La plupart des blessures à la main peuvent être évaluées et traitées par un médecin de premier recours. Il est important d’identifier les lésions qui doivent être traitées chirurgicalement.Pour la fracture du radius distal, qui est fréquente, une position anatomique est recherchée chez les patients de moins de 65 ans ; chez les patients de plus de
70 ans, la tolérance de la malformation est plus grande. La plupart des distorsions et des luxations de l’articulation du doigt peuvent être traitées de manière conservatrice.
Selon les statistiques de la LAA, 724 991 accidents ont été déclarés en 2014 ; 17% des accidents non professionnels et 32% des accidents professionnels concernaient la main. Les blessures les plus fréquentes étaient les plaies ouvertes (45%), les contusions (15-20%), les distorsions (15%) et les fractures (10%). Les blessures des tendons (3%) et les blessures des nerfs (0,3%) étaient nettement moins fréquentes. La majorité de ces lésions, telles que les contusions et les distorsions, peuvent être évaluées et traitées par le prestataire de soins primaires. Il s’agit d’identifier les lésions qui nécessitent un traitement chirurgical. De nombreuses blessures peuvent être traitées de manière conservatrice, mais nécessitent souvent une attelle et un suivi fonctionnel sous la supervision d’un ergothérapeute.
Blessures ouvertes
En cas de lacérations, de coupures ou de piqûres, il s’agit avant tout d’éviter l’infection et de détecter les lésions des structures profondes. L’exploration de la plaie est précédée d’un examen clinique, chaque tendon potentiellement affecté doit être testé de manière sélective et la sensibilité doit être évaluée par discrimination en deux points, ulnaire et radial, sur le bout du doigt. Le nettoyage de la plaie (rinçage, débridement, désinfection, prophylaxie antitétanique) et l’inspection de la plaie peuvent déjà révéler une lésion des structures profondes. Une anesthésie locale est utile, ainsi qu’un blocage de l’hématome du bras (brassard de pression artérielle 250 mmHg). Les lésions des tendons extenseurs jusqu’à 50% de la section peuvent être laissées en place, mais les lésions des tendons fléchisseurs, en particulier dans la zone du canal digital, doivent être explorées par un spécialiste.
En cas de blessure d’une structure plus profonde (ou de suspicion d’une telle blessure), celle-ci peut être traitée immédiatement ou de manière précoce (lésions des tendons et des nerfs) dans un délai de sept à dix jours. Dans l’intervalle, la peau doit être fermée par une suture. Si la plaie est souillée, un drain est mis en place, les plaies plus anciennes doivent être débridées et traitées à ciel ouvert en fonction de la contamination. Il en va de même pour les piqûres et les morsures contaminées.
Blessures au poignet
Pour la fracture du radius distal, qui est la plus fréquente, la position anatomique recherchée chez les patients de moins de 65 ans est la suivante : pas de raccourcissement du radius vers le cubitus, pas de gradins dans l’articulation et pas plus de 10° d’inclinaison dorsale et/ou radiale. (Fig. 1). Un contrôle radiographique de la position est effectué après sept à dix jours, et un scanner en cas de fracture intra-articulaire. Chez les patients de plus de 65 ans, la tolérance de la malformation est beaucoup plus grande. L’inclinaison dorsale jusqu’à 40° ainsi que les fractures intra-articulaires peuvent être traitées de manière conservatrice sans réduction avec un bon résultat (plâtre de l’avant-bras pendant six semaines). Seules les rares fractures angulées vers le palmaire, les fractures-luxations ou les fractures de l’avant-bras sont instables (indication d’une opération). L’administration de vitamine C réduit l’apparition d’un syndrome douloureux régional complexe (CRPS 1).
