Troubles gastro-intestinaux pendant la grossesse

Les nausées, reflux et autres troubles gastro-intestinaux fonctionnels sont fréquents pendant la grossesse et peuvent souvent être gérés par une modification de l’alimentation ou du mode de vie. Les mesures médicamenteuses, bien que sûres pour la mère et l’enfant, sont réservées aux symptômes réfractaires. En cas de maladie hépatique associée à la grossesse, une anamnèse et un diagnostic minutieux sont nécessaires. En cas de pré-éclampsie, de syndrome HELLP ou de stéatose hépatique aiguë de la grossesse, l’accouchement est le seul traitement efficace. Les troubles de la vésicule biliaire sont fréquents pendant la grossesse, une cholécystectomie doit être effectuée par voie laparoscopique au cours du deuxième trimestre. En cas de cholédocholithiase, la CPRE est une forme de traitement justifiable.

La majorité des femmes enceintes souffrent de nausées et de vomissements, généralement au cours du premier trimestre. La forme extrême de nausées et de vomissements, l’hyperemesis gravidarum, nécessite un traitement actif afin de garantir la santé de la mère et de l’enfant. En outre, les troubles gastro-intestinaux fonctionnels tels que les brûlures d’estomac, le reflux et la constipation sont très fréquents pendant la grossesse. Les modifications du mode de vie et les changements de régime alimentaire sont souvent efficaces en tant que premières mesures. Si les symptômes persistent, des traitements médicamenteux sont nécessaires pour améliorer la qualité de vie et prévenir les complications. Les maladies du foie associées à la grossesse sont des pathologies complexes et potentiellement très graves. Le spectre s’étend de la colique biliaire et de la cholestase intrahépatique bénigne à la pré-éclampsie potentiellement mortelle et au syndrome HELLP, qui nécessitent un accouchement immédiat. Pendant la grossesse, les patientes et les médecins sont souvent dans l’incertitude quant aux médicaments et aux options thérapeutiques à faible risque. Cette revue présente le spectre des troubles gastro-intestinaux et hépatiques associés à la grossesse ainsi que leur traitement.

Nausées et vomissements

50 à 90% des femmes enceintes souffrent de nausées et de vomissements, principalement au cours du premier trimestre [1–3]. Le jeune âge, l’obésité, la première grossesse et le tabagisme sont reconnus comme des facteurs de risque de nausées et de vomissements pendant la grossesse. Si les symptômes persistent jusqu’au troisième trimestre, il convient de rechercher d’autres causes. Chez certaines femmes, un changement de régime alimentaire (repas plus petits et riches en glucides) ou des remèdes alternatifs comme l’acupuncture ou le gingembre suffisent à gérer les symptômes [4]. Cependant, selon des méta-analyses récentes, l’efficacité des médecines alternatives est discutable [5,6]. Les vomissements doivent être distingués du reflux gastro-œsophagien et des régurgitations au moyen d’une anamnèse détaillée, que les patients appellent souvent “vomissements”. En cas de reflux ou de régurgitations, les antiacides, les alginates, les bloqueurs des récepteurs H2 ou, si nécessaire, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peuvent être efficaces.

La forme extrême de nausées et de vomissements pendant la grossesse est l’hyperemesis gravidarum ; en cas de perte de poids et d’exsiccose, un traitement réhydratant et antiémétique est indiqué. Ainsi, des complications rares et graves telles que l’encéphalopathie de Wernicke peuvent être évitées par une carence en thiamine [7]. En cas de nausées et de vomissements sévères, des antiémétiques dont l’utilisation présente un faible risque pour le fœtus peuvent être envisagés : le métoclopramide (10 mg par voie orale, rectale – bientôt disponible en spray nasal), la prochlorpérazine (5 mg par voie orale), la triméthobenzamine (300 mg par voie orale) et l’ondansétron (4-8 mg par voie sublinguale). Cependant, après l’utilisation continue de métoclopramide, de prochlorpérazine ou de triméthobenzamine pendant la grossesse, des symptômes de sevrage et des effets secondaires extrapyramidaux ont été observés chez les nouveau-nés [3,8]. La doxylamine pyridoxine (10 g) et la vitamine B6 (10 g) sont recommandées par plusieurs lignes directrices comme des traitements de première ligne sûrs et efficaces, et présentent une grande sécurité pour le fœtus [9–11].

