Traiter l’hypertension de manière optimale dans le cabinet médical

Une fois le diagnostic d’hypertension artérielle confirmé, il convient d’évaluer la gravité, le risque cardiovasculaire global et les éventuelles lésions organiques. Les antihypertenseurs de première intention sont les bloqueurs du SRAA seuls ou associés à des antagonistes du Ca ou à des diurétiques. En cas d’hypertension artérielle persistante malgré une trithérapie, un antagoniste de l’aldostérone peut être utilisé. Des modifications du mode de vie sont recommandées quel que soit le degré d’hypertension.

Selon la Fondation Suisse de Cardiologie, l’hypertension artérielle est le diagnostic le plus fréquemment posé dans les cabinets médicaux en Suisse [1]. Les personnes souffrant d’hypertension artérielle ne se sentent généralement pas malades et ne ressentent généralement aucun symptôme. Par rapport aux personnes dont la pression artérielle est normale, les personnes dont l’hypertension n’est pas traitée sont deux à dix fois plus susceptibles, selon la gravité, de subir un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde, ou de souffrir d’insuffisance cardiaque : il est donc très important de mesurer sa pression artérielle à chaque occasion, à condition qu’une mesure au repos soit possible.

Un diagnostic correct permet un traitement antihypertenseur précoce qui peut servir à réduire ces complications, de nombreuses maladies secondaires et des décès. Pour traiter l’hypertension, il existe des modifications du mode de vie et des médicaments antihypertenseurs. L’expérience montre que la plupart des patients ont besoin d’une combinaison de stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques. Cet article résume les sujets relatifs à l’hypertension artérielle qui sont importants pour les médecins généralistes.

Comment le diagnostic d’hypertension artérielle est-il confirmé ?

Pour diagnostiquer une hypertension, la pression artérielle doit être mesurée plusieurs fois au repos : Une seule mesure ou des mesures qui ne sont pas prises au repos ne servent pas au diagnostic. De plus, il y a beaucoup de discussions pour savoir si les valeurs de la pression artérielle dans la pratique sont les bonnes pour confirmer un diagnostic. La mesure à domicile et la mesure de la pression artérielle sur 24 heures offrent des possibilités complémentaires [2,3]. Bien que ces méthodes puissent être très utiles, la grande majorité des études sont basées sur ce que l’on appelle la “pression artérielle de bureau”.

Si les valeurs de la pression artérielle sont supérieures à 140/90 mmHg lors d’une seule mesure, au moins trois autres mesures en l’espace de quelques semaines doivent confirmer les valeurs élevées de la pression artérielle afin d’être certain de la présence d’une hypertension. Les directives actuelles [2,3] recommandent de motiver les patients à mesurer leur tension artérielle dans ce laps de temps, conformément aux instructions écrites. Si possible, une mesure de la pression artérielle sur 24 heures doit également être effectuée. Ce dernier examen nous aide à identifier des formes particulières d’hypertension (comme l’hypertension de la blouse blanche ou l’hypertension masquée), et permet également de détecter une hypertension nocturne.

Cependant, chez de nombreux patients, il n’est pas facile de poser le diagnostic car leurs valeurs de tension artérielle varient considérablement ou ne sont trop élevées que dans certaines situations de la vie. De nombreuses personnes ne mesurent la pression artérielle que lorsqu’elles ressentent certains symptômes (maux de tête, anxiété, palpitations…) et mesurent ainsi l’effet de ce malaise sur la pression artérielle : nous ne devons pas comparer de telles valeurs avec les valeurs normales au repos.

Examens en cas d’hypertension artérielle confirmée

Une fois le diagnostic d’hypertension artérielle confirmé, il est important de déterminer le degré d’hypertension (tableau 1), d’ évaluer le risque cardiovasculaire global, d’évaluer les éventuelles lésions organiques présentes et d’exclure une cause d’hypertension.

Recherche d’une cause d’hypertension

Chez les patients jeunes, très hypertendus (grade 3), présentant une augmentation soudaine de la pression artérielle ou une détérioration rapide de celle-ci, des signes cliniques/soupçons de maladie endocrinienne ou rénale ou d’apnée du sommeil, ainsi que dans les cas d’hypertension difficile à contrôler/réfractaire au traitement (pression artérielle non contrôlée malgré des mesures de mode de vie et un traitement antihypertenseur comprenant un diurétique plus au moins deux autres antihypertenseurs), il est judicieux de rechercher une cause à l’hypertension artérielle. Le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’examen physique, ainsi que sur des tests de laboratoire. Les tests détaillés utilisés pour diagnostiquer les différentes formes d’hypertension secondaire sont résumés dans le tableau 2.

