Les valeurs cibles pour la pression artérielle et le LDL sont devenues plus strictes ces dernières années, de sorte qu’une stratification élargie du risque peut avoir un sens. L’hypertension et la dyslipidémie font partie des principaux facteurs de risque cardiovasculaire et sont des comorbidités fréquentes. Les thérapies combinées sous la forme d’une stratégie de “pilule unique” peuvent être la clé du succès.
Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité en Suisse après les cancers [1]. L’hypertension et l’hypercholestérolémie/dyslipidémie comptent parmi les principaux facteurs de risque cardiovasculaire sur lesquels il est possible d’agir. Selon l’étude Global Burden of Disease Study publiée dans le Lancet, l’hypertension arrive en tête de la liste des facteurs de risque pour les “disability-adjusted life years” (années de vie affectées par la maladie), devant le tabagisme, le diabète et l’obésité [2]. Un contrôle adéquat de la dyslipidémie et de l’hypertension entraîne une réduction significative du risque global pour le patient. Les interventions portant exclusivement sur le mode de vie ne sont généralement pas suffisantes pour atteindre les valeurs cibles recommandées – la plupart des patients ont besoin d’une pharmacothérapie. Selon les recommandations actuelles du consensus, les substances à effets multiples sont à privilégier. Les statines, les inhibiteurs des canaux calciques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ont entraîné une amélioration significative des paramètres de résultats pertinents et il a été démontré qu’une bithérapie ou une trithérapie dans la maladie coronarienne (MC) contribuait à une réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs [3].
Concept de traitement adapté au risque
L’estimation du risque cardiovasculaire global fait partie de toutes les lignes directrices européennes et nord-américaines actuelles [1]. Sur cette base, une stratégie de traitement adaptée au risque est possible. L’European Society of Cardiology (ESC) a publié en 2019 de nouvelles lignes directrices sur les dyslipidémies, dans lesquelles de nombreux points ont été adaptés ou complétés par rapport à la version 2016. Cela concerne entre autres de nouvelles valeurs cibles pour le LDL-C, ainsi que de nouveaux critères de stratification du risque – par exemple en différenciant l’âge, le diabète et l’insuffisance rénale, et en tenant davantage compte de l’imagerie et des lipoprotéines [1,4]. Le calculateur de risque AGLA est l’équivalent de l’ESC-SCORE (“Systematic Coronary Risk Estimation”) utilisé en Suisse [5]. Contrairement au SCORE de l’ESC, les valeurs de l’outil en ligne AGLA ne sont pas uniquement basées sur des données de mortalité, mais prennent également en compte les infarctus du myocarde non mortels [1,5].
Un risque cardiovasculaire très élevé (score AGLA* ≥10%) est présent, entre autres, en cas de maladie coronarienne/athérosclérose connue, de diabète de type 1 ou de type 2 avec lésions des organes terminaux (rétinopathie, neuropathie ou microalbuminurie) et/ou de DFG <30 ml/min/1,73 m2. Un Risque cardiovasculaire élevé (score AGLA* >20%) est donnée en présence d’un ou plusieurs des facteurs de risque suivants : cholestérol total >8 ou LDL >4,9 mmol/l, pression artérielle ≥180/110 mmHg, insuffisance rénale chronique (DFG 30-59 ml/min), diabète de type 1 ou de type 2 existant depuis plus de 10 ans sans atteinte des organes terminaux. Le risque cardiovasculaire intermédiaire (score AGLA* ≥10-<20%) concerne typiquement les jeunes diabétiques (type 1 : <35 ans, type 2 : <50 ans) sans autre facteur de risque avec une durée de diabète <10 ans.
En ce qui concerne la pression artérielle, l’objectif général est de 140/90 mmHg, mais il serait préférable d’atteindre 140/80 mmHg, explique le Dr. med. Thilo Burkhard, de l’Hôpital universitaire de Bâle [6]. Ce qui a changé par rapport au passé : des plages cibles de traitement et de pression artérielle à plusieurs niveaux sont désormais définies [9]. Les valeurs cibles spécifiques au patient (plus basses) varient en fonction de l’âge, des comorbidités et de la tolérance et peuvent être déterminées sur la base des questions suivantes :
- Le patient est-il âgé de moins de 65 ans ?
- La fonction rénale est-elle bonne (eGFR >60 ml/min) ?
- La tolérance au médicament et l’observance sont-elles bonnes ?
Si la réponse à ces trois questions est “oui”, la plage de valeurs cibles adaptées est la suivante : 120-129/70-79 mmHg. Selon les directives actuelles, il existe également une valeur limite inférieure : 120 mmHg ne devrait pas être inférieure.