Reflux gastro-œsophagien

Les symptômes de reflux pendant la grossesse ne sont pas différents des symptômes du reflux gastro-œsophagien typique. Les brûlures d’estomac, les éructations et les régurgitations se produisent chez 30 à 80% des femmes enceintes. Souvent, les problèmes de reflux préexistants sont aggravés par la grossesse [2,12]. Les manifestations extra-œsophagiennes du reflux sont rares pendant la grossesse [13]. Sur le plan physiopathologique, l’augmentation des taux d’œstrogènes pendant la grossesse entraîne une diminution de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage. A cela s’ajoutent des modifications structurelles au niveau de la jonction gastro-œsophagienne, une augmentation de la pression intra-abdominale et une compression gastrique due à l’hypertrophie de l’utérus.

En raison de la durée relativement courte du reflux pendant la grossesse, les complications graves sont rares. Ainsi, un diagnostic endoscopique n’est nécessaire que dans des cas isolés et uniquement en présence de symptômes d’alarme clairs tels qu’une dysphagie ou des signes d’hémorragie gastro-intestinale [2,14].

Les modifications du mode de vie et les changements alimentaires ont une grande importance thérapeutique dans le cas du reflux gastro-œsophagien pendant la grossesse. La figure 1 résume un algorithme de traitement possible. Si les symptômes sont légers, il suffit souvent de surélever la tête du lit, d’éviter les repas tardifs et de prendre plus souvent de petits repas.

Des mesures médicamenteuses doivent être envisagées en cas de symptômes persistants et graves. Les antiacides peuvent améliorer les symptômes à court terme et n’ont pas d’effets tératogènes. Toutefois, le bicarbonate de sodium (risque d’alcalose métabolique et de surcharge hydrique) et le traitement à long terme par des préparations contenant du magnésium (risque de diminution de la contractilité utérine) doivent être évités [8]. Les préparations à base d’alginate (par exemple ^Gaviscon® 5-10 ml après les repas et avant d’aller au lit) forment une couche visqueuse sur le contenu de l’estomac, réduisant ainsi le reflux acide et non acide pendant deux heures au maximum. Dans les études, ce mécanisme a réduit le nombre d’épisodes de reflux par rapport aux antiacides conventionnels (^Alucol®) [15]. La sécurité et l’efficacité de l’utilisation de ^Gaviscon® pendant la grossesse ont déjà été démontrées dans des études cliniques [16,17]. Le sucralfate n’est pas non plus absorbé et semble être, avec les alginates, une autre option médicamenteuse de première ligne pendant la grossesse, bien qu’il existe peu de données sur son utilisation [18–20].

En cas de non-réponse à ces mesures, des bloqueurs de récepteurs H2 peuvent être utilisés. Une étude a certes fait état d’une augmentation de la prématurité en cas de médication régulière par des bloqueurs H2, mais de grandes méta-analyses ont pu infirmer cette supposition [8,21].

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ne doivent être utilisés qu’en cas de troubles réfractaires, car des études animales ont montré une augmentation de la mortalité embryonnaire à des doses thérapeutiques d’oméprazole. Pour l’ésoméprazole et le lansoprazole, les études animales n’ont pas mis en évidence de toxicité pertinente pour le fœtus. Il n’existe pas d’études prospectives sur l’utilisation chez l’homme [3,22,23], mais selon de grandes études rétrospectives et des méta-analyses, l’utilisation de l’oméprazole, de l’ésoméprazole, du lansoprazole et du pantoprazole chez l’homme pendant la grossesse semble être sans danger, même au premier trimestre [23–29]. Lorsque les IPP sont utilisés pendant la grossesse, ils montrent un bon effet sur les symptômes de reflux chez de nombreuses patientes. Le tableau 1 résume la stratification des risques des différents IPP qui peuvent également être utilisés pendant la grossesse à des doses standard [3].

Flatulences, constipation et autres troubles abdominaux

Les ballonnements et la constipation sont également fréquents pendant la grossesse et se produisent chez 25 à 40% des femmes enceintes. Ces symptômes sont principalement d’origine hormonale (effet ralentissant sur la motilité gastro-intestinale et modification de l’absorption de l’eau). De plus, une diminution de l’activité physique contribue à la constipation [2,30,31]. La constipation pendant la grossesse a rarement une cause sérieuse, mais une anamnèse et un examen clinique minutieux sont néanmoins obligatoires. Un examen endoscopique ne doit être envisagé qu’en cas de symptômes d’alarme.