Lésions des organes terminaux liées à l’hypertension

Un ECG 12 dérivations, un laboratoire (fonction rénale et analyse d’urine avec examen microscopique des urines, microalbuminurie (rapport albumine/créatinine) et protéinurie) doivent être réalisés chez tout patient souffrant d’hypertension artérielle. Une recherche élargie de lésions d’organes terminaux liées à l’hypertension doit être effectuée sur la base de l’anamnèse, de l’examen clinique et de ces examens techniques de routine :
Spécifique [2,3]:

• L’échocardiographie est recommandée chez les patients hypertendus présentant des anomalies à l’ECG ou des symptômes/découvertes d’insuffisance cardiaque et peut être envisagée si une hypertrophie ventriculaire gauche influence la prise en charge ultérieure.
• L’échographie rénale et le Doppler des artères rénales doivent être envisagés chez les patients présentant une fonction rénale réduite, une albuminurie/protéinurie ou une suspicion d’hypertension secondaire.
• Les tests de fonction cognitive doivent être envisagés chez tout patient hypertendu de plus de 75 ans.

Évaluation du risque cardiovasculaire

Afin d’estimer le risque cardiovasculaire global, les facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires suivants doivent être évalués chez chaque patient souffrant d’hypertension artérielle : Antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, âge (hommes >55 ans, femmes >65 ans), consommation de tabac/nicotine, obésité, inactivité physique, diabète sucré et dyslipidémie.

Le risque cardiovasculaire peut être évalué pour la population suisse par le score AGLA [4], qui calcule le risque absolu de subir un événement coronarien fatal ou un infarctus du myocarde non fatal dans les 10 ans, ou par le SCORE de la Société européenne de cardiologie [5], qui calcule le risque absolu de subir un infarctus du myocarde fatal dans les 10 ans à venir. Les patients souffrant d’hypertension artérielle sont automatiquement inclus dans le groupe à très haut risque cardiovasculaire s’ils ont déjà subi un événement athérothrombotique, s’ils présentent un diabète sucré de type 2 ou de type 1 avec des lésions des organes terminaux telles qu’une microalbuminurie ou un DFG <30 ml/min/1,73^m2 [5,6]. Les patients souffrant d’hypertension artérielle font automatiquement partie du groupe avec un risque cardiovasculaire élevé, lorsqu’un seul facteur de risque est fortement augmenté (par exemple, LDL-C >4,9 mmol/l ou BD >180/110 mmHg), en cas de diabète sucré de type 2 non compliqué ou de diabète de type 1 de longue durée (plus de 10 ans) et si le DFG est de 30-59 ml/min/1,73^m2 ) [5,6].

Traitement de l’hypertension artérielle

L’objectif du traitement des hypertendus est de réduire le risque cardiovasculaire à long terme. Pour une réduction optimale du risque, il est nécessaire d’identifier et de traiter tous les facteurs de risque supplémentaires sur lesquels il est possible d’agir. En règle générale, la pression artérielle doit être <140/90 mmHg (mesure au cabinet médical). Chez la plupart des patients, elle doit être abaissée dans la fourchette idéale de 120-130/70-80 mmHg [2,3].

Des modifications du mode de vie doivent être recommandées chez tout patient souffrant d’hypertension artérielle, indépendamment du degré d’hypertension et du risque cardiovasculaire. Ces facteurs influencent le moment du début d’un traitement pharmacologique [2,3]. Les mesures suivantes devraient accompagner le traitement médicamenteux ou, en cas d’hypertension de grade 1 non compliquée, être utilisées comme traitement de première ligne : Abstinence de nicotine, alimentation peu salée et riche en fruits et légumes, limitation de l’alcool, exercices d’endurance physique tels que la marche, la course, le vélo, la natation, perte de poids et stratégies de réduction du stress.

La plupart des changements de mode de vie n’entraînent qu’une faible réduction de la pression artérielle. Ils constituent néanmoins une partie essentielle du traitement visant à réduire le risque cardiovasculaire global, à améliorer la pression artérielle et à servir d’adjuvant au traitement médicamenteux.