Thérapie combinée recommandée plutôt que monothérapie
Les directives actuelles de l’ESC/ESH sur la gestion de la pression artérielle recommandent déjà initialement des antihypertenseurs bithérapeutiques (bithérapie). La plupart des directives ne recommandent plus une monothérapie qu’en cas d’hypertension de grade I (pression artérielle systolique <150 mmHg) et de faible risque cardiovasculaire [7]. Les combinaisons des classes de substances suivantes sont les plus étudiées en termes de bithérapie : Thiazide + inhibiteur de l’ECA/ARB**, CCB*** + inhibiteur de l’ECA/ARB** [8]. Afin d’améliorer l’adhérence au traitement, il convient d’utiliser si possible des combinaisons fixes avec un seul comprimé par jour (stratégie “single pill”). Si les valeurs cibles ne sont pas atteintes, il est possible de passer à une combinaison de trois médicaments (trithérapie) – ce qui permet généralement d’atteindre la zone cible. Selon le Dr Burkhard, il s’agit d’une hypertension vraiment résistante au traitement dans environ 10% des cas. Chez les patients à haut risque cardiovasculaire, deux hypolipémiants supplémentaires sont souvent nécessaires pour atteindre des valeurs cibles inférieures à 70 mg/dl ou, chez les patients à très haut risque, inférieures à 55 mg/dl [7]. Chez les patients qui ont déjà subi un deuxième événement cardiovasculaire dans les deux ans, le cholestérol LDL doit être réduit à moins de 40 mg/dl.
Dans l’idéal, cela se fait avec un comprimé (statine plus ézétimibe) [7]. Le concept d’utiliser des combinaisons fixes pour toutes les indications afin de simplifier le traitement chez les patients qui ont besoin des deux (antihypertenseur plus statine) est relativement nouveau. L’objectif est d’obtenir une protection vasculaire complète avec un seul comprimé par jour [7]. En Suisse, il existe par exemple la préparation combinée Triveram® [10], qui associe trois substances actives : l’atorvastatine (statine), le périndopril arginine (inhibiteur de l’ECA) et l’amlodipine (bloqueur des canaux calciques) [8]. Selon l’intervenant, la prescription d’une préparation combinée n’est pas seulement judicieuse en termes d’adhérence, mais aussi d’un point de vue économique, car elle n’est pas plus chère que les préparations séparées à base de substances actives individuelles.
Source : FOMF Bâle
Littérature :
- Riesen WF, et al : Nouvelles lignes directrices ESC/EAS sur les dyslipidémies : un aperçu commenté de l’AGLA. Swiss Medical Forum, magazine en ligne, publié le 06.01.2020, https://medicalforum.ch
- GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators : Global, regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 359 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2017 : a systematic analysis for the Global Burden of Diease Study 2017. The Lancet 2018 ; 392(10159) : 1859-1922.
- Bertrand ME, Vlachopoulos C, Mourad JJ : Triple Combination Therapy for Global Cardiovascular Risk : Atorvastatin, Perindopril, and Amlodipine. Am J Cardiovasc Drugs 2016 ; 16(4) : 241-253.
- Société européenne de cardiologie : 2019 ESC Guidelines Dyslipidaemia (Management of). ESC Clinical Practice Guidelines. www.escardio.org/Guidelines
- AGLA : Groupe de travail sur les lipides et l’athérosclérose de la Société suisse de cardiologie (SSC), www.agla.ch
- Burkhard T : Traiter l’hypertension et la dyslipidémie “dans leur ensemble”. Dr. med. Thilo Burkhard, Hôpital universitaire de Bâle, FOMF Bâle, 31.01.2020
- Dechend R, Derer W : Pertinence des thérapies combinées pour les patients cardiovasculaires : L’accent sur la réduction de la pression artérielle et du cholestérol – Mise à jour 2019. Ralf Dechend, Dr. med. Wolfgang Derer. CME-Verlag – Maison d’édition spécialisée dans la formation médicale continue GmbH, www.cme-kurs.de/kurse/kombinationstherapie-fuer-kardiovaskulaere-patienten
- Huber F, Beise U : Hypertonie, dernière modification 3/2019, mediX, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-erkrankungen/hypertonie.html
- Williams B, Mancia G : Ten Commandments of the 2018 ESC/ESH HTN Guidelines on Hypertension in Adults. European Heart Journal 2018 ; 39(33) : 3007-3008.
- Triveram®, https://compendium.ch
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 : 15(4) : 28-29
