Rapport de cas du praticien Yannick Buccella
Hôpital Triemli, Zurich
Portrait
Patiente: née en 1964, âgée de 55 ans au moment du diagnostic
Diagnostic: 07/2019 : carcinome sigmoïde de type sauvageall-RAS et BRAF, initialement T4 N2 M0
Thérapie :
- 07/2019 Résection R0
- 10/2019-05/2020 chimiothérapie adjuvante avec FOLFOX pendant 6 mois
- 08/2020 résection du rectum, péritonectomie partielle et annexectomie (métastases)
- 11/2020-05/2021 FOLFIRI + Erbitux® (cétuximab)
- 11/2021 progression de la tumeur, donc poursuite du traitement par trifluridine/chlorhydrate de tipiracil – nouvelle progression de la tumeur
- Depuis 01/2022 jusqu’à aujourd’hui sous cétuximab en monothérapie avec un bon contrôle de la maladie
Anamnèse et diagnostic
La patiente s’est presentee aux urgences en juillet 2019 avec un abdomen aigu et les resultats de la TDM ont permis de poser le diagnostic d’ileus mecanique aigu, la rectosigm0idoscopie ayant revele une tumeur stenosante etendue. Comme la stenose n’etait pas franchissable, une operation en urgence a ete realisee avec une resection R0 de la tumeur. En postoperatoire, le stade de la tumeur a ete classe T 4 N2 en presence de 9 ganglions lymphatiques positifs sur 29. La TDM de stadification n’a revele aucun signe de metastases, ce qui a permis d’etablir la classification a T 4 N2 MO, soit le stade IIIC.
Traitement et évolution
En octobre 2019, la chimiotherapie adjuvante avec FOLFOX (5-fluorouracile/acide folinique/ oxaliplatine) a ete instauree. En raison d’effets indesirables hematologiques. ce traitement a dure plus longtemps que d’habitude. soit 8 mois au total. Cependant, lors de l’examen de suivi realise apres la fin de la chimiotherapie adjuvante (mai 2020), l’evolution de la maladie etait deja progressive en
juillet 2020: outre une recidive locale, une carcinose peritoneale localisee dans la region du rectum ainsi que des metastases sur l’ovaire droit etaient visibles. Une resection du rectum, une peritonectomie partielle et une annexectomie ont suivi en aoOt 2020. La patiente a bien supporte l’operation et s’en est bien remise. Des novembre 2020. une metastase hepatique solitaire d’environ 1 cm etait visible sur la TDM de contröle. La patiente ayant refuse une nouvelle operation. un traitement systemique par FOLFIRI (acide folinique/5-fluorouracile/irinotecan) et Erbitux® (cetuximab) a ete instaure a la place. alors que les genes RAS et BRAF non mutes etaient toujours presents [1]. Le traitement a entraine une reduction de la charge tumorale, de sorte que la patiente n’avait pratiquement plus de tumeur en mai 2021. De legers residus de la metastase hepatique etaient encore visibles a la radiologie, mais la patiente a refuse un traitement local, plus precisement une operation ou une irradiation de la lesion hepatique residuelle. Environ 6 mois apres la fin du traitement par FOLFIRI + cetuximab, la patiente presentait plusieurs nouveaux processus expansifs suspects de metastases dans les poumons (Fig. 1a). Suite a cela, un traitement de deuxieme ligne par trifluridine/chlorhydrate de tipiracil a ete instaure en novembre 2021 [2]. Mais la patiente a tres mal supporte ce traitement: des janvier 2022. eile presentait un ictere, des taux de bilirubine nettement accrus ainsi que deux nouvelles metastases hepatiques a la TDM. Une biopsie des metastases hepatiques. realisee enjanvier 2022, ade nouveau confirme le statut RAS et BRAF non mutes connu. En raison de la bonne reponse anterieure a FOLFIRIcetuximab, la decision a ete prise de reutiliser le cetuximab [1, 3J. La patiente a continue a refuser un