Les connaissances actuelles indiquent que le traitement pharmacologique de l’hypertension peut avoir un effet positif sur l’athérosclérose. De plus, de nombreuses études randomisées montrent que le traitement de l’hypertension par différents médicaments réduit la morbidité et la mortalité cardiovasculaires [7]. Cependant, tous les antihypertenseurs n’ont pas la même efficacité pour réduire les événements cardiovasculaires, et il a été démontré que seuls quelques antihypertenseurs réduisent la mortalité [8].

Néanmoins, les directives ESC/ESH 2018 [3] recommandent cinq classes différentes de médicaments comme traitement de première ligne de l’hypertension : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), les bêtabloquants, les inhibiteurs des canaux calciques (ICC) et les diurétiques (thiazides et diurétiques de type thiazide comme la chlortalidone et l’indapamide). Inhibiteurs de l’ECA ou ARA seuls ou en association avec un antagoniste du calcium ou un diurétique (thiazide-like préféré à l’hydrochlorothiazide, diurétiques de l’anse uniquement en cas de fonction rénale réduite). L’utilisation des bêtabloquants est limitée à des indications spécifiques [3].

Quels patients hypertendus doivent recevoir un traitement pharmacologique ?

Les bénéfices d’un traitement antihypertenseur sont bien établis chez la majorité des patients souffrant d’hypertension artérielle : Cependant, l’utilisation de médicaments dans certains sous-groupes est encore controversée. Il s’agit notamment des patients atteints d’hypertension du premier degré qui ne présentent aucune maladie cardiovasculaire ou un risque cardiovasculaire très élevé, des patients atteints d’hypertension de la blouse blanche ou masquée et présentant un faible risque cardiovasculaire, des patients dont le risque cardiovasculaire à 10 ans est estimé <10% et des patients de plus de 75 ans qui ne sont pas ambulatoires ou qui vivent dans des maisons de soins.

Selon les directives de l’ESC/ESH [3], le traitement pharmacologique antihypertenseur doit être initié sans délai chez les patients souffrant d’hypertension de grade 2 ou 3, en même temps que les modifications du mode de vie. Chez les personnes ayant une pression artérielle très normale ou une hypertension de grade 1 et un risque cardiovasculaire très élevé, le traitement doit être initié en même temps que le traitement non pharmacologique (figure 1). La décision d’instaurer un traitement médicamenteux doit être prise individuellement. Les patients devraient être activement impliqués dans une telle décision.

Choisir la bonne thérapie

Les recommandations pour l’utilisation de certaines classes de médicaments antihypertenseurs sont basées sur des études cliniques qui ont testé l’efficacité, la sécurité et la tolérance des médicaments ainsi que l’effet en termes de réduction du risque/des événements cardiovasculaires. La plupart des patients hypertendus ont besoin de plus d’un médicament BP pour atteindre leur objectif de pression artérielle. Par conséquent, la nouvelle directive sur la prise en charge de l’hypertension propose d’utiliser la thérapie combinée à un stade précoce et, si possible, sous la forme d’une pilule unique à dose fixe afin d’améliorer l’adhésion du patient (à l’exception des patients souffrant d’hypertension de grade 1 avec une PAS <150 mmHg, des patients dont la pression artérielle est très normale et qui présentent un risque très élevé de MC ou des patients âgés “fragiles”). [2,3]. La disponibilité de plusieurs classes d’antihypertenseurs permet aux médecins d’individualiser le traitement en fonction des caractéristiques cliniques et des préférences du patient. Chez la plupart des patients, la pression artérielle sous monothérapie reste en dehors de la plage cible. De plus, le traitement combiné avec des médicaments de différentes classes a un effet antihypertenseur beaucoup plus important que le doublement de la dose d’une seule substance active [9].

Si un traitement combiné est nécessaire, les guidelines recommandent en première intention un IEC à longue durée d’action ou un ARA en association (fixe si possible) avec une dihydropyridine-CCB à longue durée d’action ou un diurétique. L’association d’un IEC ou d’ARA avec un diurétique thiazidique est considérée comme plus avantageuse lorsqu’un diurétique de type thiazidique (chlortalidone ou indapamide) est utilisé à la place de l’hydrochlorothiazide [3,10]. Même en l’absence d’études tête-à-tête, les données disponibles suggèrent que les diurétiques de type thiazidique tels que la chlortalidone et l’indapamide devraient être préférés aux diurétiques thiazidiques classiques (par exemple, l’hydrochlorothiazide et le bendrofluazide) [3,10,11]. Les inhibiteurs de l’ECA et les ARA ne doivent pas être utilisés ensemble [3]. L’étape suivante consiste à associer des bloqueurs du SRAA, des antagonistes du Ca et des diurétiques de type thiazide/thiazide [3].

