En cas de maladies somatiques chroniques, par exemple de cancer, ou après une transplantation d’organe, la prévalence des maladies mentales est deux fois plus élevée que dans la population moyenne (jusqu’à 50%). Les troubles mentaux comorbides sont associés à une évolution significativement moins bonne du traitement. Ils devraient donc être diagnostiqués rapidement, de préférence par un service de consultation psychiatrique intégré, et traités en conséquence.
Ces dernières années, les patients souffrant à la fois de maladies physiques et mentales ont fait l’objet d’une attention croissante de la part des chercheurs et des cliniciens. Ces patients ont des exigences particulières en matière de soins médicaux. Dans de nombreuses maladies somatiques chroniques, telles que les cancers, les maladies cardiovasculaires, le diabète sucré, les maladies respiratoires ainsi que chez les patients ayant subi une transplantation d’organe, etc., on a constaté une prévalence deux fois plus élevée de maladies mentales – par rapport à la population moyenne et indépendamment de l’âge et du sexe [1, 2]. Les troubles anxieux (23%), la dépression (21%) et les troubles somatoformes (15%) sont les plus fréquemment rapportés [1]. En outre, plusieurs études ont montré que la présence d’un trouble mental comorbide est associée à une qualité de vie nettement moins bonne, à une moins bonne observance et donc, en fin de compte, à un moins bon déroulement du traitement, à des coûts plus élevés et à une mortalité plus importante [3]. Inversement, il a été démontré que les interventions psychothérapeutiques pouvaient prolonger la durée de survie des patientes atteintes d’un cancer du sein [4].
Les raisons d’une comorbidité accrue avec la dépression et les troubles anxieux chez les personnes souffrant de maladies physiques chroniques sont multiples : les maladies chroniques sont souvent associées à des pertes personnelles et sociales (relations, travail, ressources financières), à une réduction des capacités physiques, à la douleur, aux effets secondaires des médicaments et à d’autres traitements contraignants. L’évolution de la maladie est souvent progressive et imprévisible, et les perspectives d’avenir sont donc limitées. Il en résulte une dépendance vis-à-vis des spécialistes médicaux et, assez souvent, vis-à-vis des proches. Il n’est pas rare que les proches soient également exposés à un stress accru ; il n’est donc pas rare qu’ils présentent également une prévalence élevée de maladies mentales, ce qui est malheureusement souvent négligé [5, 6].
Le lien entre la maladie physique et la maladie mentale comorbide n’est pas toujours très clair. Il existe souvent un lien unidirectionnel, c’est-à-dire que la maladie physique entraîne une maladie mentale. Il existe parfois une relation bidirectionnelle, comme dans le cas des maladies coronariennes, où les maladies mentales, en particulier la dépression, peuvent être un facteur de risque pour l’apparition de maladies coronariennes [7].
Le présent travail explique les liens entre les maladies organiques et psychiques en prenant l’exemple des patients oncologiques et des personnes ayant subi une transplantation d’organe.
Réactions psychologiques chez les patients oncologiques
Le besoin d’un accompagnement psychothérapeutique chez les patients oncologiques est probablement nettement plus important que la proportion de patients qui ont recours à une telle offre. Les médecins traitants primaires manquent parfois de connaissances pour informer sur les offres psycho-oncologiques, ils sont parfois trop peu sensibilisés pour reconnaître et aborder les besoins éventuels.
Au cours de la maladie cancéreuse, les patients et leurs proches doivent faire preuve d’un grand effort d’adaptation à plusieurs reprises. Vous devez faire face à la menace existentielle que représente le diagnostic de cancer, aux symptômes de la maladie ainsi qu’aux effets secondaires du traitement. Dans les phases de rémission, il faut trouver un moyen de gérer le risque de récidive. Des examens de contrôle réguliers rappellent le risque imminent de rechute. Chaque progression de la maladie représente un nouveau fardeau pour les patients et leur entourage [8, 12, 13].
