Traiter l'arthrite psoriasique selon des critères précis

Un principe général pour le choix du traitement de l’arthrite psoriasique est la prise de décision conjointe avec le patient. Les recommandations du GRAPPA proposent une approche de traitement individualisée qui tient compte des domaines prédominants de la maladie selon la classification de Caspar, mais qui prend également en compte les comorbidités et les préférences des patients.

Si les patients atteints de psoriasis rapportent des douleurs articulaires (“pain”), une raideur (“stiffness”) et des douleurs dorsales (“axial involvement”) qui s’améliorent avec l’activité physique, le dermatologue doit penser à une arthrite psoriasique [1]. Jusqu’à un tiers des patients atteints de psoriasis en plaques développent au cours de la maladie une atteinte inflammatoire des enthèses et des articulations, qui font partie des spondylarthritis (SpA) et sont regroupées sous le terme générique de psoriasis-arthrite (PsA) [2]. La PsA fait partie des SpA périphériques, tandis que les SpA axiales incluent notamment la spondylarthrite ankylosante [3]. La PsA se caractérise par un gonflement et une douleur à la pression au niveau des articulations. Outre un épaississement radiaire de certains doigts ou orteils (dactylite), des douleurs peuvent apparaître au niveau des insertions tendineuses (enthésite) [4]. La classification de Caspar (“Classification Criteria for Psoriatic Arthritis”) est utile pour poser le diagnostic. Cet outil de diagnostic détecte, entre autres, la sacro-iliite, l’enthésite, la dactylite et l’atteinte unguéale. [10]. Cette classification est à la base des recommandations de traitement du GRAPPA*.

* GRAPPA=Groupe de recherche et d’évaluation du psoriasis et de l’arthrite psoriasique

Approche de traitement spécifique au domaine recommandée

Il existe aujourd’hui un large éventail d’options de traitement de la PsA. En cas de réponse insuffisante aux traitements systémiques conventionnels (csDMARDs), des médicaments biologiques (bDMARDs) ou des “petites molécules” (tsDMARDs) sont utilisés. Le Dr Joseph Merola, dermatologue et rhumatologue, Harvard Medical School, Boston (États-Unis), a fait un exposé lors de la réunion annuelle de l’EADV sur les critères de sélection du traitement individuel approprié pour les patients atteints de PsA [5]. Selon l’évaluation actuelle des experts, y compris les recommandations du GRAPPA sur le diagnostic et le traitement du pso et du psoA, une approche spécifique au domaine est préconisée (Fig. 1), qui prend en compte lequel des domaines suivants de la maladie est prédominant : arthrite périphérique, atteinte axiale, enthésis, dactylite, psoriasis cutané, atteinte des ongles [5,6].

Le rôle des cytokines pro-inflammatoires dans la pathogenèse du PsA

La majorité des patients atteints de PsA présentent d’abord des signes cutanés psoriasiques avant que l’atteinte articulaire ne soit diagnostiquée au bout de dix ans en moyenne [7]. L’âge typique de manifestation de la PsA est de 35 à 50 ans [8]. Sur le plan physiopathologique, des facteurs génétiques prédisposants résultent en des processus immunologiques mal contrôlés, ce qui entraîne une surexpression des cytokines pro-inflammatoires (par ex. TNF, IL-17, IL-23 et IL-6). Ces dernières provoquent une invasion médiée par les cytokines de diverses cellules immunitaires sur le site de l’inflammation, qui sécrètent à leur tour d’autres cytokines, renforçant et entretenant ainsi la réaction inflammatoire [7,8]. Dans le cadre de ces processus, une réaction inflammatoire accrue se produit dans la couche interne des capsules articulaires (synovite), ce qui entraîne une détérioration du cartilage articulaire et une érosion osseuse [8]. Les différentes cytokines sécrétées au cours de la réaction inflammatoire jouent un rôle dans les différentes manifestations de la maladie de la PsA et constituent des cibles thérapeutiques potentielles. L’objectif thérapeutique est avant tout de réduire la progression radiologique et l’inflammation. Une forte implication des articulations plaide en faveur d’une utilisation précoce des DMARD. Grâce aux thérapies de pointe, la rémission est aujourd’hui un objectif thérapeutique réalisable dans la PsA [9].