Le “Danish Cancer Registry” et le “Danish Prescription Registry” [12–14] ont étudié le lien entre l’utilisation de l’hydrochlorothiazide (HCTZ) et le risque de cellules basales, de carcinome épidermoïde et de mélanome. Ces deux études cas-témoins ont montré que des doses cumulées élevées de HCTZ (>50 g) étaient associées à une augmentation dose-dépendante du risque de cancer blanc de la peau, mais pas de mélanome. L’augmentation du risque n’était que faible pour le carcinome épidermoïde et négligeable pour le carcinome basocellulaire. Bien que les données soient intéressantes, les associations statistiques issues d’études d’observation ne démontrent pas de lien de cause à effet. De plus, ces études présentent plusieurs limites : Étude d’une population à la peau exclusivement claire et manque d’informations sur la prédisposition génétique, les habitudes solaires et l’exposition aux UV. En outre, il convient de noter que la réduction du risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires due à la réduction de la pression artérielle par le HCTZ était beaucoup plus importante que la faible augmentation du risque de carcinome épidermoïde due au HCTZ [15]. Si la pression artérielle n’est pas contrôlée par cette trithérapie, un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (MR) peut être ajouté [16].

Chez les patients dont l’hypertension est difficile à traiter/résistante, des bêtabloquants, des alpha-bloquants ou des vasodilatateurs directs pourraient être ajoutés. En général, l’utilisation simultanée de bêtabloquants et de CCB non dihydropyridines doit être évitée, car ces deux classes d’agents réduisent la fréquence cardiaque [3].

Nécessité d’adhérer aux changements de mode de vie et à la prise régulière des médicaments

Les modifications du mode de vie et les antihypertenseurs réduisent la pression artérielle, mais ne guérissent pas l’hypertension artérielle. Si les patients ne suivent pas systématiquement les changements de mode de vie, ne prennent pas régulièrement leurs médicaments ou les suspendent, la tension artérielle remonte. Cependant, les dommages organiques causés par l’hypertension ne peuvent être évités que si la pression artérielle est réduite de manière permanente et à long terme. Le fait que le traitement antihypertenseur non pharmacologique/pharmacologique doive être un compagnon à vie est difficile à accepter pour de nombreux patients. Des discussions ouvertes entre le médecin et le patient sur les effets positifs, le mécanisme d’action et les effets secondaires possibles des médicaments, ainsi que des contrôles réguliers, sont essentiels pour l’adhésion future.

Suivi des patients souffrant d’hypertension

Les patients doivent être directement impliqués dans le contrôle de leur pression artérielle dès le début. Il est donc recommandé que les patients mesurent les valeurs avec un tensiomètre validé et conformément aux instructions écrites et qu’ils les consignent par écrit [2]. La fréquence de ces contrôles doit être fréquente au début et après les modifications du traitement et peut être réduite à une fois/semaine lorsque le traitement antihypertenseur est stable. Il est déconseillé aux patients d’effectuer des mesures très fréquentes qui ne sont pas au repos.

Avant et juste après le début d’un traitement antihypertenseur, il est nécessaire que les patients soient contrôlés par leur médecin. Durant ces phases, les mesures en cabinet et éventuellement la mesure de la pression artérielle sur 24 heures sont très importantes pour le diagnostic et l’ajustement du traitement. En cas d’utilisation de certains médicaments, un contrôle en laboratoire peut également être utile (créatinine pour les bloqueurs du SRAA, potassium pour les diurétiques…). Selon les directives ESC/ESH 2018 [3], un contrôle doit être effectué dans les 2 mois suivant le début du traitement afin d’évaluer les effets sur la pression artérielle et les éventuels effets secondaires. La fréquence des contrôles ultérieurs dépend de la gravité de l’hypertension, de l’urgence d’obtenir un contrôle de la pression artérielle et des comorbidités éventuellement présentes.