La fracture du scaphoïde est l’une des fractures les plus souvent manquées. En cas de douleur à la pression dans la tabatière, dorsale et palmaire de celle-ci, ainsi qu’en cas de douleur de provocation en extension du poignet et en adduction radiale, un scanner est indiqué pour exclure avec certitude une fracture du scaphoïde. Seules les fractures non déplacées du tiers moyen et du tiers distal peuvent être traitées de manière conservatrice (plâtre scaphoïde pendant deux mois, contrôle par scanner). Pour toutes les autres fractures du scaphoïde, un vissage est recommandé en raison du taux élevé de pseudarthrose.
Les distorsions du poignet dont la douleur ne s’améliore pas de manière significative dans les deux à trois semaines doivent faire l’objet d’un examen plus approfondi en vue d’une lésion ligamentaire (arthro-IRM). Une grande partie des patients ne sont vus qu’après plusieurs mois, souvent déjà avec des séquelles. Il est important de procéder à un examen clinique répété concernant la localisation de la douleur et son intensité au cours de l’évolution. Avant l’examen IRM, une radiographie conventionnelle du poignet ap/côté est toujours instructive pour évaluer l’alignement carpien (Fig. 2).
Blessures aux articulations des doigts
Les distorsions de l’articulation du doigt peuvent être traitées de manière conservatrice, à quelques exceptions près, dans la mesure où des soins adéquats sont prodigués en temps utile (attelles, ergothérapie).
Au niveau de l’articulation DIP, la lésion de Mallet (rupture fermée du tendon extenseur) est sans doute la blessure la plus fréquente avec un membre terminal qui pend de manière impressionnante sur le plan clinique (perte active de l’extension). Le traitement est effectué avec une attelle dorsale en aluminium ou une attelle Stack (ergothérapie) pendant huit à dix semaines consécutives (fig. 3). Un arrachement du tendon extenseur osseux (radiographie) est traité de manière identique. Il existe une indication opératoire en cas d’atteinte articulaire de plus d’un tiers (relative) ou de subluxation (absolue).
Au niveau de l’articulation PIP, les ruptures des ligaments collatéraux (test clinique de stabilité en flexion 10°) ou l’arrachement de la plaque palmaire (hyperextensibilité clinique) sont les plus fréquentes. Ces blessures sont traitées de manière conservatrice. L’examen radiologique comprend une image ap et latérale précise afin d’exclure une fracture par impaction, qui constitue une indication opératoire (scanner en cas de doute). Le doigt blessé est placé en attelle vers le doigt voisin (taping, boucle de 8) et l’articulation est immédiatement mobilisée. Le traitement postopératoire se fait sous la supervision d’un ergothérapeute. Il est normal de constater des gonflements qui durent souvent plusieurs mois. La lésion du tendon extenseur de l’articulation PIP, nettement plus rare, qui peut entraîner une déformation de la boutonnière si elle n’est pas traitée, est difficile à diagnostiquer cliniquement au début (en cas de doute, consultez un spécialiste). Le traitement consiste en une attelle d’extension PIP pendant six semaines consécutives (ergothérapie).
Luxations : Les luxations dans l’articulation DIP sont réduites sous traction, si l’extension, la flexion et la radiographie sont normales, le traitement ultérieur est fonctionnel. La luxation articulaire PIP en direction dorsale (rupture de la plaque palmaire et du ligament collatéral) est réduite sous anesthésie locale et traitée ultérieurement par une attelle d’extension-stop et/ou un taping sous la supervision d’un ergothérapeute. La luxation palmaire de l’articulation PIP (rupture du tendon extenseur), plus rare, est traitée par une attelle d’extension PIP et de l’ergothérapie. Ceci toujours à condition qu’aucune fracture ne soit visible après réduction et que l’articulation soit centrée.
La situation est particulière en cas de lésion du ligament latéral ulnaire de l’articulation MP du pouce (pouce skieur). En cas d’arrachement distal de la bandelette, l’aponévrose de l’adducteur peut glisser sous celle-ci et la replier en proximal, rendant la guérison impossible de manière conservatrice (lésion de Stener). S’il existe une instabilité cubitale dans l’articulation MP (ouverture à 20° de flexion différentielle ou >35°), cette lésion doit être exclue par échographie/IRM, sinon il y a une indication opératoire. Sinon, la blessure peut être traitée de manière conservatrice avec une courte bande de pouce pendant six semaines.