Dans ce groupe de patients, en cas d’écoulement de sang frais abo, il faut penser en premier lieu aux hémorroïdes. L’anémie est très fréquente au cours de la grossesse et physiologique jusqu’à un taux d’hémoglobine d’environ 105 g/l. Elle est due à un manque d’oxygène dans le sang. Toutefois, un taux d’hémoglobine plus faible doit être examiné. Le plus souvent, elle est causée par une carence en fer avec une ferritine <20 µ/l. Dans ces cas, le fer doit être substitué [32]. En outre, une carence en folates et en vitamine B12 peut se produire. Ces vitamines doivent également être substituées afin d’éviter des complications telles qu’un faible poids de naissance et une naissance prématurée [33].

Il est recommandé aux femmes enceintes de s’hydrater et de faire de l’exercice [34]. Une alimentation riche en fibres est également importante. Les régulateurs de selles riches en fibres sont efficaces chez les femmes enceintes, mais peuvent également augmenter les ballonnements [35,36].

Un traitement médicamenteux n’est indiqué pendant la grossesse qu’en cas de troubles sévères de la constipation. De nombreux médicaments contenant des agents prokinétiques, tels que l’antraquinone et l’huile de ricin, sont contre-indiqués en raison de leurs effets tératogènes ou d’induction du travail. En revanche, les agents gonflants tels que le psyllium (par exemple ^Metamucil®) ou Sterculia (par exemple ^Normacol®), ainsi que les laxatifs osmotiques tels que le polyéthylène glycol (PEG) peuvent être utilisés en toute sécurité pendant la grossesse ; ils semblent être efficaces [37].

Hémorroïdes

Un tiers des femmes enceintes souffrent d’hémorroïdes symptomatiques. Là encore, des mesures de régulation des selles et des thérapies locales devraient être recommandées. Scheriproct® peut être utilisé comme mesure locale après le premier trimestre [38]. En cas de saignement persistant des hémorroïdes internes, la ligature des bandes élastiques, la coagulation infrarouge ou la sclérothérapie sont sûres et efficaces pendant la grossesse [39,40].

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et grossesse

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) comprennent la maladie de Crohn  et la colite ulcéreuse. Avec les options thérapeutiques actuellement disponibles, on peut s’attendre à une bonne évolution de la grossesse et des MICI chez plus de 80% des patientes, en particulier en cas de rémission au moment de la conception [41]. Alors que l’évolution clinique de la maladie de Crohn n’est pas influencée par la grossesse, l’activité de la maladie de la colite ulcéreuse semble légèrement augmentée pendant et immédiatement après la grossesse [41,42]. Les raisons ne sont pas claires, mais pourraient être liées à des effets hormonaux ou à l’arrêt du tabac.

Une activité significative de MICI pendant la grossesse augmente notamment le risque d’accouchement prématuré, de faible poids à la naissance et de pertes de sang génitales [43–46].

En cas d’évaluation et de traitement pendant la grossesse, le risque d’inflammation intestinale sur la grossesse doit être mis en balance avec les risques potentiels des traitements [41]. L’endoscopie est également justifiable pendant la grossesse après une évaluation précise des avantages et des risques, tandis que les techniques d’imagerie devraient se limiter à l’échographie ou à l’IRM. L’acide 5-aminosalicylique est considéré comme un médicament sûr, et l’azathioprine doit également être poursuivie pendant la grossesse. Le méthotrexate est absolument contre-indiqué en raison de son effet hautement tératogène. Pour l’infliximab et l’adalimumab, une interruption du traitement au cours du troisième trimestre doit être envisagée afin de minimiser le transfert à l’enfant à naître via le placenta. L’administration de glucocorticoïdes à court terme est considérée comme acceptable si elle est bien indiquée, au moins après le premier trimestre. En cas de doute ou d’évolution compliquée, il faut toujours consulter un centre [41].

Affection de la vésicule biliaire pendant la grossesse

La grossesse, une maladie de la vésicule biliaire avant le début de la grossesse et l’obésité sont des facteurs de risque pour le développement d’une lithiase biliaire. L’incidence est de 0,3-0,5%, les symptômes de colique biliaire ou de cholécystite sont les mêmes que chez les patientes non enceintes [47–49]. Au cours du premier trimestre, une cholécystolithiase symptomatique doit être traitée de manière conservatrice avec des analgésiques et des antibiotiques. La cholécystectomie laparoscopique, méthode chirurgicale de choix, ne doit être réalisée qu’au deuxième trimestre. Plusieurs études montrent que la poursuite du traitement conservateur jusqu’à l’accouchement augmente le risque de récidive de la colique biliaire avec des complications, y compris la pancréatite [2,50]. En cas de cholédocholithiase, la réalisation d’une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est justifiée, même chez la femme enceinte, à condition de minimiser l’utilisation des radiations ionisantes [50,51].