La réaction normale à l’annonce d’un cancer est d’abord un choc. Les patients rapportent des expériences de déréalisation et de dépersonnalisation. “J’ai l’impression d’être à côté de moi”, “Tout me semble étranger” ou “Je me sens comme anesthésié” sont des déclarations fréquentes. Ensuite, il y a typiquement une phase de désespoir, de tristesse et de colère. Les patients ont l’impression d’être arrachés au monde dans lequel ils vivaient auparavant, ils ne voient pas d’issue et manquent de repères. Dans l’étape suivante, les patients commencent à activer des ressources, à utiliser des stratégies qui les ont déjà aidés dans des situations difficiles. Un environnement social porteur est particulièrement utile. En général, les personnes concernées trouvent ainsi en quelques semaines un moyen de faire face à la nouvelle situation. En cas de changement de situation, par exemple en cas de récidive, le processus recommence.
Troubles psychologiques chez les patients atteints de cancer
Environ 50% des patients oncologiques sont affectés par un trouble mental au cours de leur évolution, ce chiffre étant plus élevé chez les patients hospitalisés avec une tumeur avancée et un mauvais pronostic que chez les patients ambulatoires. Une grande partie des diagnostics psychiatriques, environ deux tiers, concernent des troubles de l’adaptation, 15% des patients présentent un état dépressif. Chez les patients hospitalisés, le délire est fréquent au cours de l’évolution, surtout en cas de maladie avancée (par exemple en cas d’atteinte tumorale cérébrale) ou pendant la chimiothérapie [13].
Les troubles de l’adaptation sont souvent rapidement réversibles lorsque les patients ont la possibilité, avec un soutien, d’examiner leurs préoccupations et leurs problèmes sous différents angles et de développer des stratégies de résolution possibles. La plupart du temps, les personnes concernées peuvent rapidement réactiver les ressources qu’elles connaissent. L’implication du réseau social est très utile. Un soutien psychopharmacologique est rarement nécessaire, des antidépresseurs comme la mirtazapine sont parfois utilisés, à faible dose, en off-label, pour aider à l’endormissement ou encore pour leur effet antiémétique et/ou sur l’appétit.
Poser correctement le diagnostic de dépression est un défi pour les patients atteints de cancer. D’une part, il existe un chevauchement des symptômes : L’apathie, la fatigue, le manque d’appétit, le ralentissement psychomoteur ou les troubles de la concentration peuvent être déclenchés par le cancer ou son traitement (chimiothérapie, radiothérapie). D’autre part, il convient de faire la distinction entre une réaction normale de tristesse à une mauvaise nouvelle et une dépression. Les symptômes précurseurs de la dépression sont le désespoir, le manque d’intérêt, l’absence de défoulement émotionnel, le sentiment de culpabilité et les pensées suicidaires. Des symptômes tels que le désespoir, la colère, l’anxiété et les ruminations peuvent constituer une réaction normale et ne sont alors pas une indication pour l’utilisation d’un antidépresseur [9, 12].
Dans le cadre hospitalier ou dans la vie quotidienne du premier praticien, lorsque le temps disponible pour le triage est limité, des outils de diagnostic simples et courts sont utiles comme procédures de dépistage. Le thermomètre de stress, par exemple, est une échelle visuelle analogique allant de 0 à 10 (figure 1). On demande aux patients s’ils ont souffert de stress psychologique au cours de la dernière semaine : 0 signifie pas de stress, 10 correspond subjectivement au stress maximal [10]. Cette procédure permet d’identifier les personnes concernées par une souffrance psychique et de les orienter vers le service spécialisé approprié (service de consultation et de liaison ou service psycho-oncologique spécialisé) par le biais d’un entretien.
En présence d’un trouble dépressif, on utilise surtout des antidépresseurs récents qui ont peu d’effets secondaires et d’interactions. Les produits fréquemment utilisés sont les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) comme l’escitalopram, le citalopram ou la sertraline ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) comme la venlafaxine et la duloxétine [13]. Dans certains cas, il peut être nécessaire de faire appel à des pharmacologues cliniciens.
Une large gamme de méthodes psychothérapeutiques établies est également utilisée. Les sujets abordés sont souvent différents de ceux abordés avec d’autres groupes de patients et varient en fonction de la phase de la maladie. Les thèmes qui reviennent souvent sont liés à la confrontation avec la maladie, à l’acceptation et à l’intégration de la maladie dans la vie. Au fil de l’évolution, il s’agit de retrouver un quotidien, de gérer la peur de la récidive et de la progression, les sentiments d’impuissance et d’impuissance. Selon les cas, la finitude, les adieux et le deuil sont abordés.