Dans le cas de l ‘arthrite périphérique, la plupart des médicaments disponibles ont une efficacité similaire. En conséquence, en cas de réponse insuffisante aux médicaments modificateurs de la maladie conventionnels (csDMARD), les médicaments biologiques, les inhibiteurs de JAK et les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 (PDE-4) peuvent être envisagés. Il existe notamment des preuves solides pour les inhibiteurs du TNF-alpha ainsi que pour plusieurs inhibiteurs de l’interleukine (IL-12/23-i, IL-17-i et IL-23-i).

Chez les patients atteints de PsA et souffrant d’arthrite axiale, outre les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la physiothérapie, les inhibiteurs du TNF-alpha et de l’IL-17 ainsi que les inhibiteurs JAK ont fait leurs preuves. Le GRAPPA estime que les données sont actuellement insuffisantes pour les inhibiteurs de l’IL-12/23 et de l’IL-23.

Chez les patients atteints de PsA avec enthésite et dactylite, les meilleures preuves concernent le TNF-alpha-i ainsi que l’IL-12/23-i, l’IL-17-i et l’IL-23-i.

Dans le cas du psoriasis des ongles, les meilleurs résultats sont obtenus avec les inhibiteurs du TNF-alpha, l’IL-12/23-i, l’IL-17-i et l’IL-23-i, ainsi qu’avec les inhibiteurs de la PDE-4.

Les comorbidités telles que la maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) ou l’uvéite doivent également être prises en compte dans la décision thérapeutique. Si un patient atteint de PsA souffre d’une CED, il est conseillé d’utiliser de préférence des inhibiteurs du TNF-alpha (à l’exception de l’étanercept), de l’IL-12/23-i et du JAK-i. En cas d’uvéite comorbide, les inhibiteurs du TNF-alpha (à l’exception de l’étanercept) occupent la première place. Enfin, outre les domaines pathologiques et les comorbidités prédominants, les préférences des patients en matière de mode d’administration (oral ou sous-cutané) et d’intervalle de traitement doivent être prises en compte lors du choix du traitement systémique approprié.

Congrès : EADV Annual Meeting

Littérature :

Gottlieb A, et al : Psoriatic arthritis for dermatologists. J Dermatolog Treat 2020 ; 31(7) : 662-679.
Sticherling M : Utilisation du sécukinumab chez les patients atteints de psoriasis et d’arthrite psoriasique – Résultats d’une étude non interventionnelle dans des conditions de pratique (étude SERENA). Boussole Autoimmune 2021 ; 3 : 118-120.
Proft F, Poddubnyy D : Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis : recent insights and impact of new classification criteria. Ther Adv Musculoskelet Dis 2018 ; 10(5-6) : 129-139.
Borst C : Arthrite psoriasique. à fleur de peau 2020 ; 19 : 146-151.
Merola JF : Personalized Care in Psoriatic Arthritis, Dr. med. Joseph Merola, EADV Annual Meeting, EADV Annual Meeting, 29.09.21-02.10.21.
Coates LC et al. Recommandations de traitement 2021 du Groupe de recherche et d’évaluation sur le psoriasis et l’arthrite psoriasique (GRAPPA), eEULAR 2021, Abstract OP0229, http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-eular.4091
Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD : Arthrite psoriasique. N Engl J Med 2017 ; 376(10) : 957-970.
Veale DJ, Fearon U : The pathogenesis of psoriatic arthritis. Lancet. 2018 ; 391(10136) : 2273-2284.
Tucker LJ, Ye W, Coates LC : Nouvelles approches dans la gestion de l’arthrite psoriasique : pouvons-nous cibler le traitement ? Karger Kompass Autoimmun 2019 ; 1 : 8-16
Tillett W, et al : The ClASsification for Psoriatic ARthritis (CASPAR) criteria – a retrospective feasibility, sensitivity, and specificity study. J Rheumatol 2012 ; 39(1) : 154-156.
Creakyjoints.org, https://creakyjoints.org (dernière consultation 19.11.2021)