Maladies hépatiques de la grossesse

Les maladies du foie associées à la grossesse sont décrites dans jusqu’à 3% de toutes les grossesses. Les différentes maladies apparaissent à différents stades de la grossesse, ce qui peut faciliter le diagnostic (tab. 2). Pendant la grossesse, les influences hormonales modifient la fonction et l’irrigation du foie. La gammaglutamyltransférase (GGT)  est abaissée, de même que l’albumine. La phosphatase alcaline (PA) est élevée en raison de la production d’une isoenzyme dans le placenta. En revanche, l’alanine transaminase (ALT) et l’aspartate transaminase (AST) sont dans la norme pendant la grossesse. Toute augmentation des transaminases doit faire l’objet d’une investigation [2,52].

Au cours du premier trimestre, l’hyperemesis gravidarum peut expliquer une augmentation des transaminases. Chez 70% des patientes atteintes de cette pathologie, on observe une augmentation des transaminases, qui disparaît après une réhydratation adéquate. Les facteurs de risque sont une hyperémèse tardive et une cétonurie sévère. La cholestase intrahépatique de grossesse apparaît à partir de la 30e semaine de grossesse et disparaît après l’accouchement [53]. L’étiologie est multifactorielle et comprend des risques génétiques et des modifications du métabolisme de la progestérone. L’augmentation des acides biliaires peut entraîner un prurit et un ictère importants. Les transaminases et les GGT sont souvent normaux. La cholestase gravidique est associée à la prématurité et à une augmentation de la mortalité fœtale [54]. L’acide ursodésoxycholique (UDCA) réduit le prurit et l’ictère, tout comme la cholestyramine. Comme les chélateurs des acides biliaires réduisent l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K), une substitution vitaminique doit être envisagée en cas de traitement par la cholestyramine [55].

Pré-éclampsie et syndrome HELLP

La pré-éclampsie est responsable de plus de la moitié des cas d’élévation des valeurs hépatiques pendant la grossesse et survient dans 2 à 8 % des grossesses, généralement après la 20e semaine de grossesse. L’hypertension, la protéinurie et les œdèmes sont les principaux symptômes. Les primipares, les femmes ayant des grossesses multiples et les patientes souffrant d’hypertension artérielle ou de diabète sucré préexistants sont particulièrement vulnérables [53]. Une augmentation de 1,5 à 5 fois des transaminases ainsi qu’une légère augmentation de l’AP avec une fonction hépatique normale sont observées dans le cadre de la pré-éclampsie. Bien que les femmes enceintes souffrant de pré-éclampsie nécessitent une surveillance étroite et éventuellement un traitement antihypertenseur (sulfates de magnésium), il n’est pas nécessaire de traiter les valeurs hépatiques élevées [54].

Chez 5 à 10 % des patientes, une pré-éclampsie sévère se transforme en syndrome HELLP, caractérisé par une anémie hémolytique, une augmentation des transaminases et une thrombocytopénie. Le syndrome HELLP survient typiquement au cours des deuxième et troisième trimestres. Toutefois, dans le cadre d’une pré-éclampsie préexistante, le syndrome HELLP peut également se manifester au maximum deux jours après l’accouchement. Le syndrome HELLP se présente cliniquement par des nausées, des vomissements, des céphalées et des troubles de la vision. Les troubles de la coagulation et l’insuffisance rénale viennent souvent compliquer la situation [54]. Le seul traitement efficace est l’accouchement. La mortalité maternelle est de 1-3,5%, la mortalité infantile est déterminée par l’âge gestationnel à l’accouchement [56].

Foie gras aigu de grossesse

La stéatose hépatique aiguë gravidique est une maladie grave qui survient au cours du dernier trimestre de la grossesse. Un défaut dans le métabolisme des acides gras à longue chaîne entraîne une accumulation des acides gras d’abord dans le foie de l’enfant à naître, puis dans le foie de la mère, avec des lésions hépatiques consécutives. Nausées, vomissements, hémorragies gastro-intestinales hautes dues à une insuffisance hépatique, encéphalopathie, insuffisance rénale et multi-organique font partie du tableau clinique de la stéatose hépatique aiguë de la grossesse. L’accouchement est également le traitement de choix dans ce cas. Dans les cas les plus graves, une greffe de foie est nécessaire chez la mère. La mortalité des nouveau-nés de mères souffrant de stéatose hépatique aiguë gravidique varie entre 20 et 60% [54].

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PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(2) : 18-23