Les proches des malades chroniques sont souvent tout aussi, voire plus, affectés psychologiquement que les personnes atteintes en premier lieu [6, 14]. On demande en outre aux proches de porter le système et de soutenir le patient. Il est assez fréquent qu’un service spécifique de conseil et de soutien soit nécessaire pour les proches, parfois même après le décès du patient. Il faut donc leur proposer également un suivi psycho-oncologique.
Maladies mentales chez les patients transplantés
Des études psychosociales montrent que la qualité de vie des patients transplantés peut être considérablement améliorée par une transplantation d’organe [15–19]. Cependant, les évolutions peuvent être très différentes [20]. Si la majorité des patients bénéficient d’une transplantation en termes de qualité de vie, jusqu’à 40% des patients peuvent voir leur état psychologique se dégrader après la transplantation (figure 2).
Il semble que ce ne soit pas nécessairement l’évolution physique après la transplantation qui détermine la qualité de vie, mais plutôt la vulnérabilité psychologique d’une personne [21]. Le fait qu’un nombre considérable de patients transplantés signalent une détérioration de leur qualité de vie et que ce sont principalement des facteurs psychosociaux qui influencent cette détérioration indique l’importance de la prise en charge psychosomatique de ces patients.
Avant la transplantation
Les patients avant une transplantation d’organe ont une prévalence ou une incidence comparativement élevée de troubles mentaux. Lang et al. ont constaté des troubles mentaux chez 32,8% des patients avant une transplantation de poumon, de foie, de cœur ou de rein [22]. Il s’agit de maladies organiques du cerveau, par exemple à la suite d’une encéphalopathie hépatique, de troubles dépressifs et de réactions d’anxiété dans le cadre de troubles d’adaptation et d’addictions antérieures, surtout chez les patients atteints de maladies du foie [23, 24]. Un soutien social limité, la perte d’intégration professionnelle et des problèmes financiers sont des charges psychosociales typiques des patients inscrits sur la liste d’attente pour une transplantation d’organe [25].
Mais surtout, l’incertitude de savoir si et quand un organe approprié sera disponible est un facteur de stress central, en particulier pour les patients pour lesquels aucune procédure de remplacement (dialyse) ou aucun don de leur vivant n’est possible. Si aucun organe approprié n’est trouvé, le processus de mort qui s’engage est souvent influencé jusqu’au bout par l’espoir d’être sauvé par la transplantation. Ce dilemme – la confrontation avec la mort et l’espoir de survie – détermine l’état subjectif des patients, mais aussi la relation thérapeutique [26]. En conséquence, le psychiatre/psychologue traitant peut suivre deux lignes de conduite :
- Une attitude orientée vers l’espoir et l’avenir, pour soutenir activement le patient dans sa lutte pour la survie.
- Ouverture au thème de la mort, qui permet de nommer les angoisses existentielles et d’ouvrir un espace psychique dans lequel tant l’espoir de survie que la confrontation avec la finitude de la vie trouvent leur place.
Bien entendu, des médicaments antidépresseurs et anxiolytiques peuvent apporter un soulagement supplémentaire. Pour les patients sur liste d’attente, il est déjà recommandé de coordonner ces médicaments en fonction du risque d’interaction avec les immunosuppresseurs après la transplantation. Comme pour les patients en psycho-oncologie, certains médicaments à faible effet secondaire se sont établis. En raison de l’élimination hépatique ou rénale souvent limitée, il est souvent indispensable d’utiliser des doses plus faibles, de contrôler régulièrement les taux et de surveiller les paramètres sanguins en étroite collaboration avec les soignants somatiques. Les benzodiazépines sont évitées dans la mesure du possible en raison de leur potentiel de dépendance et de dépression respiratoire. Ainsi, les méthodes non médicamenteuses de réduction de l’anxiété et de la tension ont un rôle important à jouer.
Après la transplantation
Dans la plupart des études, l’état psychologique s’améliore nettement après une transplantation d’organe. L’incidence des troubles mentaux varie cependant d’une étude à l’autre, par exemple les données concernant les troubles anxieux varient de 3 à 33% [24]. Les troubles typiques sont les délires postopératoires, les troubles dépressifs et les troubles anxieux [24, 27]. Le délire est l’une des complications psychiatriques les plus fréquentes dans les jours qui suivent une transplantation d’organe [27]. Il doit être détecté rapidement pour éviter le développement d’une image complète et disparaît généralement après quelques jours de traitement neuroleptique soigneux (par exemple, halopéridol).