Les ruptures récentes des ligaments latéraux des articulations MP des doigts longs peuvent être traitées de manière conservatrice. Lors de l’examen clinique, il faut veiller à ce que le test de stabilité soit effectué en flexion (80°). En cas d’instabilité, c’est-à-dire d’augmentation de l’ouverture par rapport au côté opposé, on traite avec une boucle de 8 ou un taping vers le doigt adjacent pendant six semaines. En dehors d’une immobilisation de courte durée liée à la douleur, il est indiqué de bouger immédiatement, sous contrôle ergothérapeutique.
Fractures des doigts
Les fractures de la couronne de l’ongle sont généralement traitées de manière conservatrice avec une attelle de doigt DIP courte, la charge pouvant être augmentée en cas d’insensibilité à la pression. La consolidation radiologique est généralement longue. Les fractures disloquées du membre terminal avec luxation de l’ongle ou hématome sous-unguéal >50% doivent être réduites, le lit de l’ongle doit être suturé et une attelle doit être posée (indication opératoire).
Les fractures intra-articulaires de toutes les articulations des doigts ne sont traitées de manière conservatrice que si elles ne sont pas déplacées. Elles doivent faire l’objet d’un contrôle radiologique rapproché (à cinq et dix jours) et, en cas d’incertitude, d’un examen par scanner en vue d’une éventuelle fracture par impaction.
Les fractures du membre moyen et du membre de base sont souvent instables et nécessitent également un suivi étroit. Un défaut d’alignement dans le plan d’extension/flexion de 10° est autorisé. Les écarts d’axe dans tous les autres plans ne doivent pas être tolérés. Un défaut de rotation ne peut généralement être évalué que cliniquement dans différentes positions de flexion des articulations interphalangiennes (tenir compte du plan des ongles).
Fractures du métacarpien : les fractures diaphysaires du métacarpien IV ou V avec une position de flexion de 20° maximum peuvent être traitées de manière conservatrice. Sur l’index et le majeur, on tolère nettement moins de malposition et on préfère une stabilisation. En cas de fracture sous-capitale du métacarpien en V (fracture du boxer), un défaut d’alignement peut être autorisé jusqu’à 50° en flexion, mais pour les travaux manuels ou pour des raisons esthétiques (formation d’une bosse au-dessus du dos de la main), la limite supérieure doit être fixée à 20-30°. Les fractures de la base du métacarpien I constituent une situation particulière, car elles sont presque toujours instables et se déplacent en raison de la traction musculaire de l’abductor pollicis longus. Les fractures de Bennett (articulaire partielle), de Rolando (articulaire complète à plusieurs fragments) et de Winterstein (extra-articulaire) doivent donc pratiquement toujours être traitées chirurgicalement.
Les fractures carpiennes ne sont souvent pas évaluables sur les radiographies conventionnelles (non visibles, déplacement non évaluable) et doivent être exclues par un scanner ou une IRM en cas de suspicion.
Littérature complémentaire :
- Juon BH, et al : Traitement des blessures ouvertes de la main : le moment de l’opération est-il important ? Une analyse prospective monocentrique. J Plast Surg Hand Surg 2014 ; 48(5) : 330-333.
- Arora R, et al : A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am 2011 ; 93(23) : 2146-2153.
- Malay S, Chung KC : Testing the validity of preventing complex regional pain syndrome with vitamin C after distal radius fracture. J Hand Surg Am 2014 ; 39(11) : 2251-2257.
- Weber P, Segmüller H : Traitement non chirurgical des fractures du doigt en maillet impliquant plus d’un tiers de la surface du joint : 10 cas. Handchir Mikrochir Plast Chir 2008 ; 40(3) : 145-148.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(8) : 10-13