Une fois que le traitement est bien établi et que l’objectif tensionnel est atteint, les directives recommandent des contrôles supplémentaires à 3 et 6 mois, puis une fois par an. Les exceptions sont les patients à faible risque cardiovasculaire et ne présentant pas de lésions organiques, pour lesquels un contrôle tous les 2 ans est recommandé [3]. Le contrôle par des professionnels de la santé non-médecins ou la réalisation de mesures à domicile et la communication électronique avec le médecin sont des alternatives acceptables pour réduire le contrôle des conséquences.

Messages Take-Home

• Le diagnostic d’hypertension est confirmé par des mesures répétées de la pression artérielle au cabinet médical. La mesure à domicile et la mesure de la pression artérielle sur 24 heures offrent des possibilités complémentaires.
• Une fois le diagnostic d’hypertension artérielle confirmé, il est important de déterminer le degré d’hypertension, d’évaluer le risque cardiovasculaire global, d’évaluer les éventuelles lésions organiques et d’exclure une cause d’hypertension.
• Des modifications du mode de vie doivent être recommandées, indépendamment du degré d’hypertension, du risque cardiovasculaire et de la nécessité d’un traitement pharmacologique.
• Les bloqueurs du SRAA, seuls ou en association avec des antagonistes du Ca ou des diurétiques, sont les antihypertenseurs de premier choix. En cas d’hypertension artérielle persistante malgré une trithérapie (bloqueur du SRAA, antagonistes du Ca et diurétiques), un antagoniste de l’aldostérone doit être utilisé.
• Les mesures qui améliorent l’adhérence (traitement à dose fixe, responsabilisation du patient et contrôles réguliers) sont essentielles pour un traitement efficace de l’hypertension.

Littérature :

1. www.swissheart.ch
2. www.swisshypertension.ch
3. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al : 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018 ; 3×9(33) : 3021-3104.
4. www.agla.ch
5. www.escardio.org
6. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al : 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020 ; 41(1) : 111-188.
7. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al : Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death : a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016 ; 387(10022) : 957-967.
8. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al : Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension : a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158.998 patients. Eur Heart J 2012 ; 33(16) : 2088-2097.
9. Wald DS, Law M, Morris JK : Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure : meta-analysis on 11.000 participants from 42 trials. Am J Med 2009 ; 122(3) : 290-300.
10. Burnier M, Bakris G, Williams B : Refining diuretics use in hypertension : why select a thiazide-like diuretic ? J Hypertens 2019 ; 37(8) : 1574-1586.
11. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB : Comparaisons tête-bêche de l’hydrochlorothiazide avec l’indapamide et la chlorthalidone : effets antihypertensifs et métaboliques. Hypertension 2015 ; 65(5) : 1041-1046.
12. Pedersen SA, Gaist D, Schmidt SAJ : Utilisation de l’hydrochlorothiazide et risque de cancer de la peau non mélanome : une étude nationale cas-témoins au Danemark. J Am Acad Dermatol 2018 ; 78(4) : 673-681 e9.
13. Pedersen SA, Johannesdottir Schmidt SA, Holmich LR : Utilisation de l’hydrochlorothiazide et risque de carcinome à cellules de Merkel et de tumeurs malignes de la peau annexée : une étude nationale cas-témoins. J Am Acad Dermatol 2019 ; 80(2) : 460-465 e9.
14. Pedersen SA, Schmidt SAJ, Klausen S : Melanoma of the Skin in the Danish Cancer Registry and the Danish Melanoma Database : A Validation Study. Épidémiologie 2018 ; 29(3) : 442-447.
15. Sudano I, Mainetti C : Prise de position de la Société Suisse d’Hypertension et de la Société Suisse de Dermatologie et Vénérologie. Hydrochlorothiazide et cancer de la peau : un appel à la prudence. Bulletin des médecins suisses 2019 ; 100(16) : 576.
16. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al : Spironolactone versus placebo, bisoprolol, et doxazosine pour déterminer le traitement optimal de l’hypertension résistante aux médicaments (PATHWAY-2) : un essai randomisé, en double aveugle, croisé. Lancet 2015 ; 386(10008) : 2059–2068.
17. Sudano I, Suter P : Hypertension : quand et comment clarifier une étiologie secondaire ? Forum Med Suisse 2014 ; 14(08) : 146-150.

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