traitement local complementaire. En outre, on lui a propose de suivre le traitement par le cetuximab en association avec le FOLFIRI ou le 5-fluorouracile, mais eile a refuse ces deux propositions en expliquant qu’elle ne souhaitait plus qu’un traitement leger en raison des nombreuses therapies anterieures. De meme, eile a refuse un traitement contenant du bevacizumab par crainte des effets secondaires correspondants, bien qu’elle n’ait encore jamais regu ce medicament [4]. En janvier 2022, la patiente a donc commence une monotherapie contenant du cetuximab, qu’elle a tres bien tolere et auquel eile a parfaitement repondu (Fg.1b). Elle est sous ce traitement depuis janvier 2022 et jusqu’a aujourd’hui. Etant donne que l’on s’etait demande lors du contröle TDM prealable realise en decembre 2023 si les petites metastases pulmonaires connues n’etaient pas progressives, un intervalle de suivi court a ete choisi, mais l’imagerie de fevrier 2024 a montre une situation stable, voire plutöt regressive. II est probable que la progression en question n’etait pas un signe de progression de la maladie, mais une maladie inflammatoire concomitante. La patiente reste donc sous cetuximab et presente toujours une bonne qualite de vie et un bon contröle de la maladie.
Figure 1) TEP/TDM des poumons (plan transversal) a) lmagerie en octobre 2021: la patiente presentait plusieurs processus expansifs dans les poumons b) Contröle de suivi debut 2023: large remission des metastases pulmonaires sous cetuximab.
©Y.Buccella
Commentaire du praticien Yannick Buccella, Hôpital Triemli, Zurich
Une reponse aussi longue au cetuximab en monotherapie est tres inhabituelle. Dans les tumeurs gastro-intestinales traitees par un inhibiteur de l’EGFR pendant une periode aussi longue, on s’attendrait normalement a voir apparaitre des resistances au cours du traitement, p. ex. sous la forme de mutations KRAS secondaires. D’autant plus que, dans cette situation, les meilleures donnees disponibles concernent un traitement associe avec au moins 5-fluorouracile/ leucovorine comme dans l’etude PANAMA [5]. C’est pourquoi ce cas est si surprenant, surtout apres une progression prealable sous FOLFOX et sous trifluridine/chlorhydrate de tipiracil. Mais a l’exception de la dermatotoxicite habituelle, la patiente a tres bien tolere le traitementjusqu’a aujourd’hui et continue a beneficier du cetuximab en monotherapie.
Abreviations: BRAF = B-Raf proto-oncogene; TDM = tomodensitometrie; EGFR = epithelial growth factor receptor (recepteur du facteur de croissance epidermique); (K)RAS = (Kirsten) rat sarcoma virus; TEP = tomographie par emission de positons
Information professionnelle abregee d’ERBITUX®
CH-ERB-00066 06/2024
Avec le soutien financier de Merck (Schweiz) AG.
References
1 Information professionnelle d’ERBITUX® (cétuximab) www.swissmedicinfo.ch, version actuelle.
2. information professionnelle LONSURF® (trifluridine/chlorhydrate de tipiracil), www.swissmedicinfo.ch, version actuelle.
3. Dean, L. et M. Kane, Cetuximab Therapy and RAS and BRAF Genotype, in Medical Genetics Summaries, V.M. Pratt, et al., Editors. 2012, National Center for Biotechnology Information (US) : Bethesda (MD).
4. information professionnelle AVASTIN® (bevacizumab), www.swissmedicinfo.ch, mise à jour.
5. Modest, D.P., et al., Panitumumab Plus Fluorouracil and Folinic Acid Versus Fluorouracil and Folinic Acid Alone as Maintenance Therapy in RAS Wild-Type Metastatic Colorectal Cancer : The Randomized PANAMA Trial (AIO KRK 0212). J Clin Oncol, 2022. 40(1) : p. 72-82.
Les références sont disponibles sur demande.
