spécial, puis la redondance de la muqueuse hémorroïdaire. Cette complication est souvent appelée réparation du rectoanal, mucopexie ou hémorroïdopexie. Les avantages proposés pour cette procédure sont similaires à ceux de l’hémorroïdopexie agrafée, avec moins de douleur car la suture est effectuée au-dessus de la ligne dentaire. Les premiers résultats d’une ligature de l’artère hémorroïdaire guidée par Doppler (DGHAL)/THD ont été prometteurs, avec des niveaux de douleur inférieurs à ceux d’une hémorroïdectomie chez plus de 90% des patients et un soulagement des saignements et du prolapsus tissulaire.
Cave Comorbidités
Maladie de Crohn : les hémorroïdes doivent être distinguées des marques cutanées hypertrophiques associées à la maladie de Crohn. Les taches cutanées de la maladie de Crohn sont souvent sensibles et s’accompagnent d’une ulcération du canal anal. Chez les patients atteints de la maladie de Crohn et d’une inflammation anorectale active, le traitement des hémorroïdes doit être aussi conservateur que possible dans toute tentative d’éviter la chirurgie, car ces patients peuvent avoir d’importants problèmes de cicatrisation après une hémorroïdectomie et la chirurgie peut en fait aggraver leur maladie. symptômes. L’hémorroïdectomie peut être très sélective au repos, mais elle n’est généralement pas recommandée.
Immunosuppression : les patients immunodéprimés, tels que les patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ou les patients prenant des médicaments immunosuppresseurs chroniques, présentent un risque plus élevé de septicémie et de mauvaise cicatrisation des plaies. Les traitements conservateurs doivent être épuisés avant de procéder à des interventions invasives.
Cirrhose du foie et hypertension portale : contrairement aux enseignements précédents, l’apparition d’hémorroïdes chez les patients souffrant d’hypertension portale ne diffère pas de celle de la population générale. Les varices rectales, résultat d’une communication porto-systémique via les veines hémorroïdaires, sont fréquentes chez les patients souffrant d’hypertension portale. Les hémorragies de varices rectales sont toutefois rares et représentent moins de 1% des hémorragies massives liées à l’hypertension portale. Lorsqu’il se produit, il doit normalement être traité par décompression de portail.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(9) : 32-34