Lors du traitement psychopharmacologique des troubles anxieux et de la dépression, il convient de veiller à ce que le profil d’interaction avec les immunosuppresseurs soit le plus faible possible – de préférence en concertation avec les médecins traitants de la transplantation.
Dans les jours ou les semaines qui suivent une transplantation d’organe, une crise psychologique peut également survenir, accompagnée de sentiments d’impuissance et d’abandon [28]. Typiquement, des sentiments d’anxiété de type panique apparaissent. Il s’avère souvent que ces patients ont déjà vécu des expériences de perte traumatisantes dans leur histoire, qui sont réactivées par la perte de l’ancien organe et le manque de familiarité avec l’organe transplanté. Une première mesure thérapeutique consiste à établir un cadre relationnel aussi stable que possible, afin que les patients concernés puissent explorer et tester pas à pas le terrain incertain avec le nouvel organe. Dans ce cadre, les peurs traumatiques peuvent être abordées et, dans certaines circonstances, il est possible d’établir un lien entre les expériences de perte antérieures et la situation actuelle menaçante, et ce dès la crise.
Les tendances autodestructrices des patients constituent peut-être l’un des plus grands défis [29]. Dans chaque centre de transplantation, il est fait état de patients qui frôlent la mort, voire qui décèdent, parce qu’ils ne prennent pas leurs médicaments de manière fiable ou ne les prennent pas du tout à certains moments. Avec Freud, on pourrait parler d’un conflit entre la pulsion de vie et la pulsion de mort d’un patient qui, d’une part, dit oui à la transplantation, mais qui, d’autre part, ne prend pas de manière fiable les médicaments nécessaires [30].
On peut expliquer cette contradiction. Dès sa naissance, chaque individu fait l’expérience de besoins intenses, à savoir être soigné, nourri, perçu et aimé. Si ces besoins ne sont pas satisfaits ou le sont de manière très insuffisante, nous avons recours à une solution radicale pour mettre fin à cet état de frustration : Nous supprimons nos besoins ; il s’agit d’une “désobjectivation” [31, 32]. Dans la pratique clinique quotidienne, on constate que la combinaison d’un échec actuel (par exemple en ce qui concerne les complications, la capacité de travail limitée, etc.) et d’une expérience antérieure de frustration pousse les patients à se retirer et à abandonner tout ou partie de leurs soins personnels. Cette désobjectivation, souvent insidieuse, n’est en fait pas moins risquée qu’un rejet physique.
Le défi pour les médecins et les psychologues est d’intervenir utilement dans ce conflit entre l’affirmation et la négation de la vie et d’inverser le cours des choses le plus tôt possible. Si l’on parvient à (re)créer une véritable relation, il sera alors possible, au fil du temps, de travailler sur les deux frustrations, initiale et actuelle, et de trouver avec les patients un nouvel accès à une attitude d’affirmation de la vie. C’est là l’une des missions essentielles du psychiatre consultant en médecine de transplantation – renforcer la vitalité des patients et leur permettre de faire face avec succès et plus sereinement aux inévitables frustrations sanitaires et psychosociales.
Bibliographie chez l’éditeur
Littérature complémentaire :
- Härter M, et al : Increased 12-Month Prevalence Rates of Mental Disorders in Patients with Chronic Somatic Diseases. Psychother Psychosom 2007 ; 76(6) : 354-360.
- Zwahlen D, et al : Adopting a family approach to theory and practice : measuring distress in cancer patient-partner dyads with the distress thermometer. Psycho-Oncology 2011 ; 20(4) : 394-403.
- Herschbach P, Heußner P (éd.) : Introduction à la pratique du traitement psycho-oncologique. Stuttgart : Klett-Cotta 2008.
- Goetzmann L, et al : Psychosocial profiles after transplantation : a 24-month follow-up in heart, lung, liver, kidney and allogeneic bone-marrow patients. Transplantation 2008 ; 86 : 662-668.
- Goetzmann L, et al : La vulnérabilité psychosociale prédit les résultats après une transplantation d’organe – résultats d’une étude prospective sur des patients atteints de poumons, de foie et de moelle osseuse. J Psychosom Res 2007 ; 62 : 93-100.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2011 ; 9(5-6) : 50-54
