L’incontinence urinaire peut se manifester par différents symptômes. Si l’incontinence d’urgence a été diagnostiquée avec précision, elle peut être traitée soit par un journal des mictions, une rééducation de la toilette et du plancher pelvien, soit par électrostimulation (étape 1) ou par des thérapies médicamenteuses (niveau 2) doit être abordée. Plusieurs études se penchent sur la question de l’efficacité et de la sécurité de ces approches pharmacologiques. L’efficacité de nouvelles approches telles que les injections de toxine botulique A est également discutée.
(ag) Le diagnostic précis de l’incontinence urinaire est essentiel : parmi les formes les plus courantes, on trouve l’incontinence d’effort et l’incontinence d’urgence, mais aussi des formes mixtes. Alors que le premier de ces types est une perte involontaire d’urine lors d’un effort physique, sans besoin d’uriner, le second est associé à une forte envie d’uriner même avec un faible remplissage de la vessie (parfois avec instabilité du détrusor). Elle peut donc survenir dans le cadre d’une vessie hyperactive (“overactive bladder”, OAB) et constitue le type d’incontinence le plus fréquent chez les hommes de tout âge.
Pour le traitement médicamenteux symptomatique, on utilise en première intention des anticholinergiques, c’est-à-dire des agents antimuscariniques. Ils sont efficaces car, dans le cas de l’incontinence d’urgence, la sensibilité des récepteurs muscariniques est accrue, ce qui, associé à d’autres facteurs, peut déclencher des contractions accrues du détrusor. Il existe à ce sujet de grandes méta-analyses qui étudient l’utilisation de cette classe de substances dans l’OAB. Les effets secondaires typiques des anticholinergiques sont la tachycardie, les nausées et les troubles de l’accommodation, bien qu’il soit possible de changer de groupe d’anticholinergiques en cas d’effets secondaires non tolérables (tableau 1).
Que disent les méta-analyses ?
Une revue systématique qui a examiné de manière exhaustive les bénéfices et les risques des anticholinergiques dans cette indication (pour l’OAB) a été réalisée par Chapple et al. [1]. De nombreux essais contrôlés randomisés ont permis de rassembler des preuves de l’efficacité du traitement antimuscarinique. Il a également été question de la tolérance et de la sécurité, ainsi que de la qualité de vie liée à la santé.
L’efficacité a été mesurée sur la base des facteurs suivants : jours de continence, volume moyen de miction, fréquence des mictions et épisodes d’urgence.
La tolérance et la sécurité ont été évaluées sur la base des effets secondaires et des taux d’abandon.
Résultats : Au total, 83 études prospectives randomisées ont été incluses dans l’analyse. Les résultats globaux suivants ont été trouvés :
- Les anti-muscariniques (ou anticholinergiques) sont plus efficaces que le placebo.
- La tolérance a été bonne : seules quelques-unes des molécules ont entraîné un nombre significativement plus élevé d’interruptions de traitement que sous placebo.
- L’innocuité a également été confirmée : Les effets secondaires graves n’étaient pas significativement plus fréquents avec les substances verum qu’avec le placebo. Les symptômes les plus fréquemment rapportés sont : la sécheresse buccale et le prurit. Une sécheresse buccale (légère, modérée, sévère) a été observée chez 29,6% des patients traités par anticholinergiques contre 7,9% sous placebo. Le deuxième effet secondaire le plus fréquent était le prurit chez 15,4 et 5,2% des sujets, respectivement.
- Une amélioration de la qualité de vie liée à la santé a été observée pour les substances actives darifénacine, fesoterodine, oxybutynine (système transdermique), propiverine “à libération prolongée” (ER), solifénacine, toltérodine ER et “à libération immédiate” et trospium.
Conclusion : les auteurs concluent que les antimuscariniques sont sûrs, efficaces et bien tolérés dans le traitement de l’hyperactivité vésicale. En outre, ils améliorent la qualité de vie. Selon les auteurs, la décision de traitement doit toutefois prendre en compte le profil et le dosage de chaque substance active. Les substances plus récentes semblent être légèrement mieux tolérées et plus efficaces. L’administration d’une dose quotidienne est préférable.
Toxine botulique A
L’injection peu invasive de toxine botulique A dans la paroi de la vessie chez les personnes qui ne répondent pas aux mesures thérapeutiques conservatrices est également au centre des discussions actuelles pour le traitement de l’hyperactivité vésicale [2]. Il convient toutefois d’attirer l’attention sur le risque d’auto-sondage (éventuellement nécessaire) ou d’infection urinaire qui en résulte. Une étude randomisée contrôlée en double aveugle a récemment montré que la toxine onabotulinum A (injectée dans le muscle détrusor) entraînait une réduction des symptômes similaire à celle des anticholinergiques per os (solifénacine ou trospium) chez les femmes souffrant d’incontinence d’urgence sévère. Cependant, il était également associé à une probabilité plus élevée d’infections urinaires [3].
Littérature :
- Chapple CR, et al : The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder : an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2008 Sep ; 54(3) : 543-562.
- Murphy AM, Krlin RM, Goldman HB : Traitement de la vessie hyperactive : qu’est-ce qui est à l’horizon ? Int Urogynecol J 2013 Jan ; 24(1) : 5-13.
- Visco AG, et al : Anticholinergic therapy vs. onabotulinumtoxina for urgency urinary incontinence. N Engl J Med 2012 Nov 8 ; 367(19) : 1803-1813.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(7) : 31-32
